骨一2016股骨頸

1、2016年骨傷科重點病種診療方案骨折?。ü晒穷i）BGG000(2016版)股骨頸骨折S72.002一、診斷（一）疾病診斷1. 病史: 股骨頸骨折多見于老年人，亦可見于兒童及青壯年，女性略多于男性。老年人因骨質(zhì)疏松、股骨頸脆弱，及時輕微外傷如平地滑到，大轉(zhuǎn)子部著地，或患者突然扭轉(zhuǎn)，都可引起骨折。青壯年骨折少見，若發(fā)生骨折必因遭受強大暴力如車禍、高處跌下等，常合并他處骨折，甚至內(nèi)臟損傷。2. 癥狀和體征：傷后患髖疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨頸骨折癥狀明顯，髖部疼痛，活動受限，患髖內(nèi)收，輕度屈曲，下肢外旋、短縮。大轉(zhuǎn)子上移并有叩擊痛，股三角區(qū)壓痛，患肢功能障礙，拒觸、動；叩跟試驗（+），骨傳導(dǎo)

2、音減弱。嵌插型骨折和疲勞骨折，臨床癥狀不明顯，患肢無畸形，有時患者尚可步行或騎車，易被認為軟組織損傷而漏診，如仔細檢查可發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動范圍減少。對老年人傷后主訴髖部疼痛或膝部疼痛時，應(yīng)詳細檢查并拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，以排除骨折。3. 特殊檢查: 內(nèi)拉通（Nelaton）線、布來安（Bryant）三角、舒美卡（Schoemaker）線等均為陽性，Kaplan交點偏向健側(cè)臍下。4. 影像學(xué)檢查：X線檢查可明確骨折部位、類型和移位情況。應(yīng)注意的是某些線狀無移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片可能不顯示骨折，23周后再次進行X線檢查，因骨折部發(fā)生骨質(zhì)吸收，如確有骨折則骨折線可清楚顯示。因而臨床懷疑骨折者，可申

3、請CT檢查或臥床休息后再拍片復(fù)查，以明確診斷。5. 按骨折錯位程度分型（Garden分型）：(1) 型 不完全骨折； (2) 型 完全骨折，但無錯位； (3) 型 骨折部分錯位，股骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位，頸干角變??；(4) 型 骨折完全錯位，骨折端分離，近折端可產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，遠折端多向后上移位。（二）癥候診斷中醫(yī)認為筋骨猝受暴力，骨折筋傷，氣機絀急，血溢于脈外，氣滯血瘀，經(jīng)脈為之阻滯，不通則痛。癥候早期多為氣滯血瘀，中后期常有氣虛血瘀、肝腎虧損諸證。1氣滯血瘀型：疼痛劇烈，甚至如針刺，固定不移，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈弦澀，見于骨折早期。2氣虛血瘀型：證見體弱乏力懶言短氣，疼痛不劇。舌質(zhì)淡，脈弦細。多見于骨折

4、中期。3肝腎虧虛型：證見腰部酸痛，膝軟無力，疼痛較輕。舌質(zhì)淡，脈細。見于骨折后期。二、治療（一）辯證選擇口服中藥湯劑按“傷科三期”辯證用藥。1. 早期氣滯血瘀，宜活血化瘀，消腫止痛，活血止痛湯（院協(xié)定方）加減。2. 中期氣虛血瘀，宜補氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)，用二花地龍膠囊（院內(nèi)制劑）。3. 后期肝腎虧虛，宜補益肝腎，壯筋骨，用三七接骨膠囊（院內(nèi)制劑）。局部及遠端肢體虛腫宜益氣通絡(luò)活血，用加味益氣丸，肌肉消瘦、發(fā)硬，功能障礙者，宜養(yǎng)血通絡(luò)利關(guān)節(jié)，用養(yǎng)血止痛丸。4. 手術(shù)治療后服用四妙通脈湯（院協(xié)定方），行氣、補氣，活血化瘀，消腫止痛治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。（二）保守治療 皮膚牽引術(shù)：適應(yīng)于合并有全身

5、性疾病，不宜施行侵入方式治療固定的股骨頸骨折。若無移位則可行皮膚牽引并丁字鞋保持下肢外展足部中立位牽引固定。局部配合中藥溻漬治療，給予活血化瘀藥物（紅花、乳香、沒藥、當歸等）局部滲透，促進淤血吸收，減輕疼痛。對臥床老年體虛患者，給予中醫(yī)耳針或穴位敷貼，增加胃腸道蠕動，促進消化吸收，保持大便通暢，促進排便。（三）微創(chuàng)治療1空心加壓螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定：適應(yīng)癥：Garden、型骨折。操作方法：新鮮無移位股骨頸骨折可在G形或C形臂X線機透視下直接行23枚空心螺釘內(nèi)固定。先由助手牽引并扶持傷肢輕度外展內(nèi)旋，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾、局麻，于股骨大轉(zhuǎn)子下1cm及3cm處經(jīng)皮做23個長約1cm的切口，沿股骨頸方向鉆入

