【李建西醫(yī)案鑒賞系列】三當(dāng)歸四逆湯治療頸腫案

1、【李建西醫(yī)案鑒賞系列】第二講（三）當(dāng)歸四逆湯治療頸腫案接下來我們準(zhǔn)備講第二個(gè)病例，這是惠強(qiáng)看的，包括病案分析也全是他寫的，我沒改，等 下大家看了再來講。莊某，女，1985年2013.11.25.10Am訴：頸喉結(jié)左上見一橄欖大月中塊兩周，伴局部皮膚微癢。近幾日似漸變 硬。訴病起于數(shù)日前一次外感，癥見畏寒，發(fā)熱，咽痛。發(fā)熱愈后見頸部月中塊。于大學(xué)時(shí)亦曾 見月中塊，用藥后消失。近來自覺易“上火”、口潰等。口不渴，不苦，大便偏干，小便偏黃， 納一般，寐時(shí)不安。易目酸、畏光。末經(jīng)11.21,后延十幾日，之前尚準(zhǔn)，平日色頭黯后紅，火 較多血塊，量尚可，行經(jīng)5-6天。體偏瘦，面色偏黯不澤。平日納不佳。易作

2、咳，曾作咳遷延兩三個(gè)月不愈。性情抑郁。脈 多呈滑細(xì)偏弦韌象，時(shí)帶澀象。挺有意思的一個(gè)病例。投影內(nèi)容看完了吧，大家想一想，這個(gè)病人比較黑比較瘦嗎？惠強(qiáng)。惠強(qiáng)：對(duì)，偏瘦，臉色也沒有光澤。師：這個(gè)汗多不多有沒有寫？惠強(qiáng)：汗不是很多。師：汗多不多是看病人這個(gè)陽氣夠不夠、疏泄強(qiáng)不強(qiáng)的重要標(biāo)準(zhǔn)。你一定要問，而且要問 得很詳細(xì)，比如我們喝了熱湯會(huì)流汗這天氣，看他會(huì)不會(huì)流汗，這天氣不流汗，肯定有問題， 哪里汗最多都要問仔細(xì)，偏瘦，皮膚偏黑是不是？惠強(qiáng)：也不是黑，偏黯，沒有血色。師：汗偏少，來，光浩，來，什么方。光浩：半夏厚樸湯。吳：當(dāng)歸四逆湯合生脈飲潘：當(dāng)歸四逆湯合麥門冬湯姜：腎氣丸關(guān)瓦當(dāng)歸四逆湯合麥門冬湯陳

3、：當(dāng)歸四逆湯蘇：當(dāng)歸四逆湯呂：潛陽丹合當(dāng)歸四逆湯陳：逍遙丸加減李：桂枝湯合四物湯辨：氣郁化火成結(jié)。柴胡18、炒黃苓12、姜半夏18、生姜5片、海藻沖洗25、昆布沖洗25、黃藥子18、花粉18、 皂刺15、夏枯草18、浙貝15、玄參15、生牡蠣（杵細(xì)包）25、生黃黃30、當(dāng)歸15; 7副師：最早用的小柴胡，小柴胡合消瘦丸，還有加了一些黃黃、當(dāng)歸?？匆幌滤运幍姆磻?yīng)。2013.12.7.15 : 00兩脈滑，右關(guān)滑軟，中取細(xì)象，左關(guān)韌郁，右尺細(xì)，左尺偏糊而有遙遙 象，兩寸均偏細(xì)、短，且內(nèi)彎上魚。舌淡紅薄白苔。訴上藥甚苦，須配糖，服第一副吐出藥汁。大便轉(zhuǎn)偏粘，便不盡感。納一般，寐好轉(zhuǎn)，易 醒失。易“

