創(chuàng)傷性肱骨近端骨折患者行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)18例護(hù)理體會(huì)

1、創(chuàng)傷性肱骨近端骨折患者行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)18例護(hù)理體會(huì)【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折;人工肩關(guān)節(jié)置換;護(hù)理關(guān)節(jié)置換術(shù)包括置換受損的關(guān)節(jié)骨端，促進(jìn)新的關(guān)節(jié)表面再生。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)通常是用塑料或金屬關(guān)節(jié)來(lái)置換受損的上臂(肱骨)。人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要目的是：清除病灶，解除疼痛，矯正畸形和改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)1。 對(duì)于粉碎性肱骨近端骨折患者，尤其是合并骨質(zhì)疏松的高齡患者，術(shù)后骨折不愈合、延遲愈合甚至骨壞死的發(fā)生率較高2， 人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效治療方法。 我科自2007年6月2009年8月期間對(duì)18例因創(chuàng)傷引起的肱骨近端骨折病人實(shí)施人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，臨床效果良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1

2、 臨床資料本組病例18例,均為女性，年齡6383歲，為外傷性粉粹性肱骨近端骨折，左肩15例，右肩3例，均為單側(cè)，均在全麻下行“人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)”。術(shù)后18例功能恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥, 隨訪1024個(gè)月，均基本達(dá)到生活自理。2 手術(shù)方法在全身麻醉下，患者取半坐臥位，將患肩盡量游離于手術(shù)床外。術(shù)前標(biāo)記鎖骨遠(yuǎn)端、喙突和肱骨的位置。手術(shù)切口從喙突外側(cè)緣向三角肌在肱骨止點(diǎn)方向切開(kāi)約10cm。從三角肌、胸大肌間隙游離至骨面。以下手術(shù)分成三個(gè)步驟：第一步：顯露骨折斷端，術(shù)者觸及骨斷端后，分離肱骨近端骨折線，縱向切開(kāi)肩袖，注意保護(hù)大、小結(jié)節(jié)，如大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)與肱骨頭尚有連接者，在充分顯露肌肉止點(diǎn)前提下用骨鑿

3、將其切下，將大、小結(jié)節(jié)及其所附肌腱加以保護(hù)，取出殘留的肱骨頭并進(jìn)行測(cè)量。第二步：置入假體，盡量保留肱骨近端長(zhǎng)度，擴(kuò)髓后選擇假體試模，確定旋后角及假體高度，預(yù)留假體柄部的Cable或Cable.needle后，髓腔內(nèi)注入骨水泥，按預(yù)先標(biāo)記的旋轉(zhuǎn)角和高度置入假體。第三步：重建肩袖，將預(yù)留好的大、小結(jié)節(jié)試復(fù)位，將Cable.needle分別從大、小結(jié)節(jié)穿過(guò)，再用68根Ethicon 2#粗尼龍線穿過(guò)預(yù)留的大、小結(jié)節(jié)。先扣緊Cable.needle，然后對(duì)預(yù)留的縫線進(jìn)行反復(fù)結(jié)扎，使大、小結(jié)節(jié)復(fù)位，肩袖結(jié)構(gòu)得以重建。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中徹底止血，必要時(shí)采取脈沖沖洗3。3 術(shù)前護(hù)理3.1 心理護(hù)理

4、意外創(chuàng)傷使患者承受著精神和肉體上的痛苦，多數(shù)患者都愿意盡快手術(shù)。但由于該手術(shù)費(fèi)用較高，術(shù)后可能發(fā)生一些并發(fā)癥，患者存在著顧慮和恐懼的心理。護(hù)士應(yīng)該以信任和尊重的方式與患者及家屬進(jìn)行交談，說(shuō)明手術(shù)的方法、目的和術(shù)后效果，消除患者的心理負(fù)擔(dān)，積極配合手術(shù)。本組病例為老年病人，創(chuàng)傷可能引起老年病人常情緒低落、好發(fā)脾氣，對(duì)此，護(hù)士應(yīng)該做好充分的心理護(hù)理，態(tài)度誠(chéng)懇、親切體貼，充分理解老年病人的不良情緒，通過(guò)心理護(hù)理增加其安全感，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 包括各項(xiàng)術(shù)前評(píng)估，評(píng)估患者的全身情況對(duì)手術(shù)的耐受情況，配合醫(yī)生做好病人術(shù)前常規(guī)檢查，包括心肺肝腎重要臟器的檢查、X線片檢查、交叉配血、心

5、電圖檢查、皮膚試驗(yàn)等，向病人和家屬做好術(shù)前禁食禁水時(shí)間及目的等各項(xiàng)宣教工作。做好患者的生活護(hù)理，指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，教會(huì)有效咳嗽排痰，做好老年患者的皮膚護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡。4 術(shù)后護(hù)理4.1 病情觀察與護(hù)理 患者回病房給予平臥位，觀察監(jiān)測(cè)血壓2448 h，根據(jù)病情每2 h觀察記錄血壓、脈搏、呼吸的變化。有引流管的患者固定好傷口引流管，保持引流管的通暢，觀察引流性質(zhì)和量并記錄。聽(tīng)取患者疼痛主訴，必要時(shí)合理給予止痛劑;應(yīng)用PCA患者，護(hù)士教會(huì)家屬PCA使用方法。4.2 觀察肢端血液循環(huán)情況 術(shù)后密切注意觀察患肢手指血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況、皮膚色澤、溫度、有無(wú)肢體麻木、感覺(jué)減退、活動(dòng)障礙等，如有異