6、23枚導(dǎo)針經(jīng)折端至股骨頭內(nèi)，正軸位透視見骨折無明顯移位，導(dǎo)針位置良好，選擇長短合適的23枚空心加壓螺釘套入導(dǎo)針鉆入股骨頭至軟骨面下5cm處，退出導(dǎo)針，再次正軸位透視見骨折復(fù)位及空心加壓螺釘位置良好，固定穩(wěn)定，小切口縫1針，無菌包扎，將患肢置于外展中立位。1周后可下床不負重功能鍛煉。2手法復(fù)位，經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)：適應(yīng)癥：Garden、型骨折。操作方法：新鮮移位型股骨頸骨折，可由兩助手分別相向順勢拔伸牽引，然后內(nèi)旋外展傷肢復(fù)位；或屈髖屈膝拔伸牽引，然后內(nèi)旋外展伸直傷肢進行復(fù)位；或過度屈髖、屈膝、拔伸牽引內(nèi)旋外展伸直傷肢復(fù)位；也可先行骨牽引快速復(fù)位，復(fù)位滿意后按前述方法進行固定。3較小兒童先

7、用細克針固定骨折，較大兒童可用空心螺釘固定。（四）手術(shù)治療1空心加壓螺釘內(nèi)固定：適應(yīng)癥：閉合復(fù)位失敗或復(fù)位不良的各種移位型骨折。操作方法：取髖外側(cè)切口，顯露骨折端使骨折達到解剖復(fù)位或輕微過度復(fù)位，空心加壓螺釘內(nèi)固定技術(shù)同上述。2滑移式釘板內(nèi)固定：適應(yīng)癥：股骨頸基底部骨折閉合復(fù)位失敗者或股骨上端外側(cè)皮質(zhì)粉碎者。操作方法：取髖外側(cè)切口，加壓髖螺釘應(yīng)沿股骨頸中軸線或偏下置入，側(cè)方鋼板螺釘應(yīng)在3枚以上，為防止股骨頸骨折旋轉(zhuǎn)畸形，可附加1枚螺釘通過股骨頸固定至股骨頭內(nèi)。3內(nèi)固定并植骨術(shù)：適應(yīng)癥：陳舊性股骨頸骨折不愈合，或兼有股骨頭缺血性壞死但無明顯變形者或青壯年股骨頸骨折移位明顯者。操作方法：可先行股骨

8、髁上骨折牽引，待骨折端牽開后，行手法復(fù)位空心加壓螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定（亦可手術(shù)時再行復(fù)位內(nèi)固定），再視病情行帶旋髂深動脈蒂、縫匠肌蒂的髂骨瓣或帶股方肌蒂骨瓣等轉(zhuǎn)位移植術(shù)。4截骨術(shù)：適應(yīng)癥：陳舊性股骨頸骨折不愈合或畸形愈合，可采用截骨術(shù)以改善功能。操作方法：股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)移截骨術(shù)（麥氏）、孟氏截骨術(shù)、股骨轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)、貝氏手術(shù)等。但必須嚴格掌握適應(yīng)癥，權(quán)衡考慮。5人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：適應(yīng)癥：主要適用于60歲以上的陳舊性股骨頸骨折不愈合，內(nèi)固定失敗或惡性腫瘤、骨折移位顯著不能得到滿意復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定者，有精神疾病或精神損傷者及股骨頭缺血性壞死等均可行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。操作方法：全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉。

9、手術(shù)入路可采用髖部前外側(cè)入路（S-P入路）、外側(cè)入路、后外側(cè)入路等，根據(jù)手術(shù)入路不同采用相應(yīng)的體位。對老年患者應(yīng)時刻把保護生命放在第一位，要細心觀察，防治合并癥及并發(fā)癥。（五）藥物治療術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后一般應(yīng)用5-7天。合并其他內(nèi)科疾病應(yīng)給予對癥藥物治療。骨科“無痛”理念指導(dǎo)，進行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療方案：術(shù)前2天，口服塞來昔布，200mg/次，2次/天。術(shù)后第一天帕瑞昔布40mg靜滴或肌注，Q12h×3天，3天后改為口服塞來昔布，用法同術(shù)前，連服3天。（六）康復(fù)治療 1.功能鍛煉（主動、被動），借助CPM機，行下肢等長功能鍛煉，恢復(fù)肌力，保持關(guān)節(jié)活動度。(1)復(fù)位固定后即

