新生兒敗血癥王全震

1、湘潭縣人民醫(yī)院新生兒科湘潭縣人民醫(yī)院新生兒科王全震副主任醫(yī)師王全震副主任醫(yī)師兒科學(xué)兒科學(xué)（第第7版）版）第七章第七章 第十一節(jié)第十一節(jié)課時(shí)安排：課時(shí)安排：教學(xué)課型：教學(xué)課型：教學(xué)目的要求教學(xué)目的要求掌握：掌握：熟悉：熟悉：了解：了解：教學(xué)教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) 重點(diǎn)：重點(diǎn)： 難點(diǎn)：難點(diǎn)：教學(xué)方法：教學(xué)方法：教學(xué)手段：教學(xué)手段：l定義定義l病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l輔助檢查輔助檢查l診斷診斷l(xiāng)治療治療 定義定義(definition)病原體侵入新生兒血液病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)、循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性反應(yīng)。

2、的全身性反應(yīng)。新生兒細(xì)菌性敗血癥新生兒細(xì)菌性敗血癥（neonatal bacterial sepsis）l我國(guó)我國(guó): 葡萄球菌葡萄球菌 staphylococcus 大腸桿菌大腸桿菌escherichia coli 葡萄球菌葡萄球菌大腸桿菌大腸桿菌l 機(jī)會(huì)致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯機(jī)會(huì)致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽桿菌、腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌門螺桿菌病因發(fā)病機(jī)制（病原菌）病因發(fā)病機(jī)制（病原菌）表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌綠膿桿菌綠膿桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌產(chǎn)氣莢膜梭菌空腸彎曲菌空腸彎曲菌幽門螺桿菌幽門螺

3、桿菌 歐美：歐美：b b組溶血性鏈球菌（組溶血性鏈球菌（gbsgbs）李斯特菌李斯特菌病因發(fā)病機(jī)制（病原菌）病因發(fā)病機(jī)制（病原菌）b族溶血性鏈球菌族溶血性鏈球菌 李斯特菌李斯特菌免疫功能不成熟免疫功能不成熟l非特異性免疫功能非特異性免疫功能l特異性免疫功能特異性免疫功能免疫功能不成熟免疫功能不成熟l非特異性免疫功能非特異性免疫功能l特異性免疫功能特異性免疫功能l 屏障功能差屏障功能差l 淋巴結(jié)發(fā)育不全淋巴結(jié)發(fā)育不全l c3 c5 調(diào)理素等含量低調(diào)理素等含量低l 中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少l 細(xì)胞因子能力低下細(xì)胞因子能力低下屏障功能差屏障功能差皮膚破損皮膚破損臍殘端未完全閉

4、合臍殘端未完全閉合血腦屏障功能不全血腦屏障功能不全非特異性免疫功能非特異性免疫功能 屏障功能差屏障功能差 淋巴結(jié)發(fā)育不全淋巴結(jié)發(fā)育不全 c3 c5 調(diào)理素等含量低調(diào)理素等含量低 中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少 細(xì)胞因子能力低下細(xì)胞因子能力低下免疫功能不成熟免疫功能不成熟l非特異性免疫功能非特異性免疫功能l特異性免疫功能特異性免疫功能l ig g 胎齡越小，胎齡越小，igg含量越低，易感染含量越低，易感染l igm、iga 不能通過(guò)胎盤，新生兒體內(nèi)含量低，不能通過(guò)胎盤，新生兒體內(nèi)含量低， 易感易感g(shù)桿菌。桿菌。l t細(xì)胞細(xì)胞 處于初始狀態(tài)，產(chǎn)生細(xì)胞因子低下。處于初始狀態(tài)，產(chǎn)生細(xì)

5、胞因子低下。l 巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞活性低活性低感染途徑）感染途徑）l 產(chǎn)前感染產(chǎn)前感染細(xì)菌上行細(xì)菌上行 胎盤血行感染胎盤血行感染l 產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)時(shí)感染胎膜早破胎膜早破 消毒不嚴(yán)，侵入性檢查消毒不嚴(yán)，侵入性檢查l 產(chǎn)后感染產(chǎn)后感染感染灶感染灶 手手 設(shè)備儀器設(shè)備儀器易感因素易感因素l 母親妊娠及產(chǎn)時(shí)的感染史母親妊娠及產(chǎn)時(shí)的感染史l 母親產(chǎn)道母親產(chǎn)道b組溶血性鏈球菌組溶血性鏈球菌(gbs)l 胎膜早破胎膜早破l 消毒不嚴(yán)，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)侵人性檢查消毒不嚴(yán)，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)侵人性檢查l 醫(yī)療器械設(shè)備醫(yī)療器械設(shè)備l 對(duì)新生兒的不良行為如挑對(duì)新生兒的不良行為如挑“馬牙馬牙”、擠乳房、擠、擠

