藥理學教學課件：24章利尿藥和脫水藥

1、 第二十四章第二十四章 利尿藥和脫水藥利尿藥和脫水藥 Diuretics and osmotic diuretics本章學習要點：本章學習要點：1.1.了解尿液是如何形成的，尿液的濃縮和稀釋過程。了解尿液是如何形成的，尿液的濃縮和稀釋過程。2.2.常用利尿藥利尿作用部位、機制及不良反應(yīng)。常用利尿藥利尿作用部位、機制及不良反應(yīng)。3.3.臨床治療哪些病癥，應(yīng)用時注意些什么？臨床治療哪些病癥，應(yīng)用時注意些什么？4.4.了解了解脫水藥的作用機制、適應(yīng)癥和應(yīng)用注意。脫水藥的作用機制、適應(yīng)癥和應(yīng)用注意。第一節(jié)第一節(jié) 利尿藥利尿藥( (Diuretics)Diuretics) 第一節(jié)第一節(jié) 利尿藥作用的生理

2、學基礎(chǔ)利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)一、尿液的形成過程：一、尿液的形成過程： * * 腎小球濾過腎小球濾過 * * 腎小管、集合管的再吸收腎小管、集合管的再吸收 * * 腎小管、集合管的分泌腎小管、集合管的分泌低低滲滲高高滲滲NaHCO3、NaCl高滲高滲滲透壓梯度滲透壓梯度Na+K+2Cl-NaCl尿素尿素NaCl(Ald)等滲等滲（一）腎小球的濾過作用（一）腎小球的濾過作用 正常人：原尿量正常人：原尿量 180 L/180 L/日，終尿量日，終尿量1 12 L/2 L/日。日。 原尿量取決于腎血流量及有效濾過壓。原尿量取決于腎血流量及有效濾過壓。（二）近曲小管（二）近曲小管 通過通過 H H+ +

3、-Na-Na+ +交換子和交換子和 NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶再吸收原酶再吸收原尿中尿中 NaNa+ +的的65%65%。 碳酸酐酶抑制藥，使碳酸酐酶抑制藥，使 H H+ + 生成減少，生成減少，H H+ +-Na-Na+ +交交換減少，但利尿作用弱。換減少，但利尿作用弱。（三）髓袢降支細段（三）髓袢降支細段 髓質(zhì)高滲及水通道，只吸收水。髓質(zhì)高滲及水通道，只吸收水。Na+-HCO3-同向轉(zhuǎn)運體同向轉(zhuǎn)運體近近曲曲小小管管的的離離子子轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運運Na+-H+交換子交換子Na+-K+-ATPase （四）（四）髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部1.1.重吸收原尿中重吸收

4、原尿中NaNa+ + 約約35%35%，NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共轉(zhuǎn)運子。共轉(zhuǎn)運子。2.2.此段對水不通透，隨著此段對水不通透，隨著NaClNaCl的重吸收，原尿滲透的重吸收，原尿滲透壓逐漸降低壓逐漸降低稀釋功能。稀釋功能。3.3.轉(zhuǎn)運到髓質(zhì)間液的轉(zhuǎn)運到髓質(zhì)間液的NaClNaCl與尿素共同形成髓質(zhì)高滲與尿素共同形成髓質(zhì)高滲區(qū)。低滲尿流經(jīng)集合管時，在區(qū)。低滲尿流經(jīng)集合管時，在ADHADH調(diào)節(jié)下，大量的調(diào)節(jié)下，大量的水被重吸收水被重吸收濃縮功能。濃縮功能。4.4.細胞內(nèi)的細胞內(nèi)的K K+ +擴散返回管腔，造成管腔內(nèi)正電壓，擴散返回管腔，造成管腔內(nèi)正電壓，驅(qū)動驅(qū)動MgMg2

