葛主任感控臨床實(shí)踐系列講評(píng)

1、葛主任感控臨床實(shí)踐系列講評(píng)之一： 住院病人發(fā)生皰疹· 基本病情：        60歲老年女性診斷為“急性白血病”，最近因準(zhǔn)備化療入住醫(yī)院腫瘤科病房?；颊咧髟V：”發(fā)熱（38.5攝氏度），乏力伴右側(cè)胸部帶狀疼痛1天。醫(yī)生接診時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)右胸有壓痛，局部皮膚輕度紅腫。醫(yī)生認(rèn)為肌肉骨骼拉傷引起疼痛，處方對(duì)乙酰氨基酚止痛。血液科醫(yī)生告知病人其需要多住院一些時(shí)間，以便進(jìn)行白血病有關(guān)的檢查，隨后進(jìn)行化療。該患者一般情況良好，經(jīng)常離開房間與其他病人交流。         

2、       第二天，病人仍主訴右胸疼痛。血液科醫(yī)生檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛部位有大量水皰，部分皰疹液清晰，部分渾濁，皮疹出現(xiàn)在身體右側(cè)，沒有超越中線，沿皮膚感覺神經(jīng)T4,T5分布。問題：1. 病人可能的診斷是什么？2.出現(xiàn)皰疹表現(xiàn)的疾病有哪些？如何進(jìn)行鑒別診斷？3.該患者發(fā)病是否是醫(yī)院感染？4. 出現(xiàn)上述表現(xiàn)，作為感控人員，您有何考慮？望大家跟帖發(fā)表意見。一周后點(diǎn)評(píng)。11月7日回復(fù)：從病情表現(xiàn)上看，患者診斷為“帶狀皰疹”沒有疑問發(fā)熱、出疹、水皰、皮疹沿神經(jīng)分布。 · 除了帶狀皰疹之外，單純皰疹病毒感染、變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致的接觸性皮炎、鏈球菌感染、壞

3、死性筋膜炎等，在疾病早期也有出疹樣表現(xiàn)。 · 帶狀皰疹的診斷主要依靠患者的病史、體征；如果不能確定，可以用皰疹液進(jìn)行PCR、直接熒光染色、病毒培養(yǎng)來確診。水痘-帶狀皰疹病毒 (VZV)是皰疹病毒家族中，最具有傳染性的。超過90%的成年人血清學(xué)檢查呈現(xiàn)陽性。該病毒在人體中有2種癥狀：水痘 和帶狀皰疹。對(duì)于VZV抗體陰性的，出現(xiàn)水痘表現(xiàn)，典型的表現(xiàn)是發(fā)熱、散發(fā)性皮疹，皮損病程2-4天，第6天開始皰疹結(jié)痂；既往感染過VAV病毒的人則表現(xiàn)為帶狀皰疹，病變?nèi)绱瞬±?，皰疹發(fā)生3-4天，全部病程持續(xù)10-14天。· 水痘和帶狀皰疹是自限性疾病，對(duì)于免疫力正常的人沒有影響，但對(duì)于免疫力低下

4、人群，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦炎、肺炎等。另外，孕婦感染后發(fā)病會(huì)造成胎兒發(fā)育不良和新生兒水痘。 · VZV病毒直接通過皮膚接觸或吸入病毒顆粒從而導(dǎo)致人與人之間傳播。皰疹液或呼吸道分泌物中的病毒可以產(chǎn)生氣溶膠。 · 水痘的潛伏期一般是14天，發(fā)病前1-2天到出疹后5天具有傳染性。免疫抑制病人有更長時(shí)間的傳染性。帶狀皰疹的病人從皮疹發(fā)生到緩解，水皰結(jié)痂后，都具有傳染性。 · 因此，從潛伏期來看，該病人不屬于醫(yī)院感染。 · 根據(jù)病毒傳播特點(diǎn)，應(yīng)采取接觸隔離和空氣隔離。 ·· 但該病人喜歡在醫(yī)院內(nèi)交往，不是簡單的床旁隔離就能解決的。11月7

