吻合隱神經(jīng)及大隱靜脈的隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣7例治療體會(huì)

1、吻合隱神經(jīng)及大隱靜脈的隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣7例治療體會(huì)【關(guān)鍵詞】 神經(jīng) 【摘要】 目的 探討吻合隱神經(jīng)及大隱靜脈的隱神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣的治療效果。 方法 應(yīng)用吻合隱神經(jīng)及大隱靜脈的隱神經(jīng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損7例。 結(jié)果 1例延期愈合，余6例皮瓣均一期成活，皮瓣無明顯腫脹，毛細(xì)血管反應(yīng)迅速。術(shù)后隨訪630個(gè)月，皮瓣外形美觀，質(zhì)地柔軟，感覺存在，兩點(diǎn)辨別覺在3555mm之間。 結(jié)論 吻合隱神經(jīng)及大隱靜脈的隱神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損，皮瓣外觀、質(zhì)地及感覺較滿意，改善了以往筋膜蒂皮瓣術(shù)后萎縮硬化及感覺差的缺點(diǎn)。 關(guān)鍵詞 隱神經(jīng)皮瓣 隱

2、神經(jīng) 大隱靜脈 顯微外科手術(shù) 隨著皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣逐漸被廣大醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)識(shí)，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用到臨床。我們?cè)缙陂_展的幾例隱神經(jīng)筋膜蒂皮瓣雖然也取得了成功，但是如果皮瓣較大或其他原因引起的皮瓣靜脈回流障礙時(shí)，處理起來就較麻煩，且皮瓣遠(yuǎn)期效果亦不滿意，如皮瓣萎縮、硬化、無感覺或感覺恢復(fù)慢、差，皮瓣不耐磨、不耐凍。在此基礎(chǔ)上我們吸取教訓(xùn)，改變手術(shù)方法，自2002年3月2003年1月應(yīng)用隱神經(jīng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損7例，術(shù)中均吻合隱神經(jīng)及大隱靜脈，取得較好治療效果。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組共7例，男5例，女2例，年齡1453歲，平均30.8歲。修復(fù)部位:足跟3例，

3、足背4例;致傷原因:7例患者均由外傷引起，急診手術(shù)3例，余4例為手術(shù)后皮膚軟組織壞死致肌腱骨骼外露;皮瓣最大面積:16.5cm×7.5cm，最小7cm×4.5cm。術(shù)中大隱靜脈與小隱靜脈或足部淺靜脈相吻合，隱神經(jīng)與腓淺神經(jīng)或腓腸神經(jīng)相吻合。1.2 手術(shù)方法 受區(qū)創(chuàng)面先清創(chuàng)干凈，再行皮瓣軸線設(shè)計(jì)，沿大隱靜脈走行線（脛骨內(nèi)髁中點(diǎn)至內(nèi)踝內(nèi)前方），逆行旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于內(nèi)踝尖上方47cm，切取時(shí)皮瓣最上端則不宜超過小腿中上1/3。皮瓣切取時(shí)，根據(jù)創(chuàng)面大小及創(chuàng)面近端皮下淺靜脈及皮神經(jīng)的位置設(shè)計(jì)皮瓣大小及所需隱神經(jīng)和大隱靜脈的長度。先于皮瓣遠(yuǎn)端皮下找到大隱靜脈及其伴行的隱神經(jīng)，靜脈切斷，斷端

4、結(jié)扎，隱神經(jīng)利刀切斷（注意防止形成神經(jīng)纖維瘤）。皮瓣蒂寬度以3.54cm為宜。切取皮瓣時(shí)應(yīng)在深筋膜下（據(jù)筆者觀察在肌膜下切取皮瓣血運(yùn)會(huì)更好），將皮瓣下組織與深筋膜及肌膜間斷縫合幾針，切取時(shí)注意不要鉗夾和牽扯皮蒂，以保證皮瓣血運(yùn)。由遠(yuǎn)端向皮瓣蒂部切取至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置，然后從蒂部至創(chuàng)面根據(jù)傷情選擇明道或暗道將皮瓣轉(zhuǎn)至創(chuàng)面受區(qū)。顯微鏡下先吻合大隱靜脈與小隱靜脈或足背淺靜脈（根據(jù)靜脈直徑情況，選擇不同的吻合方法），再吻合隱神經(jīng)與足背腓淺神經(jīng)或腓腸神經(jīng)。 2 結(jié)果 7例患者中，除1例最大皮瓣遠(yuǎn)端1/8處皮緣壞死并局部張力性水皰形成，經(jīng)換藥處理創(chuàng)面延期愈合，余6例皮瓣均一期愈合。所有患者均得到隨訪，時(shí)間630

