《心梗病例討論》PPT課件

1、病例討論病例討論 臨床13-4徐帆帆 杜川懷 卡木力江 吳豐凱病例引見病例引見患者男，患者男，7171歲歲主訴：發(fā)作性胸痛主訴：發(fā)作性胸痛1515年，加重年，加重5 5小時(shí)，伴喘憋、小時(shí)，伴喘憋、不能平臥不能平臥1 1小時(shí)小時(shí)現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者1515年前因勞累、心情動(dòng)搖突發(fā)心年前因勞累、心情動(dòng)搖突發(fā)心前區(qū)劇痛，刀割樣，向左肩、左上肢放射，伴前區(qū)劇痛，刀割樣，向左肩、左上肢放射，伴胸悶、憋氣，出汗，認(rèn)識(shí)喪失。到醫(yī)院就診，胸悶、憋氣，出汗，認(rèn)識(shí)喪失。到醫(yī)院就診，診斷為診斷為“急性下壁心梗，住院急性下壁心梗，住院1 1月，治療經(jīng)過月，治療經(jīng)過不詳。出院后病情不斷平穩(wěn)。不詳。出院后病情不斷平穩(wěn)

2、。1010年來無心絞痛年來無心絞痛發(fā)作。發(fā)作。該患者心梗后該患者心梗后10年是如何維持心年是如何維持心功能的？功能的？代償機(jī)制神經(jīng)體液交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)激活： 利：心率加快，心肌收縮加強(qiáng)心輸出添加；利：心率加快，心肌收縮加強(qiáng)心輸出添加；血流重新分配保證重要器官供血血流重新分配保證重要器官供血 弊：心率過快心肌疲勞，供血缺乏；過分刺弊：心率過快心肌疲勞，供血缺乏；過分刺激激受體受體減敏受體受體減敏RAASRAAS激活：激活： 利：利：AngIIAngII縮血管血流重新分布；醛固酮縮血管血流重新分布；醛固酮添加有效循環(huán)量；添加有效循環(huán)量； 弊：水鈉儲(chǔ)留弊：水鈉儲(chǔ)留 功能性順應(yīng)心率加快添

3、加前負(fù)荷： 利：一定范圍內(nèi)可添加心輸出 弊：過大那么損傷心肌心肌收縮力加強(qiáng)：構(gòu)造性調(diào)整心肌細(xì)胞重塑 心肌肥大：向心性肥大并聯(lián)性 離心性肥大先串連后并聯(lián) 心肌細(xì)胞表型改動(dòng)：胎兒期基因激活非心肌細(xì)胞變化 膠原重塑：早期I膠原增生 晚期III膠原增生 心外代償血流重分布：早期可維持血壓血流重分布：早期可維持血壓 長久后，容易呵斥腎衰，肝長久后，容易呵斥腎衰，肝 功能不全功能不全紅細(xì)胞增多：過度后，血流主力增大紅細(xì)胞增多：過度后，血流主力增大組織細(xì)胞利用氧的才干加強(qiáng)組織細(xì)胞利用氧的才干加強(qiáng)自出院自出院1010年后開場，勞累、活年后開場，勞累、活動(dòng)后、心情變化時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，動(dòng)后、心情變化時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)

4、疼痛，服用速效救心丸服用速效救心丸1-21-2分鐘后病癥能緩分鐘后病癥能緩解。每年靜點(diǎn)復(fù)方丹參解。每年靜點(diǎn)復(fù)方丹參2 2療程每次療程每次1414天。天。 患者病情出現(xiàn)了什么患者病情出現(xiàn)了什么樣的變化樣的變化?由于冠脈出現(xiàn)痙攣或者粥腫構(gòu)成，部分由于冠脈出現(xiàn)痙攣或者粥腫構(gòu)成，部分阻塞血管，靜息時(shí)仍能保證供血，在勞累、阻塞血管，靜息時(shí)仍能保證供血，在勞累、活動(dòng)后、心情變化時(shí)就發(fā)生供血缺乏，出活動(dòng)后、心情變化時(shí)就發(fā)生供血缺乏，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。現(xiàn)心前區(qū)疼痛。入院前晚入院前晚11pm11pm，無明顯誘因，無明顯誘因，在床上休憩時(shí)，突發(fā)胸悶、憋氣，在床上休憩時(shí)，突發(fā)胸悶、憋氣，心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛, ,向左

5、肩、左上肢放向左肩、左上肢放射，伴有出汗，無惡心、嘔吐、射，伴有出汗，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽等。自服速效救心丸發(fā)熱、咳嗽等。自服速效救心丸2 2次，共次，共1616粒，病癥不緩解，于粒，病癥不緩解，于凌晨凌晨2AM2AM來院急診。來院急診。 該患者最能夠的疾患該患者最能夠的疾患是什么？是什么？理由：無明顯誘因理由：無明顯誘因; ;自服速效救心丸，自服速效救心丸，病癥不緩解病癥不緩解 推斷：粥腫破裂，新血栓構(gòu)成推斷：粥腫破裂，新血栓構(gòu)成 由于給予肝素由于給予肝素 、硝酸甘油、硝酸甘油等治療病癥稍有好轉(zhuǎn)，證明上述推斷等治療病癥稍有好轉(zhuǎn)，證明上述推斷正確正確 小時(shí)前患者自行坐起換衣小時(shí)前患者自行坐