5、+2+、CaCa2+2+再吸收。再吸收。作用此段的藥物，增加作用此段的藥物，增加NaClNaCl、 K K+ +、 MgMg2+2+、CaCa2+2+排出。排出。Na+K+v髓袢升支粗髓袢升支粗段的離子轉(zhuǎn)段的離子轉(zhuǎn)運與及藥物運與及藥物的作用部位。的作用部位。K+（五）遠曲小管（五）遠曲小管 重吸收原尿重吸收原尿 10% Na10% Na+ + ，通過，通過NaNa+ +-Cl-Cl- -共轉(zhuǎn)運子。共轉(zhuǎn)運子。CaCa2+2+通過通過CaCa2+2+通道和通道和Na-CaNa-Ca交換子被重吸收。交換子被重吸收。（六）（六）集合管集合管 重吸收原尿重吸收原尿5% Na5% Na+ + ，由分離的通

6、道轉(zhuǎn)運，由分離的通道轉(zhuǎn)運NaNa+ +和排出和排出K K+ +醛固酮調(diào)節(jié)。醛固酮調(diào)節(jié)。NaNa+ +重吸收重吸收 K K+ +分泌，產(chǎn)生管腔分泌，產(chǎn)生管腔負電位，驅(qū)動負電位，驅(qū)動ClCl- -吸收吸收v遠曲小管的遠曲小管的離子轉(zhuǎn)運與離子轉(zhuǎn)運與噻嗪類藥物噻嗪類藥物的作用部位。的作用部位。v集合管的離集合管的離子轉(zhuǎn)運與留子轉(zhuǎn)運與留鉀利尿藥的鉀利尿藥的作用部位。作用部位。Cl-(-)電位電位集合管細胞集合管細胞二、利尿藥的分類：二、利尿藥的分類：按作用部位和機制按作用部位和機制碳酸酐酶碳酸酐酶抑制藥抑制藥乙酰唑胺乙酰唑胺 作用于近曲小管作用于近曲小管滲透性利尿藥（脫水藥）滲透性利尿藥（脫水藥）甘露醇

7、甘露醇 作用于作用于髓髓袢等袢等高效高效呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸 作用髓袢升枝粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部作用髓袢升枝粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部噻嗪類利尿藥（中效）噻嗪類利尿藥（中效）氯噻嗪、氫氯噻嗪氯噻嗪、氫氯噻嗪 作用遠曲小管近端作用遠曲小管近端 保鉀利尿藥（低效）保鉀利尿藥（低效）螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶 作用遠曲小管及集合管作用遠曲小管及集合管 第二節(jié)第二節(jié) 常用利尿藥常用利尿藥（一）袢利尿藥（高效能利尿藥）（一）袢利尿藥（高效能利尿藥）呋塞米（呋塞米（furosemide furosemide 呋喃苯胺酸，速尿）呋喃苯胺酸，速尿）依他尼酸（依他尼酸（ethacrynicethacryn

8、ic) )，布美他尼，布美他尼( (bumetanidebumetanide) ) 作用機制作用機制 1.1.與與ClCl- -結(jié)合位點特異結(jié)合，抑制髓袢升枝粗段管結(jié)合位點特異結(jié)合，抑制髓袢升枝粗段管腔膜側(cè)的腔膜側(cè)的NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共轉(zhuǎn)運子，抑制共轉(zhuǎn)運子，抑制NaClNaCl重吸收，重吸收，降低腎臟的稀釋和濃縮功能，排出大量近于等滲降低腎臟的稀釋和濃縮功能，排出大量近于等滲的尿液。的尿液。1 1）尿中）尿中NaNa+ +、K K+ +、ClCl- - 重吸收重吸收 ，稀釋功能，稀釋功能2 2）髓質(zhì)高滲）髓質(zhì)高滲 濃縮功能濃縮功能水吸收水吸收2.K2.K+ +的

9、重吸收的重吸收 K K+ +再循環(huán)再循環(huán)管腔正電位管腔正電位 MgMg2+2+、CaCa2+2+ 再吸收再吸收。3.3.輸送到遠曲小管和集合管的輸送到遠曲小管和集合管的NaNa+ + ，促進，促進K K+ +-Na-Na+ +交換交換 K K+ + 排出排出。4.4.最終排出大量近于等滲的尿液，大量最終排出大量近于等滲的尿液，大量NaNa+ +、K K+ +、ClCl- - 、MgMg2+2+、CaCa2+2+ 隨尿排出。隨尿排出。袢利尿藥作用機制袢利尿藥作用機制 藥理作用藥理作用 1.1. 排鈉利尿：強大迅速排鈉利尿：強大迅速 , ,持續(xù)時間短。持續(xù)時間短。2.2. 降低腎血管阻力，增加腎血

