第六章肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1、臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)臨床生物化學(xué)檢驗(yàn) 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系 邢艷邢艷 2015年9月實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)第一部分第一部分臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)概述臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)概述定義定義檢驗(yàn)?zāi)康臋z驗(yàn)?zāi)康臉?biāo)本種類標(biāo)本種類影響生化檢驗(yàn)結(jié)果的因素影響生化檢驗(yàn)結(jié)果的因素實(shí)驗(yàn)室與臨床的溝通交流實(shí)驗(yàn)室與臨床的溝通交流肝功能實(shí)驗(yàn)定義肝功能實(shí)驗(yàn)定義常用肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目：蛋白質(zhì)、脂類、膽紅常用肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目：蛋白質(zhì)、脂類、膽紅素、膽汁酸、血清酶及同工酶等素、膽汁酸、血清酶及同工酶等其他：其他：膠原代謝產(chǎn)物膠原代謝產(chǎn)物檢測(cè)檢測(cè)肝功能實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)肝功能實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià) 項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用第二部分第二部分肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肝

2、臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（p358）臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)概述臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)概述第一部分第一部分n臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)是化學(xué)臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)是化學(xué)生物化學(xué)生物化學(xué)臨臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合。床醫(yī)學(xué)的結(jié)合。n定義：研究器官、組織以及人體體液中的定義：研究器官、組織以及人體體液中的化學(xué)元素組成和進(jìn)行著的生物化學(xué)過程，化學(xué)元素組成和進(jìn)行著的生物化學(xué)過程，以及疾病、藥物對(duì)這些過程的影響。以及疾病、藥物對(duì)這些過程的影響。臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)定義臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)定義臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)?zāi)康呐R床生物化學(xué)檢驗(yàn)?zāi)康膎臟器功能臟器功能評(píng)價(jià)：肝、腎、心、骨骼等功能評(píng)價(jià)：肝、腎、心、骨骼等功能檢測(cè)檢測(cè)n內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能評(píng)價(jià)：胰腺、甲狀腺、性腺等

3、評(píng)價(jià)：胰腺、甲狀腺、性腺等功能檢測(cè)功能檢測(cè)n物質(zhì)代謝功能物質(zhì)代謝功能評(píng)價(jià)：血糖、血脂、電解質(zhì)、評(píng)價(jià)：血糖、血脂、電解質(zhì)、酸堿平衡等物質(zhì)代謝酸堿平衡等物質(zhì)代謝 n其他：治療藥物濃度監(jiān)測(cè)其他：治療藥物濃度監(jiān)測(cè) 篩查篩查療效觀察療效觀察預(yù)后判斷預(yù)后判斷輔助診斷輔助診斷診斷診斷臨床生化檢驗(yàn)標(biāo)本種類臨床生化檢驗(yàn)標(biāo)本種類u 血液：全血、血清、血漿血液：全血、血清、血漿 動(dòng)脈血、靜脈血、末梢血?jiǎng)用}血、靜脈血、末梢血u 尿液：尿液：24h尿、晨尿、隨機(jī)尿尿、晨尿、隨機(jī)尿u 其他：腦脊液、胸水、腹水其他：腦脊液、胸水、腹水臨床生化檢驗(yàn)申請(qǐng)單影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素病理因素病理因素實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室因素因素

4、生物學(xué)生物學(xué)因素因素標(biāo)本因素標(biāo)本因素生物學(xué)因素生物學(xué)因素1.病人準(zhǔn)備不當(dāng)病人準(zhǔn)備不當(dāng)（采樣容器和采樣方法、飲食、飲酒、（采樣容器和采樣方法、飲食、飲酒、運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) ）2.2.標(biāo)本采集不當(dāng)標(biāo)本采集不當(dāng)( (輸液時(shí)采集標(biāo)本、同側(cè)采集標(biāo)本、輸液時(shí)采集標(biāo)本、同側(cè)采集標(biāo)本、采血體位、凝血、溶血、抗凝劑、血量少、采血方法、采血體位、凝血、溶血、抗凝劑、血量少、采血方法、采集時(shí)間、部位、防腐劑、張冠李戴）采集時(shí)間、部位、防腐劑、張冠李戴）3.3.標(biāo)本運(yùn)送不當(dāng)標(biāo)本運(yùn)送不當(dāng)（標(biāo)本久置、運(yùn)送方法）（標(biāo)本久置、運(yùn)送方法）4.4.標(biāo)本保存不當(dāng)標(biāo)本保存不當(dāng)性別、年齡、日間變化、個(gè)體差異、海拔性別、年齡、日間變化、個(gè)體差異