4、上火”失，少許干。李：特別注意她兩寸偏細(xì)、短。這個(gè)藥吃了覺得苦，這個(gè)藥你們覺得什么最苦，答：黃藥子師：黃藥子非常苦，黃苓沒那么苦?；輳?qiáng)你這個(gè)甘草是忘記寫進(jìn)去了還是開藥沒有開？惠強(qiáng)：估計(jì)沒開。師：這種藥吃完會(huì)吐，大家認(rèn)真去想，有時(shí)候這個(gè)苦寒藥實(shí)在是太傷胃，包括很燥烈的藥， 氣味很奇怪的藥，比如像細(xì)辛、吳茱萸這種藥，它都有這個(gè)毛病。因?yàn)樗臍馕短B劣了，吃 了很容易就反胃、吐，有的人甚至的話一聞到氣味就要吐。這個(gè)吐主要是黃藥子的量太大，里 面沒有甘草來把這個(gè)中焦守住。黃藥子是一個(gè)比較奇怪的藥，非?？?，不是一般的苦，你們可 以試吃一下，可能一進(jìn)嘴你就想吐出來。辨：以厥陰論治，溫運(yùn)肝經(jīng)為大法。吳茱萸沖

5、洗三次8、當(dāng)歸18、桂枝18、白芍18、生姜7片、紅棗12個(gè)、細(xì)辛8、炮姜18、炙甘 草18、蒲公英（酒浸后下）18、懷生地18; 8副。服兩天休一天。師：到后面還是用了吳茱萸，用了當(dāng)歸四逆加吳茱萸。2013.12.21.16 : 00服一副月中塊減半，服至第六副幾失，遺約黃豆大小。服藥口覺渴，近兩日咽少許不適。腹中翻滾，胃納如前。二便常。舌脈如前。上方入生白術(shù)18。隔日服。6副。體偏瘦，面色偏黯不澤，性情抑郁，脈滑細(xì)偏弦韌象，時(shí)帶澀象。是肝血虧虛、肝木不暢 之體質(zhì)。懷生地18此案病起于外感發(fā)熱之后。判斷是里氣虛、表邪內(nèi)陷表病不解，求之于里。扣住圓運(yùn)動(dòng)的整體思維，直用當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸湯，溫升

6、厥陰肝 木，滋養(yǎng)氣血，散寒通結(jié)。方中吳茱萸燥烈辛通，開破厥陰寒結(jié)，為君。本經(jīng)載其“除濕血痹，逐風(fēng)邪，開媵理” 細(xì)辛辛竄，可將少陰、厥陰之里寒托透而出；當(dāng)歸溫潤肝血，共為臣。桂枝湯加強(qiáng)榮衛(wèi)之氣。 炮姜甘草溫運(yùn)中土。懷生地滋養(yǎng)陰血。佐以蒲公英散結(jié)，灑浸加強(qiáng)行氣活血之力。諸藥相合， 氣血得養(yǎng)，肝木得以疏泄，月中塊自然消除。這個(gè)惠強(qiáng)自己寫的，我們看一下，像細(xì)辛、吳茱萸這種藥，氣到味都非常的熊烈，一旦對(duì) 癥的話，就效如梓鼓。這種很烈的藥要會(huì)駕馭，不會(huì)駕馭也很容易出問題。我們那天看了一個(gè) 病人，叫寶霞過來錄處方，結(jié)果我在原方再加了五位藥，寶霞以為整個(gè)處方就只有五味藥，結(jié) 果這個(gè)病人也好了。這個(gè)案例我們到時(shí)

7、候會(huì)講一下，這個(gè)病人是一個(gè)產(chǎn)后風(fēng)的病人。就現(xiàn)在看的這個(gè)病人，我們看看她的病勢，肯定是一個(gè)結(jié)，性情長期抑郁，還有一個(gè)汗很 少，臉色偏黑，她還是有閉象，她的整個(gè)雖然是結(jié)在上面，但是她整個(gè)病勢還是這樣一個(gè)勢， 這個(gè)脈象都是惠強(qiáng)摸的，如果把病勢定成這個(gè)樣子，這個(gè)方就有問題了，這個(gè)方這個(gè)思路是一 個(gè)降的路子，它有比較輕微的散的作用，散力在柴胡，它主要是一個(gè)寒降的路子，雖然用了這 個(gè)黃黃跟當(dāng)歸，在圓運(yùn)動(dòng)左側(cè)做了處理，它整體方向還是一個(gè)寒降。連翹為什么可以散結(jié)，連 翹量大或者后下都可以發(fā)汗，雖然是寒性藥但是它也有散的作用。散其實(shí)分為溫散跟涼散，涼 它也能散，像薄荷，溫散像麻、桂、細(xì)，都會(huì)出汗。但是有的病，比

