隱蔽工程(基礎澆制、拆模)簽證記錄表

1、隱蔽工程（基礎澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱：長治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標段） 隱簽-03致 山西錦通工程項目管理咨詢有限公司現(xiàn)場監(jiān)理部： 本工程 37 號基礎, 基礎圖號(A: 14-S7881S-T0318-07 、B: 14-S7881S-T0318-07、C ：14-S7881S-T0318-07 、D：14-S7881S-T0318-07），降基面( 0 m )，基礎鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設計數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機等工器具均已運到樁位，請檢查。設計變更： 無 項目部專職質(zhì)檢員： 施工隊質(zhì)檢員： 填報日期：（A：2013.10.19 、B：20

2、13.10.19 、C：2013.10.19 、D：2013.10.19 ） 以下內(nèi)容由施工隊質(zhì)檢員填寫,監(jiān)理工程師現(xiàn)場檢查簽證：序號監(jiān)理檢查內(nèi)容標準檢查結(jié)果（mm）允許誤差ABCC1澆制前安全工作票滿足現(xiàn)場施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強度設計配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機拌、機搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設計值1000*10001000*10001000*10001000*1000實測值1002 *10011003 *10031003 *1001

3、1005 *1003地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設計值135135135135實測值132134132135地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm ±2設計值240240240240實測值241240239240砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎扭轉(zhuǎn)10；8101101101101整基基礎中心位移mm順線路：30；245464橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm5243基礎頂面高差5mm131 0基礎跟開、對角線尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%設計值ABBCCDDAACBD84858485848

4、584851199811998高塔±0.6%實測值84968486.58489.5849011999119984防腐處理設計無設計無設計無設計無5回填土是否同意回填土是是是是備注：對于設計無防腐處理要求的塔位，在第4項中填寫“無”。監(jiān)理意見：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱：長治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標段） 隱簽-03致 山西錦通工程項目管理咨詢有限公司現(xiàn)場監(jiān)理部： 本工程 39 號基礎, 基礎圖號(A: 14-S7881S-T0318-07 、B: 14-S7881S-T0318-07、C ：14-S7881S-T0318-07

5、 、D：14-S7881S-T0318-07），降基面( 1.3 m )，基礎鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設計數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機等工器具均已運到樁位，請檢查。設計變更： 無 項目部專職質(zhì)檢員： 施工隊質(zhì)檢員： 填報日期：（A：2013.10.23、B：2013.10.23 、C：2013.10.23 、D：2013.10.23 ） 以下內(nèi)容由施工隊質(zhì)檢員填寫,監(jiān)理工程師現(xiàn)場檢查簽證：序號監(jiān)理檢查內(nèi)容標準檢查結(jié)果（mm）允許誤差ABCC1澆制前安全工作票滿足現(xiàn)場施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場措施已具備已具備已具備已具備

6、2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強度設計配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機拌、機搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設計值1000*10001000*10001000*10001000*1000實測值1002*10031003*10011003*10011004*1003地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設計值135135135135實測值132134132135地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm ±2設計值240240240240實測值241240239240砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎扭轉(zhuǎn)10；8124124124124整基基礎

7、中心位移mm順線路：30；245464橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm4533基礎頂面高差5mm0213020基礎跟開、對角線尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%設計值ABBCCDDAACBD683569856985683598779665高塔±0.6%實測值6838699169876839987996694防腐處理設計無設計無設計無設計無5回填土是否同意回填土是是是是備注：對于設計無防腐處理要求的塔位，在第4項中填寫“無”。監(jiān)理意見：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱：長治仁和-潞安煤

8、基油220kV線路工程（二標段） 隱簽-03致 山西錦通工程項目管理咨詢有限公司現(xiàn)場監(jiān)理部： 本工程 56 號基礎, 基礎圖號(A: 14-S7881S-T0318-07 、B: 14-S7881S-T0318-07、C ：14-S7881S-T0318-07 、D：14-S7881S-T0318-07），降基面( 0 m )，基礎鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設計數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機等工器具均已運到樁位，請檢查。設計變更： 項目部專職質(zhì)檢員： 施工隊質(zhì)檢員： 填報日期：（A：2013.11.19、B：2013.11.19 、C：2013.11.19 、D：2013.11.