5、、海拔情緒、體位、飲食、吸煙情緒、體位、飲食、吸煙1. 疾病干擾疾病干擾（自身免疫性疾病、免疫缺陷；近期內(nèi)（自身免疫性疾病、免疫缺陷；近期內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死、卒中和重大創(chuàng)傷等，可使血脂發(fā)生過急性心肌梗死、卒中和重大創(chuàng)傷等，可使血脂水平發(fā)生波動(dòng)水平發(fā)生波動(dòng) ）2. 藥物干擾（藥物干擾（藥物通過它的生理、藥理及毒理作用藥物通過它的生理、藥理及毒理作用引起機(jī)體生化改變；影響分析方法）引起機(jī)體生化改變；影響分析方法）方法學(xué)因素：方法學(xué)因素：誤差（隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差）；誤差（隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差）； 方法的局限性方法的局限性人為因素：人為因素：實(shí)驗(yàn)方法選擇、實(shí)驗(yàn)過程質(zhì)控、操實(shí)驗(yàn)方法選擇、實(shí)驗(yàn)過程質(zhì)控、操

6、作者工作態(tài)度、技能作者工作態(tài)度、技能影響因素影響因素樣本因素樣本因素病理因素病理因素實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室內(nèi)因素內(nèi)因素某些物質(zhì)在紅細(xì)胞內(nèi)外的濃度某些物質(zhì)在紅細(xì)胞內(nèi)外的濃度（單位：酶用（單位：酶用u/l，其他為，其他為mmol/l或或mol/l）物質(zhì)物質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 物質(zhì)物質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 na+ 16.0 140.0k+ 100.0 4.4cl- 52.0 104.0ca2+ 0.5 5.0mg2+ 5.5 2.2urea 2.3 2.8cr 0.16 0.10 ua 0.19 0.35 glu 4.1 5.0 alt 160.0 24.0 ast 988.

7、0 25.0 acp 200 3.0 ldh 58000.0 360.0 臨床與實(shí)驗(yàn)室交流和溝通臨床標(biāo)本檢驗(yàn)流程臨床標(biāo)本檢驗(yàn)流程質(zhì)量控制有關(guān)知識(shí)質(zhì)量控制有關(guān)知識(shí)檢驗(yàn)醫(yī)師的職能檢驗(yàn)醫(yī)師的職能臨床標(biāo)本檢驗(yàn)流程自自檢檢校校準(zhǔn)準(zhǔn)質(zhì)質(zhì)控控失控失控在控在控臨床解釋臨床解釋和應(yīng)用和應(yīng)用樣本量錯(cuò)誤樣本量錯(cuò)誤樣本類型錯(cuò)誤樣本類型錯(cuò)誤采樣容器錯(cuò)誤采樣容器錯(cuò)誤樣本狀態(tài)不佳樣本狀態(tài)不佳溝溝溝通和交溝溝溝通和交流流溝通和咨詢溝通和咨詢檢驗(yàn)申請(qǐng)檢驗(yàn)申請(qǐng)患者準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備樣本采集樣本采集合格樣本合格樣本拒收樣本拒收樣本樣本分析樣本分析儀器準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備查找原因查找原因報(bào)告審核報(bào)告審核危急值報(bào)告危急值報(bào)告分級(jí)報(bào)告分級(jí)報(bào)告普通報(bào)告