8、較輕的病，在很表的病， 本來該溫散你用了涼散，病可能會(huì)好。但是如果肝郁不暢用涼散，可能就會(huì)出現(xiàn)這種會(huì)結(jié)的情 況。這個(gè)人的結(jié)長在頸側(cè)，大家知道，如果這個(gè)結(jié)結(jié)在肚子里面，或者結(jié)在其他地方，她可能 是沒感覺的。其實(shí)很多小朋友肚子痛，西醫(yī)診斷是腸淋巴月中，大多是中焦虛寒，亂吃東西引起， 一個(gè)是東西積在里面，一個(gè)就是感冒誤治。銀翹散這個(gè)路子，按我個(gè)人理解，只有在前一段時(shí) 問，前一個(gè)星期天氣沒有轉(zhuǎn)涼的時(shí)候，可以用一用，那時(shí)候可以用銀翹散，那時(shí)候這個(gè)陽氣被 壓到地面降不下去的時(shí)候，郁在地面上面，人非常燥，銀翹散這個(gè)其實(shí)上是一個(gè)開破、散結(jié)的 路子，不是什么治療感冒的，而治外感的大法，一定是傷寒的法。我曾經(jīng)提醒

9、過惠強(qiáng)，說你先 不要學(xué)用荊芥防風(fēng)，在你初學(xué)醫(yī)一定要先學(xué)用麻桂，學(xué)完之后你再用防風(fēng)就很輕松，如果用完 這些防風(fēng)、薄荷、荊芥用習(xí)慣了之后再用麻桂你會(huì)怵。當(dāng)歸四逆我基本是每天都在用，所有的婦科我基本都用當(dāng)歸四逆處理，效果相當(dāng)好，但也 要會(huì)加減就是。惠強(qiáng)把把吳茱萸定為君藥是不妥的，應(yīng)該不是君藥，吳茱萸在這里它是一個(gè)引 經(jīng)開破藥，因?yàn)樗且粋€(gè)比較兇的藥，用的量也很小，才用了8克，那整個(gè)這個(gè)當(dāng)歸四逆它是一種溫通的路子，那它對(duì)應(yīng)的就是寒閉，寒閉恰恰是今天百分之九十的婦科問題，尤其是經(jīng)帶 病的主要原因，它是因?yàn)殚]住以后才出現(xiàn)虛證，才出現(xiàn)我們看到婦科的虛像，這個(gè)時(shí)候如果不 用破開，光去補(bǔ)去弄是不行的，你去調(diào)氣血

10、，開一些這樣那樣的，它也能起點(diǎn)作用，但是遠(yuǎn)遠(yuǎn) 不如這個(gè)來得快，來得持久，來得徹底解決問題。我們當(dāng)醫(yī)生，看不好人家的病，但是一定不 要給人看壞。這個(gè)大便偏干這個(gè)是一個(gè)虛閉跟寒閉這個(gè)，從脈癥這個(gè)人肝郁肝血不夠，其實(shí)這 個(gè)當(dāng)歸四逆湯這個(gè)路子，它的作用點(diǎn)如果說把它畫成一個(gè)圓的話，它的作用點(diǎn)其實(shí)不在我們剛 剛看的喉嚨這里，它的作用點(diǎn)在這里（左中偏下），這個(gè)細(xì)辛的量可以大一點(diǎn)，按我看，它這個(gè) 就是從這個(gè)下面來做文章，沖上去把它破開，厥陰肝木它這個(gè)被溫動(dòng)、調(diào)動(dòng)、溫養(yǎng)它力量大以 后，它的疏泄能力增強(qiáng)，把這個(gè)打開，我們好多病人你看在吃藥之前都沒有汗，慢慢吃藥以后 就開始有汗。這個(gè)病例的勢是一個(gè)閉的郁的開不了的勢

