腹部閉合性損傷致小腸破裂38例診治體會

1、腹部閉合性損傷致小腸破裂38例診治體會【關鍵詞】 小腸破裂；腹部損傷；診斷；治療摘要目的總結腹部閉合性損傷導致小腸破裂的診治經驗。方法對38例腹部閉合性損傷導致小腸破裂的臨床資料進行回顧性分析。結果小腸1處破裂34例，破裂兩處及以上4例，合并肝脾破裂1例，肋骨骨折2例，大腸破裂1例，骨盆骨折和腰椎骨折各1例，胰腺挫傷1例。本組均行手術治療，治愈35例，死亡3例，術后并發(fā)切口感染8例，早期粘連性腸梗阻1例。結論早期診斷，及時手術，重視整體治療是提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低死亡率的關鍵。關鍵詞 小腸破裂；腹部損傷；診斷；治療Diagnosis and treatment of 38 patient

2、s with small intestine rupture caused by closed abdominal injuryAbstract： Objective To improve the level of diagnosis and treatment to the small intestine rupture caused by closed abdominal injury. MethodsRetrospective analysis was carried in 38 patients with small intestine rupture caused by closed

3、 abdominal injury. ResultsThis group of patients was treated with operation. 35 cases were cured and 3 cases were dead. 8 cases were complicated with incision infection, 1 case with early adhesive intestine obstruction. Conclusion It is much key to raise the cure rate, decrease the complications and

4、 reduce the death rate by early diagnosis, prompt operation and attention to whole treatment.Keywords: small intestine rupture; abdominal injury; diagnosis; treatment腹部閉合性損傷中，小腸及其系膜的損傷率僅次于肝脾創(chuàng)傷1，如不能及時的診斷和治療，常發(fā)生嚴重的后果。在臨床上，腹部閉合性損傷小腸破裂延誤診治和處理不當的情況時有發(fā)生。我科從2001年1月至2006年12月共收治腹部閉合性損傷小腸破裂38例，通過對其診斷和治療的分析現總結

5、如下。1資料與方法1.1臨床資料 本組38例均為腹部閉合性損傷所導致的小腸破裂，男31例，女7例，年齡1569歲，平均37歲。其中撞擊擠壓傷19例，車禍傷13例，高空墜落傷4例，其他傷2例。傷后至入院時間，最短20 min，最長4 d。全部病例均有不同程度的腹痛腹脹，有典型腹膜炎征象30例，有休克表現7例，X線腹部立位片見膈下游離氣體21例，腹穿抽出淡黃色液體33例。1.2治療方法 本組病例均急診手術治療。其中單純腸修補29例，腸部分切除吻合8例，腸造瘺1例。術中對伴發(fā)臟器傷施行相應的手術治療。術前術后應用大量廣譜抗生素，術中反復沖洗腹腔，放置腹腔引流管。2結果手術探察發(fā)現十二指腸破裂5例，小

6、腸1處破裂34例，破裂兩處及以上4例。合并肝脾破裂1例，肋骨骨折2例，大腸破裂1例，骨盆骨折和腰椎骨折各1例，胰腺挫傷1例。治愈35例，死亡3例，其中2例死于感染性休克，1例死于嚴重多發(fā)傷。術后并發(fā)切口感染8例，早期粘連性腸梗阻1例，均經保守治療痊愈。3討論3.1受傷機理 由于小腸及其系膜在腹腔中分布廣、容積大，位置相對表淺，互相緊密相連并緊貼腹壁，缺乏堅固組織的保護。當突然遇外力作用于腹部時，易致小腸損傷破裂穿孔。引起小腸破裂的外力可以是直接暴力的撞擊、擠壓，當外力直接作用腹壁時，將腸袢擠壓于脊柱椎體或骶骨岬上造成腸破裂。也可以是間接暴力，如摔倒、墜落、突然用力或快速運動時突然中止，往往引起

7、相對固定的腸段，如空腸起始段和回腸末段的損傷。當暴力突然施加于充滿液體的小腸引起腔內壓力驟升時，腸腔內的液體或氣體在曲折的腸袢間一時無回旋余地，也容易在這些部位發(fā)生脹裂2。腸管破裂后腸內容物不斷流入腹腔，導致彌漫性腹膜炎，使腹腔內的組織尤其是腸壁發(fā)生水腫、滲出，甚至出血。此時患者可出現惡心，嘔吐，發(fā)熱等癥狀。大量的體液丟失，以及細菌毒素的吸收，使機體內環(huán)境發(fā)生了一系列變化，如不及時處理，可導致病人感染性休克和多器官功能衰竭而死亡。3.2診斷 早期正確診斷是提高腹部閉合性損傷小腸破裂救治成功率，降低病死率的關鍵。對腹部閉合性損傷小腸破裂尤其早期破裂口較小，腸內容物或大網膜堵塞裂口，或破裂口位于腹