10、行股四頭肌舒縮及膝踝關(guān)節(jié)的功能活動。(2) 一周后扶雙拐下床不負重活動，注意保持外展位。Garden 、型骨折可適當延緩下床活動時間。8周后可扶雙拐輕負重活動，半年后視病情扶單拐輕負重行走，1年后棄拐進行功能鍛煉，并注意定期復(fù)查。(3) 股骨頸骨折治療的主要問題是骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死，所以中、后期的藥物治療及定期復(fù)查尤為重要。要囑咐患者不側(cè)臥、不盤腿、不內(nèi)收傷肢。一旦出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的征象，即應(yīng)延緩負重及活動時間。2. 物理治療應(yīng)用光子治療儀Carnation-11型進行物理治療，光子照射人體，被細胞線粒體強烈吸收，使之過氧化氫酶活性增加、蛋白合成增加、三磷酸腺苷分解增加，達到增加

11、局部血液循環(huán)、促進斷端血腫機化及鈣鹽沉著的目的，以加速骨折愈合過程。其次，可以促進肉芽組織及損傷的末梢神經(jīng)軸突生長，使神經(jīng)髓鞘形成加快，促進刀口愈合及骨骼肌肉再支配。另外，增加白細胞的吞噬作用，達到消炎及提高機體免疫力等作用。方法:應(yīng)用紅光距離患膝8-12厘米照射，每次10-20分鐘，每日2次。光子治療儀采用冷光源，無灼傷皮膚風(fēng)險，但要注意治療時避免照射到患者眼部。(七) 護理1. 臥床患者注意動靜結(jié)合，功能鍛煉量力而為。2. 老年患者，長期臥床，注意預(yù)防并發(fā)癥，比如肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、尿路感染等。3. 飲食方面：食譜要廣泛，適量攝入富含淀粉、纖維素和維生素的食物；減少脂肪和膽固醇的攝入，

12、避免攝入太多的糖份，特別是蔗糖；減少食物中氯化鈉的含量。注意膳食纖維攝入，保證足夠蛋白質(zhì)攝入，保持大便通暢。三、難點分析（一）治療難點傳統(tǒng)保守治療股骨頸骨折需在牽引下長期臥床，易引起心、肺、腦、泌尿系統(tǒng)等一系列并發(fā)癥且易加重并存癥。據(jù)統(tǒng)計保守治療的病死率可達346%。由于長時間臥床，患肢缺乏運動，可致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。目前的治療觀點認為，原則上所有股骨頸骨折均應(yīng)手術(shù)治療，除非患者存在絕對的手術(shù)禁忌癥及患者無法承擔(dān)手術(shù)費用或患者拒絕手術(shù)治療。手術(shù)治療方式選擇難點：閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后便于護理的優(yōu)點，但可能有骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等遠期

13、并發(fā)癥，會致疼痛、畸形及功能障礙，且內(nèi)固定術(shù)后臥床時間相對較長、并發(fā)癥較多、功能恢復(fù)較慢。關(guān)節(jié)置換則可徹底解決骨不愈合，股骨頭缺血壞死的問題。關(guān)節(jié)置換術(shù)后一般12周可扶拐下地活動，功能恢復(fù)較快，并能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。不過，其創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，風(fēng)險相對較高。高齡股骨頸骨折選用半髖關(guān)節(jié)置換還是全髖關(guān)節(jié)置換目前仍存在爭議，全髖置換技術(shù)要求相對較高，且手術(shù)時間長、術(shù)中出血較多，而半髖則操作相對簡單、創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血較少、恢復(fù)時間較快，對于高齡股骨頸骨折患者更為適用。手術(shù)時間的選擇越來越多的學(xué)者主張早期甚至急診給予復(fù)位和固定。骨折發(fā)生移位后，關(guān)節(jié)囊和滑膜受移位骨折的牽拉和擠壓，致使進入股骨頭的

14、殘存血管也被擠壓和牽拉，造成血流減少或中斷，如不及時糾正，股骨頭會因缺血時間過久而發(fā)生壞死。急診復(fù)位的目的就是讓殘存動脈盡快恢復(fù)血供，減少骨不愈合及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。多釘內(nèi)固定物的數(shù)量與固定方式有人認為采用24枚螺釘固定為佳，多數(shù)學(xué)者主張采用3枚釘固定。我院通過對3枚Ullevaal螺釘內(nèi)固定及Hansson針內(nèi)固定治療股骨頸骨折的比較，發(fā)現(xiàn)后者由于減少了對股骨頭的鉆孔損傷而擁有較低的股骨頭壞死發(fā)生率。（二）并發(fā)癥1. 骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死 股骨頸骨折最常見的并發(fā)癥之一，盡管治療方法屢經(jīng)改進，內(nèi)固定方法及材料日新月異，但其骨折不愈合率及股骨頭壞死率仍較高。不愈合及股骨頭缺