6、起換衣服后，訴憋氣，進(jìn)而不能平臥、大汗、服后，訴憋氣，進(jìn)而不能平臥、大汗、喘憋明顯，闡明神經(jīng)體液機(jī)制再度激喘憋明顯，闡明神經(jīng)體液機(jī)制再度激活活 ECG：陳舊下壁心梗：陳舊下壁心梗V3-6ST段段下降下降0.05-0.2mv心梗三項(xiàng)：心梗三項(xiàng)：CK-MB弱陽性弱陽性 CTn(-) Myo(-)早期診斷急性心梗的最常用的化驗(yàn)方法早期診斷急性心梗的最常用的化驗(yàn)方法正常人應(yīng)為陰性正常人應(yīng)為陰性陽性結(jié)果可思索急性心梗陽性結(jié)果可思索急性心梗心梗三項(xiàng)心梗三項(xiàng)肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CK) (CK) 同工酶同工酶CKCK主要分布在骨骼肌、心主要分布在骨骼肌、心肌、腦及消化道中，肺、肌、腦及消化道中，肺、腎、

7、肝及脾中含量甚微。腎、肝及脾中含量甚微。CK-MBCKCK由及兩種亞基組成由及兩種亞基組成, ,有有MM, MB, BBMM, MB, BB三種同工酶。三種同工酶。 骨骼肌含骨骼肌含MMMM多多 心肌含心肌含MBMB多多 腦中含腦中含BBBB多多CK-MB CK CK診斷急性心梗是一個(gè)敏感性高診斷急性心梗是一個(gè)敏感性高但不夠特異的目的，而但不夠特異的目的，而CK-MBCK-MB的的敏感性和特異性均高于敏感性和特異性均高于CKCKCK-MB Myo Myo肌紅蛋白肌紅蛋白: :廣泛存在于心肌和骨廣泛存在于心肌和骨骼肌中骼肌中急性心梗發(fā)病后急性心梗發(fā)病后1.51.5小時(shí)，血清小時(shí)，血清MyoMyo

8、即開場升高，即開場升高，4-124-12小時(shí)達(dá)小時(shí)達(dá)頂峰，頂峰，24-4824-48小時(shí)回到正常。小時(shí)回到正常。肌鈣蛋白肌鈣蛋白: : 是心肌和骨骼肌是心肌和骨骼肌的構(gòu)造蛋白的構(gòu)造蛋白, ,約約50%50%的急性的急性心梗病人在發(fā)病后心梗病人在發(fā)病后3 3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白血濃度有升高。肌鈣蛋白血濃度有升高。 CTnorTnT給予肝素給予肝素 、硝酸甘油、硝酸甘油等治療，病癥梢有好轉(zhuǎn)。等治療，病癥梢有好轉(zhuǎn)。小時(shí)前患者自行坐起換小時(shí)前患者自行坐起換衣服后，訴憋氣，進(jìn)而不衣服后，訴憋氣，進(jìn)而不能平臥、大汗、喘憋明顯。能平臥、大汗、喘憋明顯。既往史：高血壓史既往史：高血壓史- -年，最高血壓年，最

9、高血壓220/110mmHg220/110mmHg，平常服用心痛定，血壓，平常服用心痛定，血壓控制在控制在160-170/90-100mmHg160-170/90-100mmHg。血脂偏。血脂偏高。高。否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史。無藥否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史。無藥物過敏史。物過敏史。體格檢查：體格檢查： T: 36.2 T: 36.2 R: 16R: 16次次/ /分分 P: 120P: 120次次/ /分分BP: 190/100mmHgBP: 190/100mmHg神志清楚，端坐位，呼吸急神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈無怒促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈無怒張。雙肺滿布濕羅音

10、。心界不大，張。雙肺滿布濕羅音。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。不腫。該患者出現(xiàn)呼吸急促，口唇該患者出現(xiàn)呼吸急促，口唇發(fā)紺，肺內(nèi)布滿濕羅音，是闡發(fā)紺，肺內(nèi)布滿濕羅音，是闡明其肺功能異常嗎？為什么？明其肺功能異常嗎？為什么？有異常。有異常。 左心衰導(dǎo)致肺淤血，淤血嚴(yán)重后變?yōu)樗[，肺順應(yīng)左心衰導(dǎo)致肺淤血，淤血嚴(yán)重后變?yōu)樗[，肺順應(yīng)性降低；支氣管粘膜腫脹，氣道內(nèi)分泌物致氣道阻力增大；性降低；支氣管粘膜腫脹，氣道內(nèi)分泌物致氣道阻力增大；間質(zhì)高壓刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，引起反射淺快呼吸，間質(zhì)高壓刺激肺毛細(xì)血管

