工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本

1、工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本 甲方：社會保險經(jīng)辦機構(gòu) 乙方：醫(yī)療機構(gòu) 為保證參加工傷保險的工傷職工以下稱工傷職工得到及時的醫(yī)療救治和康復(fù)治療，有效利用工傷保險基金，明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，依據(jù)工傷保險條例和關(guān)于強化工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知勞社部發(fā)20077號，甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本協(xié)議。 第一章 總則 第一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)，認(rèn)真落實執(zhí)行省自治區(qū)、直轄市和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關(guān)于工傷保險的各項具體規(guī)定。 第二條 甲乙雙方有權(quán)就工傷保險管理和工傷醫(yī)療事項向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。 第三條 甲方應(yīng)及時

2、向乙方通報工傷保險醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，并在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)媒體公布乙方為工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。 第四條 乙方應(yīng)有一名機構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)工傷保險醫(yī)療服務(wù)工作，并要明確專門機構(gòu)配備專兼職管理人員。乙方應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際制定具體措施，并及時向本構(gòu)人員和工傷職工宣揚工傷保險相關(guān)政策。 第五條 甲方應(yīng)及時向乙方提供參保職工姓名、性別、所在單位等基本狀況，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方支付的醫(yī)療費用。 第六條 乙方應(yīng)利用計算機手段管理，并依據(jù)自己有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務(wù)、工傷舊傷復(fù)發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時向甲方據(jù)實提供工傷職工的就醫(yī)信息。 第二章 就醫(yī)管理 第七條 工傷保險參保職工因事故傷害或職

3、業(yè)病到乙方就醫(yī)，未持工傷證件或尚未進(jìn)行工傷認(rèn)定的，乙方應(yīng)視同工傷職工為其提供及時有效的醫(yī)療服務(wù)，所必需費用原則上向用人單位收取。 第八條 工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，乙方應(yīng)認(rèn)真檢察其工傷證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時應(yīng)拒絕記賬，暫扣有關(guān)證體制改革，并及時通知甲方。 第九條 工傷職工就醫(yī)執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)費用明細(xì)制度，乙方應(yīng)建立工傷職工電子文檔，內(nèi)容包括工傷職工姓名、身份證號碼、單位、傷病情、診療與支出狀況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。 第十條 工傷職工就醫(yī)，乙方應(yīng)按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定管理，并使用甲乙雙方共同認(rèn)定的

4、工傷保險醫(yī)療專用雙聯(lián)處方。門急診處方、住院病歷儲存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定執(zhí)行。 第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時為符合出過條件的工傷職工辦理出院手續(xù)。工傷職工拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬，并及時將有關(guān)狀況通知甲方。 第十二條 乙方限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的工傷職工，必需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機構(gòu)診療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議，并填寫好申請單，聽取用人單位看法，經(jīng)甲方同意后可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。 第十三條 工傷職工認(rèn)為是舊傷復(fù)發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應(yīng)查驗其工傷證件，做出是否工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷，并簽署看法，報甲方審定后，列入工傷保險醫(yī)療服

5、務(wù)管理范圍。 第十四條 工傷職工必需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，由協(xié)議醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)提出建議，填寫工傷職工康復(fù)申請表，經(jīng)甲方核準(zhǔn)后到指定的協(xié)議康復(fù)機構(gòu)或乙方的康復(fù)科室進(jìn)行康復(fù)。 第十五條 工傷職工在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。 第十六條 乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關(guān)狀況進(jìn)行抽檢。 第三章 費用結(jié)算與給付 第十七條 甲乙雙方按照共同商定的方式、標(biāo)準(zhǔn)、范圍、期限和程序等進(jìn)行結(jié)算。 第十八條 乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細(xì)清單。 第十九條 甲方按規(guī)定進(jìn)行審核，將審核結(jié)果通知乙方，并按核定的項目、金額及時支付。 第二十條 工傷職工在乙方診療期

6、間發(fā)生以下狀況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付： 一未通過甲方同意，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費用搶救除外。 二工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用。 三在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。 四不符合物價政策規(guī)定的費用。 五不符合工傷保險相關(guān)法規(guī)、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用。 工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按照基本醫(yī)療保險辦法處理；在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故，按照醫(yī)療事故處理條例執(zhí)行。 第四章 附則 第二十一條 甲方不按規(guī)定及時足額結(jié)算費用的，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議。 第二十二條 乙方不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的，甲方可以解除服務(wù)協(xié)議。 第二十三條 本協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定有調(diào)整的，乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法定代表人等發(fā)生變化的，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議，無法達(dá)成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必需提前0日通知對方。 第二十四條 協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。 第二十五條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補充，效力與本協(xié)議相同。 第二十六條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方