5、日后續(xù)問題：      皰疹液采樣進(jìn)行PCR檢查，結(jié)果陽性。在確診前病人未采取接觸隔離和空氣隔離。這段時(shí)間，患者與多個(gè)病人和醫(yī)務(wù)人員直接接觸，其中一個(gè)暴露者是懷孕的護(hù)士（頭胎，懷孕3個(gè)月）。· 作為感控人員，您如何采取措施處理？11月17日回復(fù)：外出出差，回復(fù)晚了，請(qǐng)大家見諒。· 有VZV感染癥狀的病人，需要嚴(yán)格遵守感控隔離措施。所有水痘病人，帶狀皰疹病人和免疫抑制的帶狀皰疹病人（癥狀體征表現(xiàn)不明顯，不典型）都應(yīng)采取接觸隔離和空氣隔離。理想情況下，病人的皮膚最好用衣物或繃帶包裹，減少皰疹液暴露。一旦發(fā)生VZV病毒暴露，醫(yī)院感染控制團(tuán)隊(duì)

6、需要立即進(jìn)行暴露評(píng)估。暴露的醫(yī)務(wù)人員、探視者、同病房的患者（定義為同一房間，或面對(duì)面與病人接觸，而沒有采取空氣隔離）必須進(jìn)行評(píng)估。非醫(yī)務(wù)人員可以追問既往有VZV感染史（以前得過水痘、帶狀皰疹或接種疫苗）的人認(rèn)為有免疫力，甚至不需要進(jìn)一步檢測(cè)。但醫(yī)務(wù)人員最好通過血清抗體進(jìn)行確認(rèn)。如果任何暴露病人或醫(yī)務(wù)人員的易感狀態(tài)不明，盡可能在暴露后開展VZV血清學(xué)檢測(cè)。· 易感的暴露人員應(yīng)評(píng)估暴露后預(yù)防。健康的易感人員（排除近期住院病人）需要進(jìn)行水痘疫苗主動(dòng)免疫。理想情況下，在VZV暴露后5天之內(nèi)，預(yù)防后續(xù)感染或至少減輕臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性。嚴(yán)重疾病高危風(fēng)險(xiǎn)的暴露人員（免疫抑制病人、孕婦、其母親在出生前

7、5天到出生后48小時(shí)發(fā)水痘的新生兒），在VZV暴露后96小時(shí)內(nèi)給予高水平，抗VZV免疫球蛋白的被動(dòng)免疫。· 暴露的易感人員從暴露后第8天到21天應(yīng)觀察水痘的癥狀、體征，被動(dòng)免疫可能會(huì)延長臨床疾病的發(fā)作。觀察期間，暴露的易感人員應(yīng)安置空氣隔離中，如果有水痘發(fā)生，也要進(jìn)行接觸隔離。觀察期間，暴露的易感工作人員應(yīng)暫停病人護(hù)理。· 本例患者因?yàn)榘籽《庖咭种?，?duì)其采取空氣隔離和接觸隔離，經(jīng)靜脈使用抗病毒治療。· 醫(yī)院感控人員開始暴露后評(píng)估，3個(gè)其他病人和2名護(hù)士（其中1人懷孕）有明顯的接觸史。· 暴露的病人VZV病史不詳，因此需要VZV血清學(xué)檢測(cè)，結(jié)果2個(gè)人是

8、易感人員，1名病人（免疫正常的）在空氣隔離到暴露后第8天到20天；另一個(gè)免疫抑制的病人給予抗VZV免疫球蛋白，從暴露后第8天空氣隔離到暴露后20天。· 暴露的懷孕護(hù)士發(fā)現(xiàn)既往有VZV的免疫，因此她不需要采取任何措施，可以繼續(xù)工作。另一名護(hù)士（健康，未懷孕）對(duì)VZV的免疫情況不明，進(jìn)行血清學(xué)檢查，結(jié)果陰性，在暴露后第3天就接種水痘疫苗，暴露后第8天到暴露后20天暫停病房病人護(hù)理工作。所有暴露人員中沒有第2例水痘發(fā)生。 點(diǎn)評(píng)：· 對(duì)于感控人員來說，重要的問題不是疾病是不是醫(yī)院感染，而是這種疾病對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員有沒有危害。醫(yī)院感染是一個(gè)關(guān)于病人安全和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的問題。

9、83; 提供的病例是幫助大家思考在特定場(chǎng)景下如何解決問題，不是僅僅診斷，更不是治療的參照。· 水痘和帶狀皰疹是一種可預(yù)防疾病，因?yàn)槠渥韵扌?，所以很多人認(rèn)為不治療也不要緊。然而，對(duì)于免疫低下病人或高危人員，這種疾病還是會(huì)造成嚴(yán)重后果。尤其是醫(yī)務(wù)人員，如果防控措施不到位，醫(yī)務(wù)人員自身會(huì)成為醫(yī)院流行的傳播者。· 從大家的回答來看，講原則（隔離），都會(huì)。但更需要的是具體的落實(shí)措施和明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，比如隔離多長時(shí)間，觀察多少時(shí)間等等。如果要回答好這些問題，就要對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有細(xì)致的了解，感控措施就要根據(jù)疾病的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行。· 對(duì)于已經(jīng)患病的患者，除了隔離之外，還需要要對(duì)已