6、常及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后要觀察腫脹情況，如出現(xiàn)，注意是否因繃帶包扎過(guò)緊引起，翻身應(yīng)避免壓迫患肢;可遵醫(yī)囑應(yīng)用靜脈脫水劑和口服消腫藥物。本組患者術(shù)后患肢血運(yùn)好，未出現(xiàn)肢體麻木等不良反應(yīng)，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷。4.3 體位護(hù)理 術(shù)后即給予平臥位，肩部抬高，術(shù)后去枕平臥6 h后頭部加枕頭，以防止人工假體脫位。假體松動(dòng)是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是翻修的主要原因4。 半坐位時(shí)患者可用專用頸腕吊帶置肘關(guān)節(jié)屈曲90°的功能位懸吊于胸前。禁止患者術(shù)側(cè)大范圍活動(dòng)，如用患側(cè)前臂將自己從床上或椅子上撐起等，防止假體松動(dòng)。4.4 預(yù)防感染 觀察傷口敷料包扎及滲血情況，保持敷料干燥、清潔，如有滲出及時(shí)更換;應(yīng)用

7、抗生素并觀察用藥反應(yīng);保持床單位清潔;監(jiān)測(cè)體溫變化，如出現(xiàn)體溫升高.患肢疼痛消失后又出現(xiàn)更為嚴(yán)重的、持續(xù)性的疼痛，則考慮有感染的可能。本組病例未發(fā)生傷口感染。5 功能鍛煉功能鍛煉是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，必須持之以恒，循序漸進(jìn)地進(jìn)行，保證肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉無(wú)萎縮.才能有效地包繞在假體周圍，使假體不易發(fā)生松動(dòng)和脫位。人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)鍛煉至少需要1年。向患者說(shuō)明功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，指導(dǎo)督促患者鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。5.1 第一階段：術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后1周 術(shù)后第1天，患側(cè)手指各關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、握拳運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第3天，疼痛減輕即開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)，作手腕、肘關(guān)節(jié)伸屈。臥床擺位要求于臂

8、略高過(guò)于胸壁水平，避免過(guò)多外旋及內(nèi)旋。患者該時(shí)期避免在無(wú)輔具的前提下處于直立位。側(cè)臥位下患側(cè)肩關(guān)節(jié)正中位被動(dòng)前屈，不超過(guò)90°后伸不超過(guò)軀干，活動(dòng)過(guò)程中禁止肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。患側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，手抓軟性球。5.2 第二階段：術(shù)后12周 術(shù)后57天開(kāi)始進(jìn)行仰臥位外旋和上舉運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第714天增加懸擺練習(xí)，指導(dǎo)患者彎腰患臂下垂，手持木棍，在地面上進(jìn)行內(nèi)旋或外旋畫圈，并逐漸增大圈的半徑。建議患者直立位仍間斷使用支持輔具?；技鐐?cè)躺下及直立位下進(jìn)行主動(dòng)一被動(dòng)肩關(guān)節(jié)正中位前屈活動(dòng)，不超過(guò)120°活動(dòng)過(guò)程中減少過(guò)度肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。繼續(xù)鐘擺樣活動(dòng)?；贾溆嚓P(guān)節(jié)、頸肩部肌群進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。5.3

9、 第三階段：術(shù)后中后期 術(shù)后第3周，術(shù)肢作主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。在進(jìn)行功能鍛煉期間，利用理療消除疲勞、緩解疼痛、促進(jìn)愈合。開(kāi)始增加等長(zhǎng)功能鍛煉。屈肘90°，用健側(cè)手、墻壁等作為阻力，然后等長(zhǎng)收縮內(nèi)外旋肌群。術(shù)后第6周，三角肌和肩袖的創(chuàng)傷基本愈合，開(kāi)始逐漸做三角肌和岡下肌的主動(dòng)練習(xí)以上鍛煉方式，每天重復(fù)5次，每次5min5。 術(shù)后13個(gè)月，患肩各個(gè)活動(dòng)方向自我牽拉,可進(jìn)行日常生活活動(dòng)，持續(xù)單擺運(yùn)動(dòng)，患肢加強(qiáng)肌力訓(xùn)練。術(shù)后612個(gè)月，可進(jìn)行肩帶肌群的穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)，如部分承重的俯臥撐、推墻活動(dòng)，進(jìn)行肩順時(shí)針、逆時(shí)針畫圈活動(dòng)等頸肩部肌群主動(dòng)活動(dòng)及大量日常功能活動(dòng)。6 小結(jié)人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后的

10、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)都非常重要。對(duì)本組患者從術(shù)后24h開(kāi)始患肢肌肉力量的訓(xùn)練開(kāi)始，隨著骨折及肩袖組織的愈合，逐漸增加肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肩帶肌肉主動(dòng)收縮及抗阻肌力訓(xùn)練到出院至出院后的跟蹤隨訪并不斷指導(dǎo)功能鍛煉，無(wú)一例導(dǎo)致人工假體松動(dòng)、假體周圍骨折的現(xiàn)象。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后肩部肌肉力量的恢復(fù)是一個(gè)相當(dāng)漫長(zhǎng)的過(guò)程，肌力訓(xùn)練是康復(fù)治療過(guò)程中必須予以重視的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。通過(guò)全面精心的護(hù)理，避免了患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高了肩關(guān)節(jié)骨折的護(hù)理質(zhì)量，有利于患者的康復(fù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).北京：科學(xué)出版社，1999，436-462.2 Taller S，Krivohlavek M,Lukas R ,et al.Hemiarthroplasty for magment of Proximal humeral fractures.Acta Chir Orthop Traum Cech,2007,74:262-267.3 Frankle MA,Ondrovic LE,Markee BA,et al.Stability of tuberoreattachment in