10、流量。降低腎血管阻力，增加腎血流量。( (促進腎臟促進腎臟PGPG合成，降低血管對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性合成，降低血管對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性) )。3.3. 直接擴張血管床影響血流動力學，減輕心衰患直接擴張血管床影響血流動力學，減輕心衰患者肺淤血。者肺淤血。 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 顯效快（呋噻米口服顯效快（呋噻米口服30 min30 min，靜注，靜注5 5 min min ），）， 排泄快，排泄快，t t1/21/2 1h 1h，腎功不全可延長至，腎功不全可延長至1010h h。用途用途1. 心、肝、腎病等各類嚴重水腫，心、肝、腎病等各類嚴重水腫，布美他尼布美他尼呋噻米呋噻米4050倍，替代用于嚴重水

11、腫。倍，替代用于嚴重水腫。 2. 急性肺水腫和腦水腫。急性肺水腫和腦水腫。3. 急慢性腎功能衰竭。急慢性腎功能衰竭。4. 強迫利尿，加快毒物排泄，治療藥物中毒。強迫利尿，加快毒物排泄，治療藥物中毒。5. 高鈣血癥。高鈣血癥。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.1.水電解質(zhì)紊亂（低血容量，低血鉀，低血鈉，水電解質(zhì)紊亂（低血容量，低血鉀，低血鈉，低血鎂，低氯性堿血癥），注意補鉀或合用留低血鎂，低氯性堿血癥），注意補鉀或合用留鉀利尿藥鉀利尿藥2.2.耳毒性（依他尼酸嚴重，布美他尼輕），避免耳毒性（依他尼酸嚴重，布美他尼輕），避免與氨基苷類抗生素合用與氨基苷類抗生素合用3.3.高尿酸血癥高尿酸血癥4.4.其他其他

12、 胃腸道反應(yīng)，白細胞和血小板減少，皮疹。胃腸道反應(yīng)，白細胞和血小板減少，皮疹。 血糖、血脂升高。血糖、血脂升高。（二）噻嗪類及（二）噻嗪類及類噻嗪類類噻嗪類利尿藥（中效利尿藥利尿藥（中效利尿藥) ) 氯噻嗪氯噻嗪chlorothiazidechlorothiazide 氫氯噻嗪氫氯噻嗪hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide 氯噻酮氯噻酮 chlortalidonechlortalidone 吲噠帕胺吲噠帕胺 indapamide indapamide 美托拉宗美托拉宗 metolazonemetolazone 作用機制作用機制 抑制遠曲小管近端抑制遠曲小管

13、近端NaNa+ +-Cl-Cl- -共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子, ,抑制抑制NaClNaCl的重的重吸收；遠曲小管液吸收；遠曲小管液Na+Na+增加，促進增加，促進K+K+Na+Na+交換。尿交換。尿中中 NaNa+ +、ClCl- - K K+ + 的排泄增多。的排泄增多?？纱龠M遠曲小管由可促進遠曲小管由PTHPTH調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)的Ca+Ca+的重吸收。的重吸收。 藥理作用藥理作用 1.1.利尿作用利尿作用 2.2.抗尿崩癥作用抗尿崩癥作用 3.3.降血壓作用降血壓作用 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 口服口服1-2h起效，起效，4-6h達峰值達峰值, 維持維持18h 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1.1.各種原因引起的水腫各種原

14、因引起的水腫 2.2.高血壓高血壓 3.3.尿崩癥尿崩癥4.4.高尿鈣伴腎結(jié)石高尿鈣伴腎結(jié)石 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.1.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 低血鉀，低血鎂，低血鈉，低氯性低血鉀，低血鎂，低血鈉，低氯性堿血癥。堿血癥。 2.2.高尿酸血癥。高尿酸血癥。3.3.血糖高脂升高（抑制胰島素分泌有關(guān)）。血糖高脂升高（抑制胰島素分泌有關(guān)）。4.4.過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 皮疹，偶有血小板減少，溶血性貧血，皮疹，偶有血小板減少，溶血性貧血，壞死性胰腺炎。壞死性胰腺炎。( (三）保鉀利尿藥（低效能利尿藥）三）保鉀利尿藥（低效能利尿藥） 螺內(nèi)酯（螺內(nèi)酯（spironolactonespironolactone, ,