9、19 ） 以下內(nèi)容由施工隊質(zhì)檢員填寫,監(jiān)理工程師現(xiàn)場檢查簽證：序號監(jiān)理檢查內(nèi)容標準檢查結(jié)果（mm）允許誤差ABCC1澆制前安全工作票滿足現(xiàn)場施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強度設計配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機拌、機搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設計值1000*10001000*10001000*10001000*1000實測值1002*10071004*10081003*10061005*1001地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設計值1351

10、35135135實測值135134132135地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm ±2設計值240240240240實測值241240239240砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎扭轉(zhuǎn)10；8155155155155整基基礎中心位移mm順線路：30；245464橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm4533基礎頂面高差5mm0220基礎跟開、對角線尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%設計值ABBCCDDAACBD685068506850685085488548高塔±0.6%實測值68586852685

11、36853855085494防腐處理設計無設計無設計無設計無5回填土是否同意回填土是是是是備注：對于設計無防腐處理要求的塔位，在第4項中填寫“無”。監(jiān)理意見：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱：長治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標段） 隱簽-03致 山西錦通工程項目管理咨詢有限公司現(xiàn)場監(jiān)理部： 本工程 38 號基礎, 基礎圖號(A: 14-S7881S-T0318-31 、B: 14-S7881S-T0318-31、C ：14-S7881S-T0318-31 、D：14-S7881S-T0318-31），降基面( 0 m )，基礎鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎

12、、支模各種尺寸均符合設計數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機等工器具均已運到樁位，請檢查。設計變更： 無 項目部專職質(zhì)檢員： 施工隊質(zhì)檢員： 填報日期：（A：2013.11.11、B：2013.11.11 、C：2013.11.11 、D：2013.11.11 ） 以下內(nèi)容由施工隊質(zhì)檢員填寫,監(jiān)理工程師現(xiàn)場檢查簽證：序號監(jiān)理檢查內(nèi)容標準檢查結(jié)果（mm）允許誤差ABCC1澆制前安全工作票滿足現(xiàn)場施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強度設計配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式

13、機拌、機搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設計值1000*10001000*10001000*10001000*1000實測值1002*10051008*10091002*10041004*1006地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設計值160160160160實測值160161161160地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm ±2設計值320320320320實測值322321320322砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎扭轉(zhuǎn)10；8110110110110整基基礎中心位移mm順線路：30；245434橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移1

14、0mm； 8mm3413基礎頂面高差5mm1251基礎跟開、對角線尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%設計值ABBCCDDAACBD72307230723072301022410224高塔±0.6%實測值723172307229723010225102234防腐處理設計無設計無設計無設計無5回填土是否同意回填土是是是是備注：對于設計無防腐處理要求的塔位，在第4項中填寫“無”。監(jiān)理意見：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱：長治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標段） 隱簽-03致 山西錦通工程項目管理咨詢有限公司現(xiàn)場監(jiān)理部： 本

15、工程 40 號基礎, 基礎圖號(A: 14-S7881S-T0318-25 、B: 14-S7881S-T0318-25、C ：14-S7881S-T0318-25 、D：14-S7881S-T0318-25），降基面( 0 m )，基礎鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設計數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機等工器具均已運到樁位，請檢查。設計變更： 無 項目部專職質(zhì)檢員： 施工隊質(zhì)檢員： 填報日期：（A：2013.11.7、B：2013.11.7 、C：2013.11.7 、D：2013.11.7 ） 以下內(nèi)容由施工隊質(zhì)檢員填寫,監(jiān)理工程師現(xiàn)場檢查簽證：序號監(jiān)理檢查內(nèi)容標準檢查結(jié)果（mm）允

16、許誤差ABCC1澆制前安全工作票滿足現(xiàn)場施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強度設計配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機拌、機搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設計值1000*10001000*10001000*10001000*1000實測值1002*10071007*10091006*10031001*1003地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設計值140140140140實測值142140141142地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm ±2設計值28

17、0280280280實測值282281280282砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎扭轉(zhuǎn)10；8120120120120整基基礎中心位移mm順線路：30；245434橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm4243基礎頂面高差5mm1012基礎跟開、對角線尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%設計值ABBCCDDAACBD93209320932093201317813178高塔±0.6%實測值932193207229932013179131804防腐處理設計無設計無設計無設計無5回填土是否同意回填土是是是是備

18、注：對于設計無防腐處理要求的塔位，在第4項中填寫“無”。監(jiān)理意見：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱：長治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標段） 隱簽-03致 山西錦通工程項目管理咨詢有限公司現(xiàn)場監(jiān)理部： 本工程 41 號基礎, 基礎圖號(A: 14-S7881S-T0318-10 、B: 14-S7881S-T0318-10、C ：14-S7881S-T0318-10 、D：14-S7881S-T0318-10），降基面( 0 m )，基礎鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設計數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機等工器具均已運到樁位，請檢查。設計變更

