外科學6 營養(yǎng)平衡病人理

1、主講人：楊小莉主講人：楊小莉第一節(jié)概述第一節(jié)概述【危重癥病人體內(nèi)營養(yǎng)代謝改變】【危重癥病人體內(nèi)營養(yǎng)代謝改變】1 1、碳水化合物代謝、碳水化合物代謝2 2、脂肪代謝、脂肪代謝3 3、蛋白質(zhì)代謝、蛋白質(zhì)代謝4 4、維生素和微量元素代謝、維生素和微量元素代謝 患者維生素患者維生素a a 、維生素維生素c c丟失增加，維生素丟失增加，維生素b1b1、煙酸和維生、煙酸和維生素素b2b2消耗增加，迅速出現(xiàn)干眼病、腳氣病、消耗增加，迅速出現(xiàn)干眼病、腳氣病、糙皮病及其他維生素缺乏癥狀。維生素糙皮病及其他維生素缺乏癥狀。維生素b12b12吸收障礙會導致巨幼紅細胞性貧血。吸收障礙會導致巨幼紅細胞性貧血?！緺I養(yǎng)狀態(tài)

2、評估】營養(yǎng)狀態(tài)評估】 營養(yǎng)評估是通過人體測量、臨床檢營養(yǎng)評估是通過人體測量、臨床檢查及多項綜合營養(yǎng)評估方法等手段，判定人查及多項綜合營養(yǎng)評估方法等手段，判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度，體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度，估計營養(yǎng)不良所致后果的危險性，并監(jiān)測營估計營養(yǎng)不良所致后果的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持療效。養(yǎng)支持療效。1 1、人體測量、人體測量（1 1）體重）體重 體重是營養(yǎng)評定中最簡單、直接體重是營養(yǎng)評定中最簡單、直接而可靠的指標。而可靠的指標。 我國對體重的測算常采用的公式我國對體重的測算常采用的公式（kgkg）：男性之標準體重（）：男性之標準體重（kgkg）= =身長（身長

3、（cmcm）-100-100；女性之標準體重（；女性之標準體重（kgkg）= =身長身長-102-102。2 2、生化及實驗室檢查、生化及實驗室檢查（1 1）血漿蛋白測定）血漿蛋白測定 包括血清蛋白，其中持包括血清蛋白，其中持續(xù)的低蛋白血癥被認為是判斷營養(yǎng)不良的可續(xù)的低蛋白血癥被認為是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標?？恐笜?。（2 2）氮平衡）氮平衡 是評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的是評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的可靠與常用指標?？煽颗c常用指標。（3 3）肌酐身高指數(shù)）肌酐身高指數(shù) 是衡量機體蛋白質(zhì)水平是衡量機體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標。的靈敏指標。（4 4）血漿氨基酸普）血漿氨基酸普 在重度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)在重度蛋白質(zhì)

4、熱量營養(yǎng)不良時，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同不良時，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同種類的氨基酸濃度下降并不一致。種類的氨基酸濃度下降并不一致。（5 5）總淋巴細胞計數(shù)）總淋巴細胞計數(shù) 周圍淋巴細胞計數(shù)可周圍淋巴細胞計數(shù)可反映機體免疫狀態(tài)。反映機體免疫狀態(tài)。（6 6）皮膚遲發(fā)性超敏反應）皮膚遲發(fā)性超敏反應 將不同的抗原體將不同的抗原體于前臂掌側不同部位皮內(nèi)注射于前臂掌側不同部位皮內(nèi)注射0.1ml0.1ml，48h48h測測量接種處皮丘直徑，若量接種處皮丘直徑，若5mm5mm為正常。為正常。營養(yǎng)不良簡易評定法營養(yǎng)不良簡易評定法第二節(jié)腸第二節(jié)腸 內(nèi)營養(yǎng)護理內(nèi)營養(yǎng)護理腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸途徑提供