8、普通報(bào)告質(zhì)量控制有關(guān)知識(shí) 關(guān)鍵是標(biāo)本正確采集關(guān)鍵是標(biāo)本正確采集 2006年，意大利調(diào)查年，意大利調(diào)查發(fā)現(xiàn)，檢驗(yàn)誤差發(fā)現(xiàn)，檢驗(yàn)誤差46.0 %-68.2%產(chǎn)生于分析產(chǎn)生于分析前因素前因素全程質(zhì)量控制是檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的保證！全程質(zhì)量控制是檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的保證！ 分析前分析前質(zhì)質(zhì) 控控分析中分析中質(zhì)質(zhì) 控控分析后分析后質(zhì)質(zhì) 控控儀器自動(dòng)化儀器自動(dòng)化方法標(biāo)準(zhǔn)化方法標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范化管理規(guī)范化室內(nèi)質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控室間質(zhì)評(píng)室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確及時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確及時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告正確解讀檢驗(yàn)報(bào)告正確解讀進(jìn)一步檢驗(yàn)的建議進(jìn)一步檢驗(yàn)的建議患者得到及時(shí)處理患者得到及時(shí)處理質(zhì)量控制有關(guān)知識(shí)全程質(zhì)量控制是檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的保證！全程質(zhì)量控

9、制是檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的保證！ 查腎性糖尿不同步檢測(cè)血糖查腎性糖尿不同步檢測(cè)血糖靜脈補(bǔ)鉀剛結(jié)束即抽血驗(yàn)血鉀靜脈補(bǔ)鉀剛結(jié)束即抽血驗(yàn)血鉀不停服堿性藥物即做血?dú)夥治霾煌７A性藥物即做血?dú)夥治鲚斞獫{輸血漿/alb后后48h內(nèi)留尿測(cè)尿蛋白定量內(nèi)留尿測(cè)尿蛋白定量不停用利尿劑即留尿檢測(cè)滲透壓不停用利尿劑即留尿檢測(cè)滲透壓留取尿標(biāo)本超過半小時(shí)測(cè)紅細(xì)胞形態(tài)留取尿標(biāo)本超過半小時(shí)測(cè)紅細(xì)胞形態(tài)心梗病人發(fā)作心梗病人發(fā)作24h采血查肌紅蛋白采血查肌紅蛋白臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生質(zhì)量控制有關(guān)知識(shí)全程質(zhì)量控制是檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的保證！全程質(zhì)量控制是檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的保證！ 儀器：校準(zhǔn)、維護(hù)和保養(yǎng)、一次性器材儀器：校準(zhǔn)、維護(hù)和保養(yǎng)、一次性器材試劑：資

10、質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)化試劑：資質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)化參考物質(zhì)：溯源性（標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品）參考物質(zhì)：溯源性（標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品）管理：水質(zhì)、環(huán)境、檢測(cè)系統(tǒng)、管理文件管理：水質(zhì)、環(huán)境、檢測(cè)系統(tǒng)、管理文件 行政管理（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)、認(rèn)證）行政管理（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)、認(rèn)證） 偶然誤差偶然誤差 隨機(jī)誤差隨機(jī)誤差 方法的局限性方法的局限性臨床實(shí)驗(yàn)室臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制有關(guān)知識(shí)全程質(zhì)量控制是檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的保證！全程質(zhì)量控制是檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的保證！ 讀懂和正確理解檢驗(yàn)報(bào)告讀懂和正確理解檢驗(yàn)報(bào)告過分依賴檢驗(yàn)結(jié)果過分依賴檢驗(yàn)結(jié)果憑經(jīng)驗(yàn)辦事不相信檢驗(yàn)結(jié)果憑經(jīng)驗(yàn)辦事不相信檢驗(yàn)結(jié)果不會(huì)根據(jù)臨床情況對(duì)結(jié)果綜合分析不會(huì)根據(jù)臨床情況對(duì)結(jié)

11、果綜合分析檢驗(yàn)醫(yī)師檢驗(yàn)醫(yī)師臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生主動(dòng)搭建聽取臨床質(zhì)量反饋的平臺(tái)主動(dòng)搭建聽取臨床質(zhì)量反饋的平臺(tái)參與臨床查房，與臨床醫(yī)生一起正確開出檢驗(yàn)申請(qǐng)參與臨床查房，與臨床醫(yī)生一起正確開出檢驗(yàn)申請(qǐng)幫助臨床醫(yī)生正確理解檢驗(yàn)報(bào)告單幫助臨床醫(yī)生正確理解檢驗(yàn)報(bào)告單開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，提高臨床診療水平開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，提高臨床診療水平檢驗(yàn)醫(yī)師培養(yǎng)檢驗(yàn)醫(yī)師培養(yǎng)檢驗(yàn)醫(yī)師職能檢驗(yàn)醫(yī)師職能5年臨床醫(yī)學(xué)本科年臨床醫(yī)學(xué)本科+3年檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)年檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)臨床知識(shí)+檢驗(yàn)知識(shí)檢驗(yàn)知識(shí)肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)第六章第六章（p358p358）概概 述述肝臟的基本功能肝臟的基本功能n代謝功能代謝功能 蛋白質(zhì)、糖、脂、