19、： 項目部專職質(zhì)檢員： 施工隊質(zhì)檢員： 填報日期：（A：2013.10.23、B：2013.10.23 、C：2013.10.23 、D：2013.10.23 ） 以下內(nèi)容由施工隊質(zhì)檢員填寫,監(jiān)理工程師現(xiàn)場檢查簽證：序號監(jiān)理檢查內(nèi)容標準檢查結(jié)果（mm）允許誤差ABCC1澆制前安全工作票滿足現(xiàn)場施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強度設計配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機拌、機搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設計值1000*10001000*10001000*100

20、01000*1000實測值1002*10081004*10031001*10011001*1002地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設計值135135135135實測值135134132135地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm ±2設計值240240240240實測值241240239240砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎扭轉(zhuǎn)10；8145145145145整基基礎中心位移mm順線路：30；245434橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm1123基礎頂面高差5mm1202基礎跟開、對角線尺寸螺栓式 ±1.6

21、% ±1.3%設計值ABBCCDDAACBD95589558955895581351513515高塔±0.6%實測值955995629560956213518135164防腐處理設計無設計無設計無設計無5回填土是否同意回填土是是是是備注：對于設計無防腐處理要求的塔位，在第4項中填寫“無”。監(jiān)理意見：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱：長治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標段） 隱簽-03致 山西錦通工程項目管理咨詢有限公司現(xiàn)場監(jiān)理部： 本工程 42 號基礎, 基礎圖號(A: 14-S7881S-T0318-10 、B: 14-S78

22、81S-T0318-10、C ：14-S7881S-T0318-10 、D：14-S7881S-T0318-10），降基面( 0 m )，基礎鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設計數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機等工器具均已運到樁位，請檢查。設計變更： 項目部專職質(zhì)檢員： 施工隊質(zhì)檢員： 填報日期：（A：2013.10.25、B：2013.10.25 、C：2013.10.25 、D：2013.10.25 ） 以下內(nèi)容由施工隊質(zhì)檢員填寫,監(jiān)理工程師現(xiàn)場檢查簽證：序號監(jiān)理檢查內(nèi)容標準檢查結(jié)果（mm）允許誤差ABCC1澆制前安全工作票滿足現(xiàn)場施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備

23、齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強度設計配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機拌、機搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設計值1000*10001000*10001000*10001000*1000實測值1003*10041004*10021002*10031004*1002地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設計值135135135135實測值135134132135地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm ±2設計值240240240240實測值241240239240砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整

24、表面平整整基基礎扭轉(zhuǎn)10；8130130130130整基基礎中心位移mm順線路：30；245434橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm3255基礎頂面高差5mm5303基礎跟開、對角線尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%設計值ABBCCDDAACBD987810038987897181396813968高塔±0.6%實測值9881100429882972313971139754防腐處理設計無設計無設計無設計無5回填土是否同意回填土是是是是備注：對于設計無防腐處理要求的塔位，在第4項中填寫“無”。監(jiān)理意見：監(jiān)理工程師： 年 月

25、日 隱蔽工程（基礎澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱：長治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標段） 隱簽-03致 山西錦通工程項目管理咨詢有限公司現(xiàn)場監(jiān)理部： 本工程 44 號基礎, 基礎圖號(A: 14-S7881S-T0318-34 、B: 14-S7881S-T0318-34、C ：14-S7881S-T0318-35 、D：14-S7881S-T0318-34），降基面( 0 m )，基礎鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設計數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機等工器具均已運到樁位，請檢查。設計變更： 項目部專職質(zhì)檢員： 施工隊質(zhì)檢員： 填報日期：（A：2013.11.13、B：201

26、3.11.13 、C：2013.11.13 、D：2013.11.13 ） 以下內(nèi)容由施工隊質(zhì)檢員填寫,監(jiān)理工程師現(xiàn)場檢查簽證：序號監(jiān)理檢查內(nèi)容標準檢查結(jié)果（mm）允許誤差ABCC1澆制前安全工作票滿足現(xiàn)場施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強度設計配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機拌、機搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設計值1000*10001000*10001000*10001000*1000實測值1004*10021005*10021002*10061001

27、*1005地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設計值130130130130實測值131132134132地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm ±2設計值280280280280實測值280280280280砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎扭轉(zhuǎn)10；8130130130130整基基礎中心位移mm順線路：30；245434橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm1123基礎頂面高差5mm1202基礎跟開、對角線尺寸螺栓式 ±1.6% ±1.3%設計值ABBCCDDAACBD107601076010760107601321413214高塔±0.6%實測值1076110760107611076013215132164防腐處理設計無設計無設計無設計無5回填土是否同意回填土是是是是備注：對于設計無防腐處理要求的塔位，在第4項中填寫“無”。監(jiān)理意見：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱：長治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標段） 隱簽-03致 山西錦通工程項目管理咨詢有限公司現(xiàn)場監(jiān)理部： 本工程