抗生素理應(yīng)用精華1

1、臨床標(biāo)本的正確采集臨床標(biāo)本的正確采集 （1）部位準(zhǔn)確：痰清潔口腔，咳深部痰 （2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿清晨；敗血癥寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)成人10ml，嬰幼兒1-3ml （4）即采即送；如果不能，血培養(yǎng)標(biāo)本放于室溫，痰、 其他體液標(biāo)本放于4冰箱。 (5）應(yīng)急方法：涂片g（gram）染色染色蘭色（+） 紅色g-抗酸染色紅色檢出結(jié)核桿菌及分支桿菌。 如懷疑隱球菌感染應(yīng)行墨汁染色 1）確認(rèn)合格標(biāo)本：痰標(biāo)本直接涂片鏡檢，若每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)為合格（即受污染較少的標(biāo)本，可信度高）2）排除正常寄生在人體各部位的細(xì)菌3）培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌數(shù)107/ml，病原菌成立；105/ml，但重復(fù)性好，亦視為致病菌

2、。正確判斷結(jié)果報(bào)警時(shí)間報(bào)警時(shí)間48h 90 72h 99天天株數(shù)株數(shù)（二）對（二）對抗菌藥物抗菌藥物的了解的了解1、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)理論在抗菌藥物臨床治療中的應(yīng)用2、臨床常用抗菌藥物及評價(jià)藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)（pharmacokinetic，pk）與藥效與藥效學(xué)學(xué)（pharmacodynamic, pd）是藥理學(xué)與是藥理學(xué)與臨床藥理學(xué)中兩個(gè)重 要 組 成 部 分臨床藥理學(xué)中兩個(gè)重 要 組 成 部 分 。pk/pd結(jié)合模型結(jié)合模型是抗生素新藥開發(fā)與臨是抗生素新藥開發(fā)與臨床藥理學(xué)制訂床藥理學(xué)制訂最佳治療方案最佳治療方案備受關(guān)注的備受關(guān)注的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域之一。熱點(diǎn)研究領(lǐng)域之一。藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)/ /藥效學(xué)（藥效學(xué)（

3、pk/pdpk/pd）理論）理論劑劑量量用用法法血血清清濃濃度度感染感染部位部位濃度濃度生生物物效效應(yīng)應(yīng)pharmacokinetics 藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)pharmacodynamics 藥效學(xué)藥效學(xué)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetic，pk）經(jīng)典定義：經(jīng)典定義：是機(jī)體對藥物的作用是機(jī)體對藥物的作用（what the body does to the drug）即藥物體內(nèi)過程，即藥物體內(nèi)過程，a.d.m.e。distribution oral ingestionabsorptionbloodexcretionmetabolismiv藥

4、動(dòng)學(xué)基本參數(shù)藥動(dòng)學(xué)基本參數(shù)藥效動(dòng)力學(xué)藥效動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamic,pd）定義：定義：是藥物對機(jī)體的作用是藥物對機(jī)體的作用(what the drug does to the body)，著重于研究劑量與藥著重于研究劑量與藥理效應(yīng)作用關(guān)系，即藥物對機(jī)體的生理、生理效應(yīng)作用關(guān)系，即藥物對機(jī)體的生理、生化及病理生理等功能影響?；安±砩淼裙δ苡绊?。主要參數(shù)：主要參數(shù)：micmic、mbcmbc、paepae、palepale、mpcmpc等等血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血 藥 濃 度0時(shí) 間最高安全濃度最高安全濃度最小有效濃度最小有效濃度毒性作用毒性作用治療作用治

5、療作用無效作用無效作用耐藥菌耐藥菌可能由于抗生素使用可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出后敏感菌被抑制而出現(xiàn)現(xiàn) 既然敏感菌既然敏感菌( )能被某濃度（能被某濃度（mic）抑制，而）抑制，而該濃度低于抑制耐藥菌該濃度低于抑制耐藥菌( )所必需的濃度所必需的濃度 那么我們是否能定義一個(gè)既能抑制敏感菌也能抑那么我們是否能定義一個(gè)既能抑制敏感菌也能抑制耐藥菌的濃度？制耐藥菌的濃度？mpc (防突變濃度防突變濃度)- 既能抑制耐藥菌也能抑制敏感菌的濃度- 能防止突變發(fā)生的濃度- 耐藥菌的mic 選擇窗選擇窗 ?baquero & negri. bioessays 1997; 19: 731-6

