高血壓心力衰竭的血壓管理

1、蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科 郭雪婭高血壓心力衰竭的血壓管理心衰 - 心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)心衰心衰冠心冠心病病高血高血壓壓心肌心肌炎心炎心肌病肌病其他其他結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)性心性心臟病臟?。ㄊ孜唬ㄊ孜唬?014中國(guó)心力衰竭中國(guó)心力衰竭（其次）（其次）75%患高血壓患高血壓 內(nèi)容高血壓心力衰竭的機(jī)制與診斷高血壓心力衰竭的機(jī)制與診斷高血壓心力衰竭的血壓管理高血壓心力衰竭的血壓管理高血壓心力衰竭 定義定義 高血壓病史高血壓病史+ +心力衰竭（舒張性心力衰竭（舒張性/ /收縮性）收縮性） 機(jī)制機(jī)制中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2010長(zhǎng)期和持續(xù)的高血壓長(zhǎng)期和持續(xù)的高血壓神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活的激活心

2、肌細(xì)胞肥厚和心肌細(xì)胞肥厚和損傷損傷- -重構(gòu)重構(gòu)舒張性心衰舒張性心衰收縮性心衰收縮性心衰高血壓心衰 - 特征 早期早期- -左室舒張功能異常左室舒張功能異常 左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大/ /左室肥厚左室肥厚 ; ; 心室充盈壓增高；收縮功能正常心室充盈壓增高；收縮功能正常 晚期晚期- -左室收縮性心衰、全心衰左室收縮性心衰、全心衰心衰心衰（4 4個(gè)階段）個(gè)階段） 前心衰（A：高血壓）前臨床心衰（B心臟結(jié)構(gòu)異常）臨床心衰（C：慢性心衰）難治性終末期心衰（D）舒 張 功 能 不 全2014中國(guó)心力衰竭中國(guó)心力衰竭 AB期不是心衰患者期不是心衰患者臨床心衰 程度判斷 NYHANYHA心功能分級(jí)心功能分級(jí)病史、

3、主觀癥狀病史、主觀癥狀 雙肺啰音雙肺啰音/ /體液潴留體液潴留 （體征）（體征） 心電圖心電圖 （PtfV1PtfV1） B B型利鈉肽型利鈉肽BNP - BNP - 鑒別鑒別/ /程度程度/ /預(yù)后預(yù)后 超聲心電圖超聲心電圖腔徑腔徑/ /舒縮功能指標(biāo)舒縮功能指標(biāo) 胸片胸片- - 肺淤血？肺淤血？ 6min6min步行試驗(yàn)步行試驗(yàn) 2014中國(guó)心力衰竭中國(guó)心力衰竭左室收縮功能 收縮期左室功能 收縮功能評(píng)價(jià)收縮功能評(píng)價(jià) - - 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 左室射血分?jǐn)?shù)（左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%)LVEF%) 推薦采用改良Simpscm法 定義：每搏輸出量定義：每搏輸出量/ /左室舒張末期容積量左室舒張

4、末期容積量 LVEF = 60-80ml /145ml = 55%65% 左室收縮功能低下：左室收縮功能低下：LVEFLVEF 45%45% 影響因素影響因素 心肌的收縮力（前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌抑制藥）心肌的收縮力（前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌抑制藥）左室舒張功能 - 舒張期左室功能 心音圖：心音圖：S2S2是心臟舒張的標(biāo)志是心臟舒張的標(biāo)志 心電圖：心電圖：T T波的終末波的終末 - QRS- QRS波起始處波起始處 心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 - - 二尖瓣關(guān)閉二尖瓣關(guān)閉 心室迅速主動(dòng)松弛抽吸血液，完成60%70%的充盈量 松弛性異常的原因左心室后負(fù)荷升高舒張舒張?jiān)缙谠缙?心室充分被動(dòng)

5、舒展（順應(yīng)性），接受容納其余30%40%的充盈量 順應(yīng)性減退的原因包括左心室肥厚與心肌纖維化舒張舒張中晚期中晚期舒張功能評(píng)價(jià) - 超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜二尖瓣血流頻譜 在二尖瓣血流頻譜中，E峰代表快速充盈期，A峰代表緩慢舒張期，計(jì)算E/A值。 正常范圍： E/A 1- 2 舒張功能不全： E/A 8 輕度；15 重度舒張性心衰的 ”1+1+1”診斷模式 第一個(gè)第一個(gè)1 1：是指患者確有心衰的癥狀或體征，（排除心臟瓣膜病、縮窄性心包炎和其他非心臟疾病） 第二個(gè)第二個(gè)1 1：是患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%，左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI） 97ml/M2 ； 第三個(gè)第三個(gè)1 1：有客觀

6、的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)而且診斷依據(jù)的積分需要達(dá)到1分。舒張性心衰的實(shí)驗(yàn)室診斷分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種 內(nèi)容高血壓心力衰竭的機(jī)制與診斷高血壓心力衰竭的機(jī)制與診斷高血壓心力衰竭的血壓管理高血壓心力衰竭的血壓管理血壓控制目標(biāo) 有什么特殊？1 1【現(xiàn)象現(xiàn)象】European Heart Journal 2013,34.2159-2219European Heart Journal 2013,34.2159-2219- 心室收縮功能不全后，高血壓患者的血壓可能已“不增高”20092009年年HeartHeart雜志的一項(xiàng)研究顯示雜志的一項(xiàng)研究顯示- 慢性心衰患者收縮壓增高10mmHg，死亡率降低13%。2 2【血壓