11、，所以你用藥的時(shí)候一定要用開破的方法來開， 不能再往下，弄不好哪里又再長一個(gè)出來，這是正治，那有的人他比如用一些涼散的藥，這個(gè) 病人她說不定用大量連翹來治，連翹這個(gè)藥它也會(huì)散，你們?nèi)绻麑?duì)最后落實(shí)到治法的時(shí)候，如 果對(duì)藥沒有比較準(zhǔn)確跟比較清晰的把握，最后你的治法跟你的想法是脫節(jié)的，你想用這個(gè)方法 來治這個(gè)病，但你用的藥跟你的想法有脫節(jié)，其實(shí)中醫(yī)臨床最難的就在這種對(duì)接。這個(gè)病這樣 治基本共識(shí)了，但最后選什么東西來打開這個(gè)東西，選什么東西來關(guān)閉這個(gè)東西，選哪一味藥 把其它藥引到這個(gè)地方，又不要太過，這是最難的東西，這就需要對(duì)藥有很清楚的了解跟把握， 柴苓它這個(gè)路子還是走得比較表的一個(gè)路子，它可以散表

12、，我經(jīng)常也在肝木有郁火的時(shí)候會(huì)用 很少量的柴苓，很小，把它散一下，稍稍的散一下，這個(gè)是個(gè)挺好的案例。這個(gè)兩寸偏細(xì)短這 個(gè)也是一個(gè)開不了的表現(xiàn)，再一個(gè)基本可以看出這個(gè)人非常不喜歡運(yùn)動(dòng)，體力活動(dòng)太少。這是惠強(qiáng)自己畫的一個(gè)圖，這個(gè)圖畫得還不錯(cuò)。脈象，大家不要對(duì)它產(chǎn)生恐懼，其實(shí)我覺 得脈象應(yīng)該是學(xué)中醫(yī)時(shí)最好學(xué)的一個(gè)東西，因?yàn)樗窃谔珜?shí)在了，其實(shí)脈象就像我手里的這根 筆一樣，它在一定的時(shí)候，它肯定是固定。它的每個(gè)地方都有辦法摸到，因?yàn)樗呛軐?shí)在的給 你摸，你怎么會(huì)摸不清楚呢，需要我們不停地摸，靜靜地摸，怎么會(huì)摸不清楚呢，是吧，彭子 把把脈叫做聽脈是對(duì)的，靜靜地眼睛閉著聽，大家對(duì)脈象不要產(chǎn)生恐懼感，它是一

13、個(gè)最實(shí)在， 最能讓我們觸摸的東西。以下惠強(qiáng)自己總結(jié)的失敗的原因。一診使用小柴胡湯合消噱丸等軟堅(jiān)散結(jié)之品，忽視素體肝木虛寒、肝血虧虛的病機(jī)，不明 月中塊形成的深層原因，見結(jié)散結(jié)，以致不效。消噱丸等軟堅(jiān)散結(jié)藥大多是開破、開散之品，適于氣血旺盛之人。但素體血虧、脾土虛寒者用之則有破血耗氣之弊。藥覺甚苦，服后作吐即可說 明胃弱體虛，不能耐受開破藥。李：這個(gè)吐的主要原因還是苦寒藥太多了，尤其是黃藥子，黃藥子這個(gè)藥很不好吃，你們 有空試一下?！氨砝锉臼且粴狻保氨聿〔唤?，里病必作。里病已愈，表病自愈?！?P28“圓運(yùn)動(dòng)的五行，是融合不能分析的。五行之病，皆運(yùn)動(dòng)不圓，作用分離，不能融合所致?！?P9“讀此圖要整個(gè)的讀。在讀陽開，就要注意陽降；在讀陽降，就要注意陽開。在讀地面之 上，就要注意地面之下。在讀地面之下，就要注意地面之上。在讀春，就要注意秋。在讀冬就 要注意夏。在讀右下左上，就要注意中。將圖的左右上下，合在自己的身體的左右上下看，便 知人身一小宇宙一氣運(yùn)行之妙，而得到治病的竅要?！?P15看這些東西你們要靜靜地想，看完以后自己一個(gè)人靜靜地想，就容易融會(huì)貫通，就容易把它想清楚。半夏厚樸湯是處理不了這個(gè) 病，但是有沒有效果呢？可能