12、維生素代謝蛋白質(zhì)、糖、脂、維生素代謝n生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化(biotransformation)功能功能 內(nèi)源性或外源性有毒物質(zhì)，經(jīng)肝臟作用使其毒內(nèi)源性或外源性有毒物質(zhì)，經(jīng)肝臟作用使其毒性消失或減弱性消失或減弱 n分泌膽汁分泌膽汁膽紅素、膽汁酸膽紅素、膽汁酸 急、慢性病毒性肝炎急、慢性病毒性肝炎 肝纖維化肝纖維化/肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 脂肪肝脂肪肝 中毒性肝炎中毒性肝炎 膽道阻塞膽道阻塞 常見的肝臟疾??？ 肝功能試驗(yàn)肝功能試驗(yàn) 肝功能試驗(yàn)肝功能試驗(yàn)（liver function tests，lfts）：為發(fā)為發(fā)現(xiàn)肝臟損傷及了解、評(píng)估肝臟各種功現(xiàn)肝臟損傷及了解、評(píng)估肝臟各種功能狀態(tài)而設(shè)計(jì)的眾多實(shí)驗(yàn)

13、室檢測(cè)方法。能狀態(tài)而設(shè)計(jì)的眾多實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法。肝肝臟臟病病血血漿漿酶酶異異常常反映肝細(xì)胞損傷的酶反映肝細(xì)胞損傷的酶n血清氨基轉(zhuǎn)移酶血清氨基轉(zhuǎn)移酶（aminotransferase）n谷氨酸脫氫酶谷氨酸脫氫酶（glutamine dehydrogenase，gdh）n腺苷脫氨酶（腺苷脫氨酶（adenosine deaminase, ada）反映膽汁淤積的酶反映膽汁淤積的酶n-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶(-glutamyl transferase，ggt) n堿性磷酸酶堿性磷酸酶（alkaline phosphatase, alp）n5-核苷酸酶（核苷酸酶（5-nucleotidase，5-nt

14、）反映肝纖維化的酶反映肝纖維化的酶n單胺氧化酶單胺氧化酶（monoamine oxidase，mao） n脯氨酰羥化酶脯氨酰羥化酶（prolyl hydroxylase，ph） 反映肝臟合成的酶反映肝臟合成的酶n膽堿酯酶膽堿酯酶(cholinesterase，che) 肝臟病肝臟病蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)代謝變化代謝變化n血漿蛋白的改變與肝細(xì)胞受損的方式、嚴(yán)重程血漿蛋白的改變與肝細(xì)胞受損的方式、嚴(yán)重程度、時(shí)間長短有關(guān)度、時(shí)間長短有關(guān)n特點(diǎn)特點(diǎn)急性肝損害時(shí)，血中蛋白質(zhì)種類及總蛋白的急性肝損害時(shí)，血中蛋白質(zhì)種類及總蛋白的變化很小變化很小慢性肝病中，血清清蛋白慢性肝病中，血清清蛋白下降下降而而-球蛋白球蛋白上升