6、乳房、擠癰癤等癰癤等 早發(fā)型早發(fā)型晚發(fā)型晚發(fā)型發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間生后生后7天內(nèi)起病天內(nèi)起病生后生后7天后起病天后起病感染發(fā)生時(shí)間感染發(fā)生時(shí)間出生前或者出生出生前或者出生時(shí)時(shí)出生時(shí)或出生后出生時(shí)或出生后病原菌病原菌大腸桿菌等大腸桿菌等g-桿桿菌為主菌為主葡萄球菌、機(jī)會(huì)葡萄球菌、機(jī)會(huì)菌菌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)爆發(fā)性多器官受爆發(fā)性多器官受累，死亡率高累，死亡率高常有臍炎、肺炎常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶或腦膜炎等局灶性感染性感染 l 早期表現(xiàn)：無(wú)特異性。早期表現(xiàn)：無(wú)特異性。 l 一般表現(xiàn)一般表現(xiàn): 反應(yīng)差、嗜睡、發(fā)熱或體溫不升、不吃、不哭、反應(yīng)差、嗜睡、發(fā)熱或體溫不升、不吃、不哭、體重不增體重不增 特殊表現(xiàn)

7、：特殊表現(xiàn)：l 黃疸黃疸l 肝脾腫大肝脾腫大l 出血傾向出血傾向l 休克休克l 其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫合并癥：合并癥：腦膜炎腦膜炎、肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 黃疸黃疸正常黃疸肝脾腫大肝脾腫大出血傾向、瘀斑出血傾向、瘀斑中毒性腸麻痹中毒性腸麻痹呼吸困難呼吸困難1.細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌學(xué)檢查： (1) 細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng) 尿培養(yǎng)尿培養(yǎng) (2) 病原菌抗原檢測(cè)病原菌抗原檢測(cè) (3) 鱟試驗(yàn)：陽(yáng)性提示鱟試驗(yàn)：陽(yáng)性提示g桿菌感染桿菌感染實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室

8、檢查 laboratory evaluation 血培養(yǎng)血培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)尿培養(yǎng)尿培養(yǎng)其他其他2非特異性檢查非特異性檢查(1)白細(xì)胞（白細(xì)胞（wbc）計(jì)數(shù)：生后）計(jì)數(shù)：生后12小時(shí)以后采血的小時(shí)以后采血的結(jié)果較為可靠結(jié)果較為可靠 wbc增多（增多（3天者天者wbc25109/l；3天者天者wbc20109/l ,或或 wbc減少（減少（ 5109/l）更有診斷價(jià)值。）更有診斷價(jià)值。 (2)白細(xì)胞分類：桿狀核細(xì)胞白細(xì)胞分類：桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞（immature / total neutrophils，i/t）0.16有有診斷價(jià)值。診斷價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 labora

9、tory evaluation (3) c反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（crp）：為急性蛋白中較為普遍開(kāi)）：為急性蛋白中較為普遍開(kāi)展及較靈敏的項(xiàng)目展及較靈敏的項(xiàng)目,炎癥發(fā)生炎癥發(fā)生6-8小時(shí)后即可升小時(shí)后即可升高高,8g/ml(末梢血方法末梢血方法)(4) 血小板血小板100109/l。(5) 微量血沉微量血沉15mm/小時(shí)。小時(shí)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratory evaluation 診斷診斷 diagnosis1.確診確診:具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條：具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條： （1）血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；）血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌； （2）如果血培養(yǎng)出條件致病菌，則

10、必須與另次血）如果血培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次血 或無(wú)菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌?；驘o(wú)菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。 2.臨床診斷臨床診斷:具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條：具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條： （1）非特異性檢查）非特異性檢查2項(xiàng)項(xiàng) （2）血標(biāo)本病原菌抗原或）血標(biāo)本病原菌抗原或dna檢測(cè)陽(yáng)性檢測(cè)陽(yáng)性。一、抗生素治療一、抗生素治療* * antibiotic treatment早用藥早用藥?kù)o脈、聯(lián)合給藥?kù)o脈、聯(lián)合給藥療程足療程足注意藥物毒副作用注意藥物毒副作用 治療治療 treatment表表 新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法(mg/kg)(mg

11、/kg)及間隔時(shí)間及間隔時(shí)間(1)(1) 1200g2000g2000g 0-4w 0-4w 0-7d0-7d7d7d0-7d0-7d7d7d青霉素青霉素* *5 5萬(wàn)萬(wàn)u q12hu q12h5 5萬(wàn)萬(wàn)u q12hu q12h7.57.5萬(wàn)萬(wàn)u q8hu q8h5 5萬(wàn)萬(wàn)u q8hu q8h5 5萬(wàn)萬(wàn)u q6hu q6h苯唑青霉素苯唑青霉素* *25 q12h25 q12h25 q12h25 q12h30 q8h30 q8h25 q8h25 q8h25 q6h25 q6h鄰氯青霉素鄰氯青霉素* *25 q12h25 q12h25 q12h25 q12h30 q8h30 q8h25 q8h25