11、旁感受器，引起反射淺快呼吸，肺功能妨礙，血氧飽和度降低，引起發(fā)紺。肺功能妨礙，血氧飽和度降低，引起發(fā)紺。輔助檢查：輔助檢查： 胸片：雙肺紋理粗，胸片：雙肺紋理粗，心影心影 增大，呈靴增大，呈靴形形化驗(yàn)室檢查：化驗(yàn)室檢查：TG： 181mg/dlTC： 211mg/dl LDL -C 154 mg/dlHDL-C 42 mg/dl診斷：診斷：冠狀動(dòng)脈性冠狀動(dòng)脈性心臟病心臟病 急性前壁急性前壁心梗心梗 陳舊下壁陳舊下壁心梗心梗急性左心衰急性左心衰竭竭高血壓病高血壓病高脂血癥高脂血癥該患者發(fā)生心力衰竭的該患者發(fā)生心力衰竭的病因及主要發(fā)病機(jī)制是什病因及主要發(fā)病機(jī)制是什么？么？ a 陳舊心梗新的心梗血脂

12、異常加之高血壓的促進(jìn)，冠脈動(dòng)粥，粥腫破裂構(gòu)成繼發(fā)血栓,使較大面積心肌壞死 b 十年間雖然處于代償穩(wěn)定期，但心肌重塑仍繼續(xù)進(jìn)展，最終導(dǎo)致心衰 c 急性心梗激發(fā)神經(jīng)體液機(jī)制，外周阻力增大后負(fù)荷加大；靜脈收縮前負(fù)荷增大；RAAS激活水鈉儲(chǔ)留，血管收縮；心率加快耗氧添加該患者發(fā)生的是哪種該患者發(fā)生的是哪種類型的心力衰竭？類型的心力衰竭？室性室性左心左心收縮性為主收縮性為主低輸出性低輸出性應(yīng)如何治療？該患者可以運(yùn)應(yīng)如何治療？該患者可以運(yùn)用洋地黃類強(qiáng)心藥嗎？用洋地黃類強(qiáng)心藥嗎？ 結(jié)合用藥：結(jié)合用藥：ACEI：抑制心肌重構(gòu)，阻斷：抑制心肌重構(gòu)，阻斷RAAS激活，添加緩激肽激活，添加緩激肽擴(kuò)血管藥：降低前后負(fù)

13、荷，擴(kuò)冠擴(kuò)血管藥：降低前后負(fù)荷，擴(kuò)冠脈脈治療PTCAPTCA：經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)打通狹窄處：經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)打通狹窄處溶栓治療：鏈激酶，尿激酶溶栓治療：鏈激酶，尿激酶吸氧治療吸氧治療嗎啡：鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，降低交感張力，解除肺水腫嗎啡：鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，降低交感張力，解除肺水腫恢復(fù)后，服用小劑量阿司匹林預(yù)防血栓?；謴?fù)后，服用小劑量阿司匹林預(yù)防血栓。速效救心丸：速效救心丸：由川芎，冰片等制成，臨床由川芎，冰片等制成，臨床用于冠心病心絞痛，可有效緩解患用于冠心病心絞痛，可有效緩解患者胸悶，憋氣和心前區(qū)疼痛等病癥。者胸悶，憋氣和心前區(qū)疼痛等病癥。對心肌缺血急性發(fā)作也可發(fā)揚(yáng)速效對心肌缺血急性發(fā)作也可發(fā)揚(yáng)速效治療

14、作用。治療作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)闡明：該藥使心肌缺血的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)闡明：該藥使心肌缺血的動(dòng)物，動(dòng)物，HR減慢，減慢，CO減少，減少，CI心心臟指數(shù)和臟指數(shù)和LVWI左心室作功指數(shù)左心室作功指數(shù)都降低，這種負(fù)性頻率負(fù)性肌力的都降低，這種負(fù)性頻率負(fù)性肌力的作用有效降低心肌耗氧。作用有效降低心肌耗氧。SVR全全身血管阻力和身血管阻力和BP的降低又可以進(jìn)的降低又可以進(jìn)一步減輕心臟后負(fù)荷。一步減輕心臟后負(fù)荷。復(fù)方丹參：復(fù)方丹參：由丹參和降香組成，常用于治由丹參和降香組成，常用于治療心絞痛和心肌堵塞。近來實(shí)驗(yàn)闡療心絞痛和心肌堵塞。近來實(shí)驗(yàn)闡明，它對慢性心力衰竭也有不錯(cuò)療明，它對慢性心力衰竭也有不錯(cuò)療效?？剐乃サ臋C(jī)制：效?？剐乃サ臋C(jī)制：1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安定。定。2擴(kuò)張冠脈。擴(kuò)張冠脈。3心衰患者毛細(xì)血心衰患者毛細(xì)血管壓明顯升高，與心衰程度正相關(guān)。管壓明顯升高，與心衰程度正相關(guān)。它可以改善微循環(huán)。它可以改善微循環(huán)。4抑制紅細(xì)胞抑制紅細(xì)胞血小板聚集，抑制凝血，激活纖溶，血小板聚集，抑制凝血，激活纖溶，活血化淤?；钛?。5三降。三降。6心衰多合并肺心衰多合并肺部感染，它對肺部感染的多種常見部感染，它對肺部感染的多種常見菌有抗菌作用菌有抗菌作用該