10、經(jīng)暴露的人員進(jìn)行篩查追蹤。需要細(xì)致地建立人員名單進(jìn)行篩查。· 對(duì)于免疫球蛋白，最好是接種抗VZV免疫球蛋白，沒有的話，普通的免疫球蛋白，丙種球蛋白也可以使用，但后者僅起到中和病毒的作用?？深A(yù)防疾病的最好防護(hù)方法是在醫(yī)務(wù)人員入職是進(jìn)行疫苗接種，以后定期檢測(cè)抗體，出現(xiàn)抗體滴度降低時(shí)補(bǔ)種疫苗。葛主任感控臨床實(shí)踐系列講評(píng)之二： 關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染基本病情：     58歲男性，病態(tài)肥胖，2型糖尿病，反復(fù)發(fā)作面部毛囊炎。本次入院前2個(gè)月因“骨關(guān)節(jié)炎”行“右全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。術(shù)后恢復(fù)良好，但在拆除縫線時(shí)發(fā)現(xiàn)切口局部紅腫、血腫。術(shù)后3周，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)紅腫伴有疼痛

11、，體溫達(dá)38.3攝氏度。初級(jí)保健醫(yī)生給他處方10天的頭孢氨芐，服用后癥狀略有緩解。但關(guān)節(jié)腫脹使他最終去醫(yī)院檢查。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，切口輕度血性滲出。膝關(guān)節(jié)平片顯示關(guān)節(jié)假體位置良好，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液。外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，ESR 53mm/h，CRP 2.3mg/dl。關(guān)節(jié)穿刺液中白細(xì)胞43000，中性93%。革蘭涂片沒有發(fā)現(xiàn)微生物，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。問題：1. 該患者診斷是什么？ 診斷依據(jù)是什么？ 2. 該患者有哪些手術(shù)危險(xiǎn)因素？ 3. 感控人員需要追問上次手術(shù)的哪些信息資料？ 4. 如何進(jìn)一步明確診斷？ 5. 該患者的問題可以預(yù)防嗎？如何預(yù)防？請(qǐng)大家跟帖回答，一周后點(diǎn)評(píng)。大家已經(jīng)發(fā)表很多意見，

12、其中不少很有見解。手術(shù)部位感染的診斷可以成立，上述的描述屬于比較典型的植入關(guān)節(jié)假體感染。除了知道手術(shù)部位感染之外，還需要了解相關(guān)知識(shí)：· 幾十年來，關(guān)節(jié)置換手術(shù)量不斷增加，估計(jì)到2030年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)達(dá)到348萬例。假體相關(guān)感染造成的疾病導(dǎo)致功能后果差，但很少有死亡。初次進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的病人，一般髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的感染率不足1%，膝關(guān)節(jié)的感染率不足2%，肘關(guān)節(jié)不高于9%。但是再次進(jìn)行翻修手術(shù)的病人感染率據(jù)報(bào)告高達(dá)20%。如果按照350萬例一年的手術(shù)量，感染病例有多少？另外，正常情況下，假體使用15-20年更換，更換手術(shù)的感染病例也會(huì)很多。· 關(guān)節(jié)假體感染的若干風(fēng)險(xiǎn)因素，諸如類

13、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、免疫抑制、類固醇治療、營養(yǎng)狀況不良、肥胖、糖尿病以及年齡超過70歲等。對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤和既往曾有關(guān)節(jié)置換手術(shù)史都是增加PJI的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病和肥胖病人也作為風(fēng)險(xiǎn)因素。本病例患者有病態(tài)肥胖 BMI往往超過35，肥胖的患者往往并發(fā)糖尿病或糖耐量異常，成為手術(shù)部位感染的高位因素。反復(fù)面部毛囊炎是糖尿病人血糖控制不好的表現(xiàn)，長期使用糖皮質(zhì)激素的患者也會(huì)出現(xiàn)反復(fù)毛囊炎。該患者因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎手術(shù)，至于是否是免疫功能異常造成的關(guān)節(jié)炎，病例中沒有表述，但在臨床中需要關(guān)注，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。· PJI的癥狀往往在出院以后表現(xiàn)，常見切口部分不愈合或滲出，部分病例有竇道形成?；?/p>