12、 q8h25 q6h25 q6h氨芐青霉素氨芐青霉素* *25 q12h25 q12h25 q12h25 q12h25 q8h25 q8h25 q8h25 q8h25 q6h25 q6h頭孢唑啉頭孢唑啉20 q12h20 q12h20 q12h20 q12h20 q12h20 q12h20 q12h20 q12h20 q8h20 q8h頭孢拉定頭孢拉定# #30-60 q12h30-60 q12h30-60q12h30-60q12h30-60q8h頭孢呋辛頭孢呋辛# #20-30 q8h20-30 q8h 20-30 q8h20-30 q8h20-30 q8h20-30 q8h20-30q12

13、h20-30q12h20-30q8h20-30q8h* *并發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)劑量加倍。并發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)劑量加倍。# #嚴(yán)重感染時(shí)劑量加倍。嚴(yán)重感染時(shí)劑量加倍。 表表 新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法(mg/kg)(mg/kg)及間隔時(shí)間及間隔時(shí)間(2)(2) 1200g2000g2000g 0-4w 0-4w 0-7d0-7d7d7d0-7d0-7d7d7d萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素* * *15 qd15 qd10 q12h10 q12h15 q12h15 q12h15 q12h15 q12h15 q8h15 q8h阿米卡星阿米卡星#7.5 q24h7.5 q24h7.5

14、 q12h7.5 q12h7.5 q12h7.5 q12h10 q12h10 q12h10 q8h10 q8h奈替米星奈替米星2.5 qd2.5 qd2.5 q12h2.5 q12h2.5 q8h2.5 q8h2.5 q12h2.5 q12h 2.5 q8h2.5 q8h頭孢噻肟頭孢噻肟50 q12h50 q12h50 q12h50 q12h50 q8h50 q8h50 q12h50 q12h50 q8h50 q8h頭孢哌酮頭孢哌酮50 q12h50 q12h50 q12h50 q12h50 q8h50 q8h50 q12h50 q12h50 q8h50 q8h頭孢他啶頭孢他啶50 q12h5

15、0 q12h50 q12h50 q12h50 q8h50 q8h50 q8h50 q8h50 q8h50 q8h頭孢三嗪頭孢三嗪50 qd50 qd50 qd50 qd50 qd50 qd50 qd50 qd75 qd75 qd* * *用藥用藥3d3d應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度, ,最佳峰濃度最佳峰濃度20-32ug/ml,20-32ug/ml,谷濃度谷濃度10ug/ml3d3d應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度, ,最佳峰濃度最佳峰濃度6-8ug/ml,6-8ug/ml,谷濃度谷濃度2ug/ml2ug/ml。 表表 新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法(mg/kg)(m

16、g/kg)及間隔時(shí)間及間隔時(shí)間 1200g2000g2000g 0-4w 0-4w 0-7d0-7d7d7d0-7d0-7d7d7d哌拉西林哌拉西林50 q12h50 q12h50 q12h50 q12h100 q12h100 q12h50 q12h50 q12h75 q8h75 q8h甲硝唑甲硝唑7.5 qod7.5 qod7.5 q12h7.5 q12h7.5 q12h7.5 q12h7.5 q12h7.5 q12h15 q12h15 q12h泰能泰能10 q12h10 q12h10 q12h10 q12h10 q12h10 q12h10 q12h10 q12h15 q12h15 q12h

17、克倍寧克倍寧10 q12h10 q12h10 q12h10 q12h15 q12h15 q12h15 q12h15 q12h20 q12h20 q12h環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星5 q12h5 q12h7.5 q12h7.5 q12h10 q12h10 q12h7.5 q12h7.5 q12h10 q12h10 q12h頭孢吡肟頭孢吡肟50 q8h50 q8h50 q8h50 q8h65 q8h65 q8h50 q8h50 q8h65 q8h65 q8h哌拉西林哌拉西林50 q12h50 q12h50 q12h50 q12h100 q12h100 q12h50 q12h50 q12h75 q8h75 q8h二、處理嚴(yán)重并發(fā)癥二、處理嚴(yán)重并發(fā)癥 抗休克抗休克 清除感染灶清除感染灶 糾正酸中毒糾正酸中毒 低氧血癥低氧血癥 減輕腦水腫減輕腦水腫 治療治療 treatment三、支持療法三、支持療法 supportive treatments 保暖、供給足夠熱卡和液體、維持血糖