15、安體舒通）安體舒通） 作用機制作用機制 作用于遠曲小管和集合管，與胞漿內(nèi)作用于遠曲小管和集合管，與胞漿內(nèi)的鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，的鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，競爭性拮抗醛固酮，競爭性拮抗醛固酮， 排排NaNa+ +保保K K+ +利尿。利尿。 藥理作用藥理作用 利尿弱慢久，與體內(nèi)醛固酮水平有關(guān)。利尿弱慢久，與體內(nèi)醛固酮水平有關(guān)。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1.1.與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫。與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫。 2.2.充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 輕。高血鉀、性激素樣副作用輕。高血鉀、性激素樣副作用依普利酮：依普利酮：選擇性選擇性醛固酮受體拮抗劑，起效快，療效高，醛固酮受體拮

16、抗劑，起效快，療效高， 副作用少。副作用少。醛固酮的作用醛固酮的作用 氨苯蝶定氨苯蝶定 triamterenetriamterene 阿米洛利阿米洛利 amilorideamiloride 作用及機制作用及機制 作用于遠曲小管末端和集合管，阻滯作用于遠曲小管末端和集合管，阻滯NaNa+ +通道，通道，減少減少NaNa+ +的重吸收及抑制的重吸收及抑制K K+ +的分泌。排的分泌。排Na+Na+保保K+K+利利尿。利尿作用弱。尿。利尿作用弱。 應(yīng)用應(yīng)用 與排鉀利尿藥合用于頑固性水腫。與排鉀利尿藥合用于頑固性水腫。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 久用高血鉀等。久用高血鉀等。 (四）四）碳酸酐酶抑制劑（低效能）

17、碳酸酐酶抑制劑（低效能） 乙酰唑胺（乙酰唑胺（acetazolamide, 醋唑磺胺）醋唑磺胺）1.1.近曲小管處，抑制碳酸酐酶（近曲小管處，抑制碳酸酐酶（CACA），抑制），抑制HCOHCO3 3- - 、NaNa+ +、水的重吸收。但使集合管、水的重吸收。但使集合管 NaNa+ + 重吸收和重吸收和 K K+ +分泌增加，利尿作用分泌增加，利尿作用弱，弱，少用于利尿。少用于利尿。2. 2. 抑制腎以外的抑制腎以外的CACA依賴的依賴的HCOHCO3 3- -的轉(zhuǎn)運，可用于青的轉(zhuǎn)運，可用于青光眼、預(yù)防急性高山病、堿化尿液、糾正代謝性光眼、預(yù)防急性高山病、堿化尿液、糾正代謝性堿中毒。堿中毒。

18、（五）（五）滲透性利尿藥滲透性利尿藥, osmotic diuretics, osmotic diuretics ( (脫水藥脫水藥 dehydrant agentsdehydrant agents） 靜注后，提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用。靜注后，提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用。 特點：特點： 不易從血管透入組織中不易從血管透入組織中 易經(jīng)腎小球濾過易經(jīng)腎小球濾過 不易被腎小管再吸收不易被腎小管再吸收 在體內(nèi)不被代謝在體內(nèi)不被代謝 甘露醇甘露醇 mannitolmannitol 藥理作用藥理作用 脫水作用脫水作用 利尿作用利尿作用 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 腦水腫和青光眼腦水腫和青光眼 預(yù)防急性腎功能衰竭預(yù)防急性腎功能衰竭 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 少，一過性頭痛、眩暈、畏寒。少，一過性頭痛、眩暈、畏寒。 慢性心功能不全、活動性顱內(nèi)出血者禁用慢性心功能不全、活動性顱內(nèi)出血者禁用。山梨醇、山梨醇、50%50%高滲葡萄糖：高滲葡萄糖：作用弱，不持久。作用弱，