5、能量及營養(yǎng)是經(jīng)胃腸途徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要的方式，包括口服、鼻飼、素以滿足人體需要的方式，包括口服、鼻飼、造瘺三種。造瘺三種。1 1、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥（1 1）經(jīng)口攝入不足或受限。）經(jīng)口攝入不足或受限。（2 2）術前或術后營養(yǎng)補充。）術前或術后營養(yǎng)補充。（3 3）心血管疾病。）心血管疾病。（4 4）肝功能與腎功能衰竭分別采用特殊應）肝功能與腎功能衰竭分別采用特殊應用腸內(nèi)營養(yǎng)。用腸內(nèi)營養(yǎng)。（5 5）先天性氨基酸代謝缺陷。）先天性氨基酸代謝缺陷。2 2、腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥、腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥（1 1）小腸廣泛切除后）小腸廣泛切除后6-86-8周內(nèi)。周內(nèi)。（2)2)胃部分切除后不

6、能耐受高滲性的腸內(nèi)營胃部分切除后不能耐受高滲性的腸內(nèi)營養(yǎng)，養(yǎng)，因易產(chǎn)生傾倒綜合癥。因易產(chǎn)生傾倒綜合癥。(3)(3)空腸瘺空腸瘺(4)(4)處于嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上處于嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期中，均不宜給予腸內(nèi)營養(yǎng)。性期中，均不宜給予腸內(nèi)營養(yǎng)。(5)(5)嚴重吸收不良綜合癥及衰弱的病人。嚴重吸收不良綜合癥及衰弱的病人。(6)(6)癥狀明顯的糖尿病患者，接受高劑量類癥狀明顯的糖尿病患者，接受高劑量類固醇藥物的病人。固醇藥物的病人?！緺I養(yǎng)制劑的分類和作用】【營養(yǎng)制劑的分類和作用】1 1、口服補充性飲食口服

7、補充性飲食 用于為腸道功能正?；蛴糜跒槟c道功能正?；蚪咏５牟∪?。接近正常的病人。2 2、多聚體性飲食多聚體性飲食 用于為腸道功能正?；蚪佑糜跒槟c道功能正?；蚪咏５枰茱曃桂B(yǎng)的病人。近正常但需要管飼喂養(yǎng)的病人。3 3、要素性飲食要素性飲食 適用于胃腸道功能障礙的病適用于胃腸道功能障礙的病人。人。 目前常用的要素飲食分為兩大類：目前常用的要素飲食分為兩大類：（1 1）低脂肪型要素飲食：脂肪含量僅占）低脂肪型要素飲食：脂肪含量僅占0.82%0.82%；（；（2 2）高脂肪型要素飲食：脂肪含）高脂肪型要素飲食：脂肪含量占量占30%30%。 要素飲食的最大優(yōu)點要素飲食的最大優(yōu)點是能源和氮源是能

8、源和氮源物質(zhì)不需消化或很少消化即可吸收，由于是物質(zhì)不需消化或很少消化即可吸收，由于是無渣飲食，可保持腸道的清潔，營養(yǎng)素比較無渣飲食，可保持腸道的清潔，營養(yǎng)素比較全面，適宜各種胃腸道疾病，能迅速恢復正全面，適宜各種胃腸道疾病，能迅速恢復正氮平衡。氮平衡。采用要素飲食進行營養(yǎng)支持療法的采用要素飲食進行營養(yǎng)支持療法的并發(fā)癥不嚴重，但濃度過高，注入速度過快并發(fā)癥不嚴重，但濃度過高，注入速度過快時，可出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉，個別出現(xiàn)腹時，可出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉，個別出現(xiàn)腹部絞痛，經(jīng)改變飲食的濃度和速度后即可好部絞痛，經(jīng)改變飲食的濃度和速度后即可好轉。長期應用需注意必需脂肪酸、維生素和轉。長期應用需注意必需

9、脂肪酸、維生素和微量元素的補充，防止這些營養(yǎng)素的缺乏。微量元素的補充，防止這些營養(yǎng)素的缺乏。4 4、特殊疾病飲食特殊疾病飲食 瑞代、瑞高。瑞代、瑞高。5 5、特殊性飲食特殊性飲食 添加谷氨酰胺、精氨酸、添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和生長激素等特殊物質(zhì)的飲食。核苷酸和生長激素等特殊物質(zhì)的飲食。【輸注途徑及方式】【輸注途徑及方式】1 1、常用途徑、常用途徑（1 1）口服法）口服法（2 2）管飼法）管飼法2 2、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式（1 1）一次性投給）一次性投給 用注射器將配好的場內(nèi)用注射器將配好的場內(nèi)應營養(yǎng)蛋白質(zhì)食品于應營養(yǎng)蛋白質(zhì)食品于10min10min內(nèi)注入。這種內(nèi)注入。這種喂

