胃癌住院病歷模板

1、；機構代碼：-4 哈 爾 濱 市 第 四 醫(yī) 院住院病歷首頁醫(yī)療付費方式：全自費健康卡號： 第1次住院 病案號：000186809姓名：劉X 性別：男年齡：36歲 .職業(yè)：無業(yè) 民族：漢族 婚姻：離異出生地：哈爾濱市 住址：哈爾濱市XXX114號入院日期：1998-09-16 記錄日期：1998-11-99病史敘述者：患者本人 .可靠程度：可靠主訴 左上腹痛十余天現(xiàn)病史 患者于十余天前無誘因下出現(xiàn)左上腹部陣發(fā)性隱痛并伴有噯氣，于進食后疼痛加劇，按壓后稍有緩解。無惡心、嘔吐。于2009年4月9日入住我院，病程中無發(fā)熱，大便量少，小便正常，肛門排氣次數(shù)頻繁，睡眠可，精神可，食納差，發(fā)病至今體重減輕

2、4斤。既往史 有胃病史，低血壓，否認高血壓、糖尿病史，否認特殊藥物、食物過敏史系統(tǒng)回顧頭頸五官 無視力障礙，耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史呼吸系統(tǒng) 無咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛、盜汗等循環(huán)系統(tǒng) 無心悸、活動后氣促、心前區(qū)痛、下肢水腫、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、血壓增高史消化系統(tǒng) 無噯氣、反酸、吞咽困難、腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿系統(tǒng) 無尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難、血壓升高、顏面水腫史造血系統(tǒng) 無皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結及肝脾腫大、骨骼痛史內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng) 無怕熱、多

3、汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴、多尿、水腫、顯著肥胖或明顯消瘦史。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。肌肉骨骼系統(tǒng) 無疼痛、關節(jié)紅腫、關節(jié)畸形、肢體活動障礙及肌無力、肌肉萎縮神經(jīng)系統(tǒng) 無頭痛、暈厥、記憶力減退、語言障礙、失眠、意識障礙、皮膚感覺異常、癱瘓、抽搐精神狀態(tài) 無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個人史 生于哈爾濱，長于哈爾濱，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無煙酒與特殊嗜好，否認吸毒冶游史，無工業(yè)毒物接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史婚育史 已婚已育，現(xiàn)有1子，家人體健 家族史 家族中無遺傳性疾病及傳染病史 體格檢查體溫 37oC 脈搏 100次/分 呼吸 18次/分 血壓 110/

4、70mmHg一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常，呈急性面容，神志清楚。皮膚粘膜溫度正常，未見黃疸、皮疹或出血點淋巴結 全身淺淋巴結無腫大頭部 頭型正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕，雙頰微紅 眼：眼瞼無水腫，結膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常 耳：無流膿及乳突壓痛，聽力正常 鼻：鼻道通暢，中隔無偏曲，無流涕，上頜竇與額竇無壓痛 口：唇紅，無發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫流膿，扁桃體正常無紅腫，聲音無嘶啞頸部 無抵抗，兩側對稱，無頸靜脈怒張，并可見頸動脈搏動，氣管居中，甲狀腺不再腫大胸部 胸廓對稱，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律

5、正常 肺臟： 視：呼吸運動兩側相等觸：兩側呼吸動度均等，兩側語言震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右側鎖骨中線上第5肋間，肩胛線第9肋間，左側肩胛線第10肋間，雙肺下界移動度約4cm。聽：呼吸音粗糙，無病理性呼吸音。心臟：視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.0cm。搏動范圍直徑約1.5cm觸：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動位置同上叩：心臟相對濁音界如下： 右側（cm） 肋間 左側（cm） 2.5 3 2.5 4 3 7 8.5鎖骨中線與前正中線之間距離為9厘米聽：心率100次/分，心律整齊，無心包摩擦音橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀

6、、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率100次/分。周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音腹部 視：腹對稱，可見胃型，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕。觸：無壓痛、反跳痛，肝、脾和腎未觸及。叩：無移動性濁音，聽：腸鳴音亢進，聞及振水音。肛門與直腸：無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器：陰毛分布不正常，外陰發(fā)育正常骨骼肌肉：脊柱正常，四肢無畸形，無紅腫，關節(jié)活動不受限，肌張力無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺存在，腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（），Oppenheim征（），Kernig征（），Brudzinski征（）。 實驗室及其他檢查血常規(guī)、尿常

7、規(guī)、胸部X片、CT、胃鏡、心電圖 摘要患者于十余天前無誘因下出現(xiàn)左上腹部陣發(fā)性隱痛并伴有噯氣，于進食后疼痛加劇，按壓后稍有緩解。無惡心、嘔吐。于1998年9月16日入住我院，病程中無發(fā)熱，大便量少，小便正常，肛門排氣次數(shù)頻繁，睡眠可，精神可，食納差，發(fā)病至今體重減輕4斤。患者過去有胃病史，平日有低血壓，無血吸蟲病疫水及結核病接觸史。個人史、婚育史、家族史無特殊。 體檢：體溫37oC，脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓 110/70mmHg。神志清楚，呼吸運動正常，顏面口唇無發(fā)紺。胸廓對稱，兩側呼吸運動對稱，心率100次/分，心率整齊，無心包摩擦音。腹部可見胃型，無壓痛、反跳痛，叩診無移動性

8、濁音，肝脾肋下未觸及。實驗室及其他檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X片、CT、胃鏡、心電圖 初步診斷：胃角印戒細胞癌。 醫(yī)師簽名： 哈 爾 濱 市 第 四 醫(yī) 院手 術 記 錄 胃癌姑息切除術，遠端胃部分切除，畢式吻合手術日期：1998-10-25術前診斷：胃角印戒細胞癌。術后診斷： 手術方式：胃癌姑息切除術，胃部分切除，畢式吻合，肝門部淋巴結無水酒精注射麻醉方式：插管全麻術中所見：腹腔內(nèi)未見明顯腹水，胃小灣側胃角處后壁巨大潰瘍性病灶，6*8cm大小，質(zhì)硬，浸出漿肌層，侵犯胰腺，橫結腸系膜，及肝門。胃小彎側，肝門部多枚腫大淋巴結。肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、腹壁及盆腔等未見轉移性結節(jié)。 手術經(jīng)過：1 氣

9、插全麻，常規(guī)導尿，消毒鋪巾。2取上腹部正中由劍突至臍下1cm切口。3.逐層進腹,探查腹腔，見肝、膽、脾、腹壁及盆腔未見明顯轉移。 4在橫結腸上緣剪開胃結腸韌帶，見胃后壁細胞癌廣泛侵犯橫結腸系膜。分離胃后壁與橫結腸系膜后見細胞癌侵犯胰頭部，同時見肝門部多枚腫大淋巴結，難以根治切除，決定行胃癌姑息切除術，遠端胃次全切除，畢式吻合，肝門部淋巴結無水酒精注射。5分離胃后壁與胰腺組織，游離胃網(wǎng)膜右動脈根部，將胃網(wǎng)膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離斷結扎。6游離小網(wǎng)膜，在肝下緣切開小網(wǎng)膜，清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結,離斷胃右動脈。7在幽門右側約4cm處離斷十二指腸。采用2-0Vicycle線全層連續(xù)縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關閉十二指腸殘端。 8切斷胃左動靜脈。于小彎側距細胞癌6cm處，大彎側脾門下方離斷胃，移去標本。10. 胃腸吻合重建通路：距屈氏韌帶25cm處提起