7、降低幅度對(duì)心衰患者預(yù)后？血壓降低幅度對(duì)心衰患者預(yù)后？】20052005年年JAMAJAMA發(fā)表的發(fā)表的ADHERE CARTADHERE CART研究顯示研究顯示- - 收縮壓收縮壓115mmHg115mmHg的急性心衰患者預(yù)后較差的急性心衰患者預(yù)后較差20062006年年JAMAJAMA發(fā)表的發(fā)表的OPTIMIZE-HFOPTIMIZE-HF注冊(cè)研究及注冊(cè)研究及20132013年年Heart Fail RevHeart Fail Rev發(fā)表的發(fā)表的EVERESTEVEREST研究：結(jié)果與之相似研究：結(jié)果與之相似- - 隨著收縮壓的升高，心衰患者住院死亡率呈下降趨勢(shì)高血壓合并心衰患者 -血壓目

8、標(biāo)1 1【合并收縮性心衰合并收縮性心衰】 20132013年年ESH/ESCESH/ESC高血壓指南高血壓指南 SBPSBP降至約降至約140mmHg140mmHg 中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南20102010 降壓的目標(biāo)水平為降壓的目標(biāo)水平為130/80 mmHg130/80 mmHg 避免使收縮壓避免使收縮壓120mmHg120mmHg2 2【合并舒張性心衰合并舒張性心衰】 中國(guó)心力衰竭診治指南中國(guó)心力衰竭診治指南20142014 目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓130/80 mmHg( I130/80 mmHg( I類，類，A A級(jí)級(jí)) ) 中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南20102010：

9、未提及：未提及 推薦用藥 高血壓用藥（高血壓用藥（20102010）慢性心衰藥物（慢性心衰藥物（20142014）1.1. ACEIACEI2.2. ARBARB3.3. 受體阻滯劑受體阻滯劑4.4. 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑5.5. 利尿劑利尿劑1.1.利尿劑利尿劑2.2.ACEIACEI3.3.受體阻滯劑受體阻滯劑4.4.醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑5.5.ARBARB6.6.地高辛地高辛7.7.伊伐布雷定伊伐布雷定2013 ESC高血壓診療指南6.11.2 高血壓合并心力衰竭推薦內(nèi)容推薦內(nèi)容級(jí)別級(jí)別水平水平 對(duì)心力衰竭或嚴(yán)重左心功能不全的患者對(duì)心力衰竭或嚴(yán)重左心功能不全的患者 建議使

10、用利尿劑，建議使用利尿劑，B B阻劑，阻劑，ACEIACEI，ARB ARB 和和/ /或或 鹽鹽 皮皮 質(zhì)激素受體拮抗劑，以減少死亡率及住院時(shí)質(zhì)激素受體拮抗劑，以減少死亡率及住院時(shí)間間CCB ?CCB ?1 1A A對(duì)于對(duì)于EFEF正常的心力衰竭患者，尚無(wú)證據(jù)顯示抗高正常的心力衰竭患者，尚無(wú)證據(jù)顯示抗高 血壓治療本身或特定的藥物具有臨床獲益。血壓治療本身或特定的藥物具有臨床獲益。慮緩解癥狀的治療（充血者予以利尿劑，高心率慮緩解癥狀的治療（充血者予以利尿劑，高心率者予以者予以B B阻劑，等阻劑，等）11a11aC C中國(guó)高血壓防治指南2010- 6.7. 高血壓合并心力衰竭 收縮性心衰收縮性心

11、衰 ACEIACEI或或ARBARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），利酮）， 阻劑等均對(duì)患者的長(zhǎng)期臨床結(jié)局有益，阻劑等均對(duì)患者的長(zhǎng)期臨床結(jié)局有益，可降低病死率和改善預(yù)后可降低病死率和改善預(yù)后 CCB ?CCB ? 舒張性心衰舒張性心衰 - - 未提及未提及中國(guó)心力衰竭診治指南20141.1.慢性心衰合并高血壓慢性心衰合并高血壓 首先推薦ACEI(或ARB )，受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑中的至少1種或多種聯(lián)合(I類，A級(jí)) 如血壓仍高，可加用噻嗪類利尿劑(I類，C級(jí)) ; 如仍控制不佳，可再加用氨氯地平(I類，A級(jí))，或非洛地平(IIa類，B級(jí))。 避免

12、使用具有心臟抑制作用的大多數(shù) CCB2.2.舒張性心衰治療舒張性心衰治療 5大類降壓藥均可應(yīng)用 優(yōu)選B、ACEI或ARB 利尿劑:消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過(guò)度利尿，以免前負(fù)荷過(guò)度降低而致低血壓(I類，C級(jí)) 地高辛 -不能增加心肌的松弛性，不推薦使用藥物選擇 指南給出原則指南給出原則 對(duì)每一位患者對(duì)每一位患者 個(gè)體的特殊性個(gè)體的特殊性 高血壓高血壓 + + 心衰心衰 利尿劑利尿劑 + ACEI + BB + + ACEI + BB + 伊伐布雷定伊伐布雷定 高血壓高血壓 + + 心衰心衰 + + 房顫房顫 利尿劑利尿劑 +ARB + BB + +ARB + BB