15、上升晚期肝病患者，尿素的合成能力降低，血氨增高，成為晚期肝病患者，尿素的合成能力降低，血氨增高，成為肝性腦病的誘因；支鏈氨基酸肝性腦病的誘因；支鏈氨基酸/芳香族比值下降芳香族比值下降肝臟病肝臟病糖糖代謝變化代謝變化n血糖濃度難以維持恒定，進(jìn)食后易出現(xiàn)一過性血糖濃度難以維持恒定，進(jìn)食后易出現(xiàn)一過性的高血糖，饑餓時(shí)易出現(xiàn)一過性的低血糖的高血糖，饑餓時(shí)易出現(xiàn)一過性的低血糖 。肝糖原合成減少肝糖原合成減少糖的轉(zhuǎn)化減弱糖的轉(zhuǎn)化減弱糖的異生減弱糖的異生減弱肝臟病肝臟病脂脂類代謝變化類代謝變化n脂肪分解減弱脂肪分解減弱n磷脂合成減少磷脂合成減少n膽固醇酯膽固醇酯/膽固醇比值下降膽固醇比值下降n脂蛋白合成不足

16、脂蛋白合成不足n膽道阻塞時(shí)出現(xiàn)膽道阻塞時(shí)出現(xiàn)lp-x（p358）肝臟病肝臟病膽汁排泄膽汁排泄功能變化功能變化n膽汁的主要成分是膽汁酸鹽、膽紅素和膽汁的主要成分是膽汁酸鹽、膽紅素和膽固醇。膽固醇。n膽紅素：血液膽紅素增高，尿液中膽紅膽紅素：血液膽紅素增高，尿液中膽紅素及其代謝產(chǎn)物發(fā)生相應(yīng)變化。素及其代謝產(chǎn)物發(fā)生相應(yīng)變化。n膽汁酸：血液膽汁酸增高。膽汁酸：血液膽汁酸增高。常用肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目：常用肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目：蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)、膽膽紅素紅素和膽汁酸、和膽汁酸、血清酶血清酶及同工酶、及同工酶、脂類代謝功能檢測(cè)、其他脂類代謝功能檢測(cè)、其他（膠原代（膠原代謝產(chǎn)物）謝產(chǎn)物）常見肝臟疾病檢測(cè)指標(biāo)變化常見肝臟疾病

17、檢測(cè)指標(biāo)變化特點(diǎn)特點(diǎn)肝功能實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用肝功能實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用本章內(nèi)容本章內(nèi)容 第一節(jié)第一節(jié) 肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目n血清總蛋白血清總蛋白（serum total protein, stp）n血清清蛋白（血清清蛋白（albumin，alb）n血清球蛋白（血清球蛋白（globulin，glob）n清蛋白清蛋白/球蛋白比值（球蛋白比值（a/g）n前清蛋白（前清蛋白（prealbumin, pab）n血清蛋白電泳血清蛋白電泳一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)n血清蛋白的改變與肝細(xì)胞受損的方式、嚴(yán)重程度血清蛋白的改變與肝細(xì)胞受損的方式、嚴(yán)重程度

18、和時(shí)間長短有關(guān)。和時(shí)間長短有關(guān)。n特點(diǎn)特點(diǎn)急性肝損害早期，血中蛋白質(zhì)種類及總蛋白的急性肝損害早期，血中蛋白質(zhì)種類及總蛋白的變化很小變化很小。慢性肝病中，血清慢性肝病中，血清清蛋白下降清蛋白下降而而-球蛋白上升球蛋白上升。晚期肝病患者，晚期肝病患者，尿素尿素的合成能力降低，血氨增高，成為肝的合成能力降低，血氨增高，成為肝性腦病的誘因。性腦病的誘因。肝臟病血清蛋白質(zhì)變化特點(diǎn)肝臟病血清蛋白質(zhì)變化特點(diǎn)血清總蛋白、清蛋白及其比值血清總蛋白、清蛋白及其比值n常用常用雙縮脲法雙縮脲法檢測(cè)血清檢測(cè)血清總蛋白總蛋白，用，用溴甲酚綠法溴甲酚綠法測(cè)定血清測(cè)定血清清蛋白清蛋白，總蛋白減去清蛋白即為球蛋，總蛋白減去清蛋

19、白即為球蛋白。然后再計(jì)算出白。然后再計(jì)算出a /g 比值。比值。n參考范圍參考范圍 stp 60-80g/l alb 40-55g/l glob 20-30g/l a/g （1.5-2.5）: 1 n影響因素影響因素 a. 年齡年齡 b. 劇烈運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng) c. 體位體位 d. 溶血溶血 e. 脂血脂血 1 . 高蛋白血癥：高蛋白血癥：g所致所致 stp80g/l，g35g/l 慢性肝病慢性肝病 m蛋白血癥蛋白血癥 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 慢性感染慢性感染 2stp alb 各種原因引起的血液濃縮各種原因引起的血液濃縮【臨床意義臨床意義】3低蛋白血癥低蛋白血癥：alb所致所致 stp60