8、膜外，腸內容物暫時不外溢，要早期明確診斷是比較困難的。因此，根據病情緩急，采集病史、檢查及治療應穿插進行。詳細詢問受傷的時間，及病人受傷后的反應，仔細分析受傷情況，受力性質和作用方式及受力部位。如有明顯外傷史，傷后即開始出現腹痛，查體有明顯腹膜炎體征者，可明確診斷。動態(tài)觀察反復多部位的腹腔穿刺，是損傷小而敏感性很強的診斷方法。本組陽性率達87%。腹腔穿刺陰性結果亦不能完全否定診斷，可進一步行腹腔灌洗以明確診斷。如仍不能確診，可進行以下檢查：腹部X線 如發(fā)現膈下有游離氣體可作為確診腹內空腔臟器穿孔的依據，X線陰性也絕不能輕易否定。腹部B超 B超檢查不僅對肝脾等實質性臟器損傷的診斷準確率高，而且對

9、腹腔有無積血（液）特別敏感。血液化驗 如發(fā)現紅細胞，血紅蛋白降低，紅血球壓積下降等應考慮合并其他臟器損傷大出血的可能。剖腹探查 剖腹探查既是診斷手段又是治療方法。單純腹部閉合傷多見于鈍器傷、擠壓傷、車禍傷，腸破裂主要有腹痛、腹膜刺激征，腹腔穿刺可抽出黃色或血性混濁液體，應與腹壁挫傷鑒別。腹壁挫傷在安靜休息時減輕，腹肌收縮時加重，病情有逐漸減輕的趨勢，而腸破裂時疼痛與腹肌收縮關系不大，病情多呈進行性加重3。3.3治療 外傷性腸破裂的治療越早效果越好，預后與治療早晚直接相關，只要確診均需及早手術。小腸破裂的最佳手術治療時間為傷后24 h，以后每延長4 h其死亡率將增加15%，尤其是老年患者4。對于

10、不能確診，而高度懷疑小腸破裂的病人，應進行嚴密觀察，如果有下列情況之一者應果斷進行剖腹探查：持續(xù)性或進行性加重的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；腹膜刺激征進行性加重或范圍逐漸擴大；腹腔穿刺或腹腔灌洗陽性；腹部X線發(fā)現膈下有游離氣體或腹部B超，CT提示有氣腹征；持續(xù)性低血壓不能用腹部以外損傷的原因解釋；直腸指檢發(fā)現前壁壓痛或波動感或指套血染。手術以簡單修補為原則，盡量縮短手術時間，遵循保命第一，保全器官第二的原則。術前積極輸液、抗休克，術中探查要全面，不要滿足于已有發(fā)現而遺漏其他部位的損傷，尤其十二指腸損傷不要遺漏，應順序檢查十二指腸、小腸、結腸。助手應該將檢查過的腸袢隨時送入腹腔，避免腸袢

11、暴露時間過長而加重休克。探查明確小腸破裂也不能滿足于“一孔之見”，有時可能發(fā)生多處腸破裂或合并腸系膜撕裂。損傷位于小腸壁對系膜側可行荷包縫合，或橫形縫合修補，對于腸系膜緣的裂傷一定要仔細觀察對系膜緣血運是否良好，有下列情況之一者可將該段小腸切除，然后行端端吻合：腸管破口大或破口周圍有嚴重的炎癥，修補后不易愈合；一段腸管有多處損傷且相距較近，修補后有狹窄可能；腸袢有嚴重挫傷，腸壁已失去活力；腸系膜同時受累造成血供障礙有可能發(fā)生腸壞死；腸系膜或腸壁已有出血梗死現象。手術治療中必須注意以下幾個問題：對合并腹腔內臟器出血者，應先處理出血臟器傷，再修復腸管；腸修補或腸切除吻合，避免造成腸管狹窄；對于小腸

12、廣泛性損傷或腸系膜損傷，腸壁廣泛缺血壞死者必須盡量保留小腸的長度，以防短腸綜合癥的發(fā)生；術中發(fā)現腸管炎性水腫，腸腔擴張明顯者，應先行腸減壓，以防修補處或吻合處再破裂；腸破裂病人都有嚴重腹腔污染，必須有效防止腸粘連的發(fā)生，包括改進外科技術，減少醫(yī)源性損傷，合理應用抗生素，徹底沖洗腹腔，有效腹腔引流5-6。同時也要重視全身情況和合并傷的治療，包括術前充分準備，積極抗休克，治療合并傷，合理應用抗生素，注意水電解質及酸堿平衡，加強營養(yǎng)支持，鼓勵病人早期下床活動以防腸粘連的發(fā)生。這些整體治療可以提高手術的成功率，降低死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻1 戴植本.關于腹部創(chuàng)傷診治中的幾點建議J.腹部外科， 1998， 11(2)： 49.2 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學M.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.965-966.3 劉權溢，曾青磊.閉