10、養(yǎng)方式引起的并發(fā)癥發(fā)生率較高，如惡喂養(yǎng)方式引起的并發(fā)癥發(fā)生率較高，如惡心、腹痛、嘔吐。心、腹痛、嘔吐。（2 2）間歇性喂養(yǎng)）間歇性喂養(yǎng) 分次給予腸內(nèi)營養(yǎng)食品，分次給予腸內(nèi)營養(yǎng)食品，常常是重力滴注，每次常常是重力滴注，每次30-40min30-40min，間隔，間隔3-4h3-4h。這種喂養(yǎng)方式造成的并發(fā)癥比一次性喂養(yǎng)時這種喂養(yǎng)方式造成的并發(fā)癥比一次性喂養(yǎng)時少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)者。管喂養(yǎng)者。（3 3）連續(xù)輸注）連續(xù)輸注 通常借助輸液泵通常借助輸液泵24h24h連續(xù)輸連續(xù)輸注。應用這種方法大多數(shù)病人耐受較好，空注。應用這種方法大多數(shù)病人

11、耐受較好，空腸喂養(yǎng)時常用此方法。腸喂養(yǎng)時常用此方法。（4 4）循環(huán)輸注）循環(huán)輸注 也需要在輸液泵的控制下，也需要在輸液泵的控制下，在規(guī)定的一段時間內(nèi)持續(xù)泵入。在規(guī)定的一段時間內(nèi)持續(xù)泵入。【腸內(nèi)營養(yǎng)支持的監(jiān)測】【腸內(nèi)營養(yǎng)支持的監(jiān)測】 監(jiān)測指標包括尿素氮、電解質(zhì)、血糖和監(jiān)測指標包括尿素氮、電解質(zhì)、血糖和肝腎功能測定等。一般每周測定一次為宜。肝腎功能測定等。一般每周測定一次為宜?！咀o理措施】【護理措施】1 1、保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌、保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌 營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配置，營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配置，放置于放置于44以以下的冰箱內(nèi)暫時存，并于下的冰箱內(nèi)暫時存，并于24h24h內(nèi)用

12、完。內(nèi)用完。2 2、保護粘膜、皮膚、保護粘膜、皮膚 長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。膚保持清潔、干燥。3 3、預防誤吸、預防誤吸(1)(1)保持喂養(yǎng)管位置保持喂養(yǎng)管位置 對胃排空遲緩、由鼻胃對胃排空遲緩、由鼻胃管或造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止管或造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。反流而誤吸。(2)(2)測量胃內(nèi)殘余液量測量胃內(nèi)殘余液量 在輸注營養(yǎng)液過程中，在輸注營養(yǎng)液過程中，每每4h4h抽吸抽吸1 1次胃內(nèi)殘余量，如次胃內(nèi)殘余量，如150ml1

13、50ml應暫停應暫停輸注。輸注。(3)(3)觀察及處理觀察及處理 一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營養(yǎng)液一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸出，必要時經(jīng)氣管鏡清除鼓勵病人咳嗽，吸出，必要時經(jīng)氣管鏡清除吸入物。吸入物。4 4、喂養(yǎng)管的護理、喂養(yǎng)管的護理 妥善固定，避免受壓，扭曲和阻塞，在妥善固定，避免受壓，扭曲和阻塞，在營養(yǎng)輸注前用溫開水或生理鹽水營養(yǎng)輸注前用溫開水或生理鹽水20-30ml20-30ml沖沖管，每輸注管，每輸注250ml250ml沖管一次，保持其通暢。沖管一次，保持其通暢。5 5、防止并發(fā)癥、防止并發(fā)癥 1 1、胃