14、者一般認(rèn)為是切口愈合不良，在門診處理。明顯的感染會(huì)出現(xiàn)假體周圍紅腫熱痛，甚至膿性滲出或關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。· PJI治療的目的是治愈感染，改善功能性結(jié)果。成功的PJI治療需要足夠的手術(shù)清創(chuàng)，并結(jié)合長期的抗生素治療。一般情況需要長期、個(gè)別情況需要終生使用抗生素控制感染。· 根據(jù)致病菌的敏感模式進(jìn)行抗生素治療，PJI病人出現(xiàn)膿毒癥、合并軟組織感染或其他不能等待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果的情況下，可以經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物治療。一般情況下，抗生素治療至少10-14天。治療PJI的最佳療程沒有標(biāo)準(zhǔn)化，zinnerli等曾建議對(duì)髖關(guān)節(jié)假體的治療持續(xù)3個(gè)月，膝關(guān)節(jié)要6個(gè)月。· 本病例患者從假體周

15、圍的組織中分離出MRSA。· MRSA的預(yù)防措施包括 :1. 使用系統(tǒng)和行為改變策略提高對(duì)感控措施的依從性; 2. 加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔; 3. 在入院后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行鼻前庭和開放傷口的主動(dòng)監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)有癥狀的MRSA定植病人，啟動(dòng)接觸隔離; 4. MRSA去定植。· 圍手術(shù)期全身使用預(yù)防性抗菌素減少術(shù)中細(xì)菌種植。選用的抗生素直接針對(duì)最有可能污染切口的微生物，頭孢唑啉特別能減少PJI風(fēng)險(xiǎn)，頭孢呋辛也可以用于預(yù)防。嚴(yán)重的內(nèi)酰胺或已知頭孢菌素過敏的病人，推薦使用萬古霉素或克林霉素。在某些情況下，如MRSA暴發(fā)、MRSA SSI高流行率以及那些有糖尿病的高危病人，如放置植入物等高危

16、操作也可以使用萬古霉素作為預(yù)防用藥。本例病人應(yīng)該使用萬古霉素預(yù)防用藥（糖尿病、面部毛囊炎、假體手術(shù)）。因?yàn)椴∪朔逝?，?yīng)調(diào)整抗菌藥物劑量，常規(guī)劑量的血藥濃度會(huì)降低。· 發(fā)現(xiàn)感染病例需要追溯時(shí)，可以從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面尋找信息：1. 人： 工作人員是否具有相關(guān)知識(shí)、感控措施是否到位、人員有沒有定植？ 2. 機(jī)（設(shè)備、器械）：手術(shù)中使用設(shè)備是否正常？消毒、滅菌是否到位？ 3. 材料（手術(shù)器械、敷料）：材料合規(guī)、有效期、消毒滅菌、 4. 法（措施、方法）：感控措施是否落實(shí)？防控bundle是否實(shí)施？監(jiān)測(cè)是否到位？手術(shù)操作是否規(guī)范等 5. 環(huán)（環(huán)境、環(huán)節(jié)）：手術(shù)室環(huán)境、病區(qū)環(huán)境、物體表

17、面等等幸運(yùn)的是，患者經(jīng)過抗菌藥物治療，癥狀緩解。術(shù)后隨訪6個(gè)月，情況良好，沒有感染復(fù)發(fā)癥狀，關(guān)節(jié)假體功能良好。葛主任感控臨床實(shí)踐系列講評(píng)之三： 醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所嘔吐腹瀉基本病情：        32歲注冊(cè)護(hù)士，女，平時(shí)身體健康，在移植病房工作。        主訴：惡心，嘔吐，腹瀉2天。她向醫(yī)院感染人員報(bào)告：昨天白天當(dāng)班時(shí)，突然感到惡心，然后在工作人員衛(wèi)生間中嘔吐。隨后提早下班。昨夜整晚多次水樣瀉，無血便 ，無腹痛。 在一次發(fā)作昏厥后，她丈夫帶她到本院急診就診。 