15、血性壞死與下列因素有關(guān)：損傷的程度，如骨折的移位程度、粉碎程度和血運破壞程度；骨折復(fù)位是否滿意；骨折固定是否穩(wěn)定。手術(shù)或復(fù)位及時與否；復(fù)位的準確性，如對位不佳；復(fù)位手法過重，加重血管損傷，影響血運；負重過早等。股骨頸骨折股骨頭壞死的發(fā)生率高，是目前世界難題，我們能夠做到的是盡可能的早期復(fù)位、精確復(fù)位、可靠固定以減少股骨頭壞死的發(fā)生率。我們加強中醫(yī)藥在預(yù)防及治療股骨頭壞死方面的研究。2. 深靜脈血栓股骨頸骨折，患者保守或者手術(shù)治療都容易并發(fā)下肢深靜脈血栓，目前沒有療效可靠的預(yù)防、治療深靜脈血栓形成的藥物和方法，在該方面需要進一步的探索。2006年以來，我們進行了自擬方“四妙通脈湯” 預(yù)防術(shù)后深靜

16、脈血栓的臨床及實驗研究，取得了較為肯定的結(jié)論，目前已廣泛應(yīng)用。在臨床工作中我們還發(fā)現(xiàn)電針通過電流傳導(dǎo)及穴位刺激對預(yù)防下肢靜脈血栓形成方面有較高的臨床療效，將進一步開展這方面的臨床研究工作。3. 骨質(zhì)疏松股骨頸骨折同樣與骨質(zhì)疏松有密切相關(guān)。因此通過髖部骨量和骨強度的研究對髖部骨折的危險并進行預(yù)測是目前研究的方向之一。術(shù)后宜常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物進行治療。目前研究的重點是找到最佳的藥物治療方案，以達到最佳的預(yù)防效果，減少髖部骨折的發(fā)病率。（三）總結(jié)股骨頸骨折是以老年人群為主體的病種，近幾年來其發(fā)病率成倍增長，大量資料表明骨強度降低是股骨頸骨折的主要原因，因此骨質(zhì)疏松形成機制和治療預(yù)防的研究，

17、對于減少骨折發(fā)病具有重要意義。其次股骨頸骨折發(fā)病的平均年齡在60歲以上，老年人肝腎虧虛，骨枯髓減而足不任身是導(dǎo)致骨折的內(nèi)在原因，而輕微的外力作用是誘因。在股骨頸骨折內(nèi)固定器械上，利弊優(yōu)劣只能是相對而言，如何促進斷端在滿足生理需求的狀態(tài)下盡快愈合，并盡可能減少損傷及后遺癥，應(yīng)當是我們評價內(nèi)固定器械的著眼點。股骨頸骨折的治療方法很多，應(yīng)根據(jù)骨折類型和骨折移位情況等因素綜合考慮，以決定治療方案。治療的關(guān)鍵在于固定及改善局部的血運，促進骨折愈合，改善下肢負重功能。目前對股骨頸骨折的最佳治療方法尚沒有結(jié)論，對活動要求較高的患者一般多采用內(nèi)固定術(shù)治療，大部分老年患者適宜做半髖置換，而全髖置換可作為內(nèi)固定失

18、敗后的機會。此外，老年人大多合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，在治療骨折的同時應(yīng)改善骨骼質(zhì)量。對老年股骨頸骨折的治療應(yīng)選擇復(fù)位最好、固定最牢靠、軟組織損傷最小、恢復(fù)最快且最經(jīng)濟的方案，但在臨床工作中卻面臨一系列的矛盾。由于情況的多樣性和復(fù)雜性，使醫(yī)師在選擇治療方案時，需權(quán)衡多方面的因素。在對老年股骨頸骨折的治療上雖然缺乏統(tǒng)一的標準，但必須結(jié)合患者的年齡、預(yù)期壽命、活動量的大小、全身健康狀況、骨質(zhì)情況、骨折部位、骨折線的走行、骨折移位的情況、骨折的穩(wěn)定性及其經(jīng)濟條件等因素進行綜合分析，依此來確定針對患者個體的最佳治療方案。四、療效評價多用Garden對線指數(shù)判斷復(fù)位，即根據(jù)正側(cè)位X線片，將復(fù)位結(jié)果分四級。正常正位片股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角。