14、腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 護士應加強巡視，注護士應加強巡視，注意營養(yǎng)液意營養(yǎng)液溫度、滴速溫度、滴速，密切觀察密切觀察患者有無腹患者有無腹脹、腸鳴音變化，注意大便性質(zhì)。營養(yǎng)液輸脹、腸鳴音變化，注意大便性質(zhì)。營養(yǎng)液輸注時，由注時，由低濃度少量低濃度少量開始，輸注速度開始，輸注速度緩慢漸緩慢漸日增加。日增加。溫度控制在溫度控制在38-4038-40左右。為避免左右。為避免營養(yǎng)液污染，配制、保存營養(yǎng)液注營養(yǎng)液污染，配制、保存營養(yǎng)液注意無菌操作。配好的制劑，意無菌操作。配好的制劑，瓶內(nèi)懸瓶內(nèi)懸掛不超過掛不超過6h6h，儲存余液不超過，儲存余液不超過24h24h。2 2、感染性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥 吸入性肺

15、炎，妥吸入性肺炎，妥善固定喂養(yǎng)管并做好標記。善固定喂養(yǎng)管并做好標記。3 3、代謝性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥 準確記錄出入量，準確記錄出入量，及時調(diào)整營養(yǎng)液種類，配合靜脈補及時調(diào)整營養(yǎng)液種類，配合靜脈補液，糾正水電解質(zhì)紊亂，檢測血糖，液，糾正水電解質(zhì)紊亂，檢測血糖，肝腎功能及電解質(zhì)變化。肝腎功能及電解質(zhì)變化。第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)護理腸外營養(yǎng)護理腸外營養(yǎng)是將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑供給腸外營養(yǎng)是將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑供給病人的方法。病人的方法。如果病人所需的營養(yǎng)物質(zhì)全部如果病人所需的營養(yǎng)物質(zhì)全部經(jīng)靜脈供給，則成為完全胃腸外供應。經(jīng)靜脈供給，則成為完全胃腸外供應?！具m應癥和禁忌癥】【適應癥和禁忌癥】1 1、腸

16、外營養(yǎng)的適應癥、腸外營養(yǎng)的適應癥、（1 1）胃腸道梗阻。）胃腸道梗阻。（2)2)胃腸道吸收功能障礙。胃腸道吸收功能障礙。(3)(3)大劑量放療、化療或接受骨髓移植的病大劑量放療、化療或接受骨髓移植的病人。人。（4 4）中、重癥急性胰腺炎患者。）中、重癥急性胰腺炎患者。（5 5）嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙或輕度）嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙或輕度營養(yǎng)不良病人。營養(yǎng)不良病人。（6 6）嚴重的分解代謝狀態(tài)伴有或不伴有營）嚴重的分解代謝狀態(tài)伴有或不伴有營養(yǎng)不良而胃腸道于養(yǎng)不良而胃腸道于5-75-7天內(nèi)不能得到利用者。天內(nèi)不能得到利用者。2 2、腸外營養(yǎng)禁忌癥、腸外營養(yǎng)禁忌癥1 1）無明確治療目的，或以確

17、定為不可治）無明確治療目的，或以確定為不可治愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。2 2）心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間）心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。需要控制或糾正者。3 3）病人的胃腸道功能正常或可適應腸內(nèi)）病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應腸內(nèi)營養(yǎng)者。營養(yǎng)者。4 4）病人一般情況好，只需短期腸外營養(yǎng)，）病人一般情況好，只需短期腸外營養(yǎng)，預計需要的時間少于預計需要的時間少于5 5天者。天者。5 5）原發(fā)病需立即進行急診手術者，不宜）原發(fā)病需立即進行急診手術者，不宜強求于術前行腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對強求于術前行腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對原發(fā)病