6、drlica k. asm news 2001; 67:27-33cantn et al. inter j antimicrob chemother 2006 (in press)concentration (g/ml)time post administration (h)cmaxmpctmax mic選擇窗選擇窗micmpc(mic of mutants)resistant mutantsusceptible bacteria防突變濃度防突變濃度 (mpc)18-24h 培養(yǎng)培養(yǎng) (3 x 108 ufc/ml)離心濃縮離心濃縮1010 cfu/ml0.5 g/ml1 g/ml2 g/ml

7、4 g/ml8 g/ml16 g/ml200 l0.5 g/ml1 g/ml2 g/ml4 g/ml8 g/ml16 g/ml24-48 h 35-37mpc 藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)/ /藥效學(xué)相關(guān)性模式圖藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血 藥 濃 度0 0 12 24110cmaxcmax/micauc/micmic tmicsub-mic pae（mg/l）時(shí)間（時(shí)間（h）依據(jù)pk/pd抗菌藥物分類時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長持續(xù)時(shí)間較長對致病菌的殺菌作用對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度取決于峰濃度抗菌作用與抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依

8、賴且時(shí)間依賴且paepae或或t1/2t1/2較長較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素酮內(nèi)酯類、兩性霉素b b、 daptomycindaptomycin、甲硝唑、甲硝唑多數(shù)多數(shù)-內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、林可霉素類林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶惡唑烷酮類、氟胞嘧啶 鏈陽霉素、四環(huán)素、鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥 主要參數(shù)主要參數(shù)aucauc0-240-24/mic(auic)/mic(auic)c cmaxmax/mic/mic 主要參數(shù)主要參數(shù)t tmicmicaucaucmicmi

9、c主要參數(shù)主要參數(shù) t tmic,mic, pae, paet1/2 t1/2 auc/micauc/mic濃度依賴性濃度依賴性aucauc0-240-24/mic/mic 和和auc0-24抗生素作用持久性pd 參數(shù)氨基糖苷類延長auc24/mic，cmax/mic氟喹諾酮類延長auc24/mic，cmax/mic甲硝唑類延長auc24/mic，cmax/mic（三）對（三）對機(jī)體機(jī)體病理生理免疫狀態(tài)的了解病理生理免疫狀態(tài)的了解1 1老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)： 脂肪增多水份減少 血漿白蛋白水平降低 肝血流量減少 腎臟萎縮腎功能減退（2）老

10、年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： 選用殺菌劑：-內(nèi)酰胺類磷霉素 劑量宜偏?。喊被擒疹愐字露@ 大劑量青霉素易致青霉素腦病 b b類類 c c類類 d d類類 x x類類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 利巴韋林 頭孢菌素類 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 慶大霉素 四環(huán)素類 林可霉素類 氟喹諾酮類 萬古霉素 異煙肼 利福平 2 2妊娠期婦女用藥注意點(diǎn)妊娠期婦女用藥注意點(diǎn) 3 3哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用（1）哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜停止哺乳的藥物 磺胺藥異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等 氯霉素四環(huán)素紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度 的1/2（2）哺乳期可應(yīng)用的抗菌藥物 青霉素頭孢

11、菌素類：乳汁中濃度較低 氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本 不吸收4 4新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)： 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 細(xì)胞外液容積較大 腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： 首選-內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類 慎用氨基糖苷類氟喹諾酮類 不用氯霉素、磺胺藥 5 5肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 （1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉 頭孢他啶磷霉素萬古霉素 （2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物需減量應(yīng)用的藥物 哌拉西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟 （3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物應(yīng)避免使用的藥物 氯霉素利福平紅霉素酯化物異煙肼 兩性霉素b酮康唑6 6腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 （1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）氯霉素異煙肼 利福平強(qiáng)力霉素 （2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物 兩性霉素b甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -內(nèi)酰胺類萬古霉素氨基糖苷類林可霉素 （3）腎功能減退時(shí)不宜使用不宜使用： 四環(huán)素磺胺類呋喃類頭孢噻啶7 7免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用免疫功能缺陷者抗菌