18、      急診檢查時(shí)，該護(hù)士體溫38.4攝氏度，仰臥位血壓82/50mmHg， 粘膜干燥，腹部檢查正常。由于她持續(xù)出現(xiàn)水樣便，雖然進(jìn)行液體治療，但仍有直立性低血壓和頭暈眼花，所以入院進(jìn)行進(jìn)一步觀察和液體治療。她向接診醫(yī)生報(bào)告說她所護(hù)理的腎移植病人也有同樣癥狀，一直護(hù)理到她發(fā)病前一天。該護(hù)士否認(rèn)其他疾病接觸史，也否認(rèn)進(jìn)食罕見食物。發(fā)病前一天晚餐和發(fā)病當(dāng)天早餐與其丈夫一同進(jìn)食，但其丈夫沒有同樣癥狀。最近也沒有旅游史。問題：1. 該護(hù)士可能患何種疾??？ 2. 該護(hù)士患病是醫(yī)院感染嗎？如果是，那么感染源是什么？傳播途徑是什么？易感人群是哪些？ 3.

19、該護(hù)士向感控人員報(bào)告后，感控人員應(yīng)考慮哪些問題？應(yīng)該采取哪些措施？急性胃腸炎是常見疾病。大部分病例中沒有發(fā)現(xiàn)特別致病原。技術(shù)進(jìn)步認(rèn)識(shí)到病毒造成的病例不斷增加，特別是輪狀病毒和諾如病毒。輪狀病毒是嬰幼兒急性胃腸炎的主要病因，發(fā)病高峰在冬季。 · 細(xì)菌造成癥狀可由被吞食的細(xì)菌產(chǎn)生毒素或直接感染，金葡菌和蠟樣芽孢桿菌都產(chǎn)生毒素，一旦吞食，通常在6小時(shí)內(nèi)引起惡心、嘔吐、腹瀉癥狀； · 產(chǎn)氣莢膜梭菌在芽孢生長之后產(chǎn)生毒素，一般在吞食后12-24小時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀； · 其他致病菌，如大腸埃希菌、弧菌、沙門氏菌、志賀氏桿菌， 耶爾森桿菌和彎曲桿菌也可造成胃腸炎，腹瀉是主要表現(xiàn)，

20、一般潛伏期更長，超過24小時(shí)。 · 造成胃腸炎的寄生蟲有隱孢子蟲 、賈弟蟲和阿米巴，病史中的特點(diǎn)提示可能的致病原：如大便中有血液或粘膜、伴有發(fā)熱。本病例是諾如病毒造成急性胃腸炎的典型流行病學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)。諾如病毒是急性非細(xì)菌性胃腸炎主要致病原，也是流行性胃腸炎的最常見的原因。估計(jì)諾如病毒造成全球至少50%的胃腸炎暴發(fā)。諾如病毒相關(guān)的暴發(fā)環(huán)境有醫(yī)院、護(hù)理院、學(xué)校、宿舍、監(jiān)獄、飯店和郵輪。全年均可發(fā)生暴發(fā)，但高峰在天氣寒冷月份。        諾如病毒具有高度傳染性，10-100個(gè)病毒顆?？梢砸饌魅?，傳播途徑有人-人接觸傳播

21、、排泄物污染食物或水，或通過接觸物體環(huán)境表面?zhèn)鞑?。諾如病毒的暴發(fā)主要是人-人傳播。最常發(fā)生的傳播是糞-口途徑。在疾病的前驅(qū)期就開始排出病毒，峰值在潛伏期2-5天。高峰期，每克糞便中超過1000億病毒拷貝。糞便中發(fā)現(xiàn)病毒平均持續(xù)感染后4周，在免疫抑制病人中，病毒排出持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。高達(dá)30%的諾如病毒感染是沒有癥狀的。無癥狀病人病毒排出的數(shù)量可能會(huì)比有癥狀病人排出的略少，但仍然會(huì)傳播感染。諾如病毒的潛伏期10-51小時(shí)，平均潛伏期24-36小時(shí)。疾病通常表現(xiàn)較輕，典型癥狀平均持續(xù)24-72小時(shí)。但是在某些特定人群中，如兒童、老年人、免疫抑制人員癥狀持續(xù)長達(dá)4-6天。臨床綜合征包括急性發(fā)作腹瀉，惡心、嘔吐、厭食、腹部不適。典型的大便不成形、水樣便、沒有血便。病人也有低度發(fā)熱（大約1/3到1/2的病人）、寒戰(zhàn)、頭痛和乏力。諾如病毒可以耐受嚴(yán)酷環(huán)境，存活在物體表面?？?/p>