18、的治療。原發(fā)病的治療。6 6）預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大）預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。于其可能帶來的益處者。 【腸外制劑的分類、作用及輸注途徑】【腸外制劑的分類、作用及輸注途徑】 腸外營養(yǎng)是經(jīng)消化道外的補充、大體腸外營養(yǎng)是經(jīng)消化道外的補充、大體上分為淺靜脈途徑和深靜脈途徑兩類。上分為淺靜脈途徑和深靜脈途徑兩類。1 1、淺靜脈途徑、淺靜脈途徑 通過周圍淺靜脈滴注提供營養(yǎng)物質(zhì)。通過周圍淺靜脈滴注提供營養(yǎng)物質(zhì)。主要用于短期禁食的病人，輸入等滲液體，主要用于短期禁食的病人，輸入等滲液體，提供一定量的熱量和蛋白質(zhì)?？晒┹斎氲臓I提供一定量的熱量和蛋白質(zhì)?？晒┹斎氲臓I養(yǎng)液有以

19、下數(shù)種：養(yǎng)液有以下數(shù)種：（1 1）5%5%或或10%10%葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。（2 2）蛋白質(zhì)類溶液）蛋白質(zhì)類溶液 包括血漿、白蛋白、水包括血漿、白蛋白、水解蛋白和氨基酸類注射液等。解蛋白和氨基酸類注射液等。脂肪乳劑。脂肪乳劑。2 2、深靜脈途徑、深靜脈途徑 經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈插管補充營養(yǎng)物經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈插管補充營養(yǎng)物質(zhì)的方法。質(zhì)的方法。【注意事項】【注意事項】 1 1、 每日總量要以混合的型、均勻的速每日總量要以混合的型、均勻的速度在度在24h24h內(nèi)滴完，液體總量如果不夠，可內(nèi)滴完，液體總量如果不夠，可補充補充5%5%或或10%10%的葡萄糖溶液。的葡萄糖溶液。2 2、為防止導

20、管的阻塞如無禁忌，每單位、為防止導管的阻塞如無禁忌，每單位營養(yǎng)液內(nèi)可加肝素營養(yǎng)液內(nèi)可加肝素5-10mg5-10mg。3 3、初期階段每、初期階段每10g10g葡萄糖可加葡萄糖可加1 1個單位胰個單位胰島素，根據(jù)尿糖的程度，調(diào)整胰島素的用島素，根據(jù)尿糖的程度，調(diào)整胰島素的用量。量。4 4、配置營養(yǎng)液時應注意無菌操作，每日、配置營養(yǎng)液時應注意無菌操作，每日更換輸液吊瓶和附件，經(jīng)常更換營養(yǎng)管入更換輸液吊瓶和附件，經(jīng)常更換營養(yǎng)管入口處皮膚的敷料，保持無菌?？谔幤つw的敷料，保持無菌。5 5、定期復查各種電解質(zhì)、血糖和尿糖、定期復查各種電解質(zhì)、血糖和尿糖、肝功和腎功，隨時調(diào)整各種成份的劑量和肝功和腎功，隨

21、時調(diào)整各種成份的劑量和比例。比例?！咀o理措施】【護理措施】1 1、心理護理、心理護理 操作前，向病人或家屬解釋腸外營養(yǎng)操作前，向病人或家屬解釋腸外營養(yǎng)的必要性，告知置管的目的、意義及注意的必要性，告知置管的目的、意義及注意事項等，以消除病人緊張、恐懼，取得病事項等，以消除病人緊張、恐懼，取得病人配合。人配合。2 2、切口護理、切口護理保持切口敷料清潔干燥，每天用保持切口敷料清潔干燥，每天用2%2%碘碘伏或伏或75%75%乙醇消毒。乙醇消毒。3 3、并發(fā)癥的預防及護理、并發(fā)癥的預防及護理 （1 1） 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 每天消毒導管每天消毒導管的皮膚入口處、更換透明膠布，每日更換的皮膚入口處、更換透明膠布，每日更換輸液外接裝置，營養(yǎng)液應在無菌操作下新輸液外接裝置，營養(yǎng)液應在無菌操作下新鮮配制，并在輸液時采用空氣過濾裝置。鮮配制，并在輸液時采用空氣過濾裝置。一旦病人胃腸道功能恢復，鼓勵病人經(jīng)口一旦病人胃腸道功能恢復，鼓勵病人經(jīng)口進食。病人一旦出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫、白進食。病人一旦出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫、白細胞升高應立即拔管，留置管末端做細菌細胞升高應立即拔管，留置管末端做細菌培養(yǎng)，給予廣譜抗生素抗感