5、個(gè)月。術(shù)后皮瓣外觀飽滿，質(zhì)地柔軟，感覺存在。術(shù)后時(shí)間越長皮瓣感覺恢復(fù)就越好，同時(shí)與皮瓣大小亦有一定關(guān)系，皮瓣愈小感覺恢復(fù)就越快。 3 討論 3.1 皮瓣血運(yùn)基礎(chǔ)及成活的因素 自1994年侯春林 1 提出鏈?zhǔn)窖┙钅てぐ甑母拍詈?，隨著國內(nèi)外醫(yī)學(xué)學(xué)者的不斷探討與研究，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣逐漸被我們認(rèn)識(shí)并且應(yīng)用到臨床。Taylor在1976年就對(duì)神經(jīng)的營養(yǎng)血管系統(tǒng)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)每一條皮神經(jīng)均由營養(yǎng)動(dòng)靜脈系統(tǒng)與其伴行 2 。故依據(jù)此理論依據(jù)，隱神經(jīng)亦屬于知名神經(jīng)，其周圍亦必有營養(yǎng)血管伴行，該血管多能與其周圍皮膚及皮下組織內(nèi)的動(dòng)靜脈構(gòu)成一鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)（與神經(jīng)方向一致），其相互交錯(cuò)構(gòu)成微血管網(wǎng)，其間即為鏈

6、式血供并營養(yǎng)神經(jīng)。該鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)兩端分別是依靠脛后動(dòng)脈最低處即內(nèi)踝上皮支與膝降動(dòng)脈的皮穿支相互吻合構(gòu)成。皮瓣成活的長度是由其內(nèi)部的血供特點(diǎn)所決定，并不受嚴(yán)格的數(shù)字長寬比例限制。蒂部的寬度只要能將明顯的鏈?zhǔn)娇v向血管叢部分包含在內(nèi)即可，一般34cm寬為佳 1 ，故切取皮瓣時(shí)務(wù)必遵循這一理論要點(diǎn)。 3.2 手術(shù)中注意問題 根據(jù)創(chuàng)面及傷情，決定明道或暗道轉(zhuǎn)移皮瓣。根據(jù)術(shù)者發(fā)現(xiàn)，明道較暗道皮瓣血運(yùn)較好。因?yàn)樽呙鞯罆r(shí)可以將皮下組織盡可能各向兩邊分離約34cm，皮下徹底止血，且必要時(shí)可在筋膜蒂上帶皮橋以減輕蒂部壓力;若走暗道則需用大止血鉗皮下充分游離，使通道寬度不小于5cm，皮瓣旋轉(zhuǎn)145°180&#

7、176;后修復(fù)創(chuàng)面。供區(qū)直接縫合或游離皮片植皮打包加壓包扎。術(shù)中吻合血管神經(jīng)要絕對(duì)保證吻合質(zhì)量。 3.3 吻合隱神經(jīng)及大隱靜脈的意義 隱神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣其血供基礎(chǔ)是隱神經(jīng)營養(yǎng)血管及靜脈營養(yǎng)血管。皮瓣切取后，其內(nèi)就包含了大隱靜脈主干。該靜脈干引流了大量肢體遠(yuǎn)端的靜脈血，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了皮瓣自身的靜脈血，不僅不能幫助皮瓣的靜脈回流，反而將肢體的靜脈血導(dǎo)入皮瓣內(nèi)，加重了靜脈血由淺入深的回流負(fù)荷，即營養(yǎng)血管網(wǎng)的靜脈回流負(fù)荷大為增加，是皮瓣部分或全部壞死的主要原因 3，4 。大隱靜脈與皮下淺靜脈吻合后，皮瓣的靜脈血流方向接近正常，基本上能順利回流，因而皮瓣的血液循環(huán)良好，無明顯水腫、紫紺及起水皰現(xiàn)象。隱神經(jīng)與近段皮下神經(jīng)（足背為腓淺神經(jīng)，跟后為腓腸神經(jīng)）吻合后，加快了皮瓣內(nèi)感覺神經(jīng)的恢復(fù)，較未行神經(jīng)吻合相比，皮膚的感覺恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，且術(shù)后皮瓣萎縮輕、耐磨、耐凍。 參考文獻(xiàn) 1 侯春林，張世民.筋膜皮瓣與筋膜組織瓣.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000，232-235. 2 羅錦輝，羅力生，陳林，等.小腿及足踝部軟組織缺損的顯微外科治療.中華顯微外科雜志，1996，19:113. 3 柳昊，葉噔宇，魏立紳，等