20、g/l，alb342342mol/lmol/l【臨床意義臨床意義】 2判斷黃疸類型：判斷黃疸類型：溶血性黃疸溶血性黃疸： 85.5mol/l，stb ucb，cb/stb 342mol/l， stb cb，cb/stb0.50 尿內(nèi)膽紅素及其代謝產(chǎn)物測(cè)定尿內(nèi)膽紅素及其代謝產(chǎn)物測(cè)定n尿膽紅素尿膽紅素 血液中血液中cbcb超過腎閾（超過腎閾（34 34 mol/lmol/l）時(shí)，）時(shí)，cbcb可自可自尿中排出。見于膽系梗阻性病變。尿中排出。見于膽系梗阻性病變。n尿膽原尿膽原 cbcb隨膽汁排入腸道，經(jīng)細(xì)菌作用生成的膽素原隨膽汁排入腸道，經(jīng)細(xì)菌作用生成的膽素原部分由尿中排出部分由尿中排出 。n尿膽素

21、尿膽素 尿膽原經(jīng)空氣氧化及光線照射后轉(zhuǎn)變成黃色的尿膽原經(jīng)空氣氧化及光線照射后轉(zhuǎn)變成黃色的尿膽素。尿膽素。 -膽紅素：血漿中部分膽紅素膽紅素：血漿中部分膽紅素與與alb共價(jià)（不共價(jià)（不可逆）可逆）結(jié)合，可經(jīng)結(jié)合，可經(jīng)hplc分型，其在血中停分型，其在血中停滯時(shí)間長。滯時(shí)間長。急性黃疸性肝炎恢復(fù)期觀察的急性黃疸性肝炎恢復(fù)期觀察的 可靠指征：可靠指征：恢復(fù)期恢復(fù)期stb下降，而下降，而-膽紅素膽紅素/stb達(dá)達(dá)80-90； 判斷嚴(yán)重肝病預(yù)后的指征判斷嚴(yán)重肝病預(yù)后的指征：嚴(yán)重肝功不全：嚴(yán)重肝功不全病人血清中病人血清中-膽紅素膽紅素/stb常常1alt/ast1 2.2. 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎:

22、 :altalt與與astast正常或輕度升高正?；蜉p度升高 , , alt/ast1alt/ast13.3. 非病毒性肝病非病毒性肝病: :altalt與與astast正?；蜉p度升高正?；蜉p度升高, , alt/ast 1 alt/ast ldh4 梗阻性黃疸梗阻性黃疸ldh4ldh5 急性心肌梗死急性心肌梗死ldh1ldh2n 存在于肝、骨、腸、腎、胎盤等存在于肝、骨、腸、腎、胎盤等n 血清中血清中alp大部分來源于肝臟和骨骼大部分來源于肝臟和骨骼n 生理情況下，生理情況下，兒童比成人高，是成人的兒童比成人高，是成人的2倍；倍；妊娠中晚期增高。妊娠中晚期增高。n 參考值（參考值（磷酸對(duì)硝基

23、苯酚速率法磷酸對(duì)硝基苯酚速率法）：）： 成人：成人：40-150u/l；兒童：；兒童：500u/l 堿性磷酸酶堿性磷酸酶（alkaline phosphatase, alp）nalp同工酶：根據(jù)瓊脂糖凝膠電泳分析、熱抑制同工酶：根據(jù)瓊脂糖凝膠電泳分析、熱抑制反應(yīng)及抗原性不同分為反應(yīng)及抗原性不同分為6種種：alp1-alp6 。nalp2為肝型；為肝型；alp1是細(xì)胞膜組分與是細(xì)胞膜組分與alp2的復(fù)合的復(fù)合物；物；alp3為骨型；為骨型；alp4為胎盤型；為胎盤型；alp5為小腸為小腸型；型； alp6是是igg與與alp2的復(fù)合物。的復(fù)合物。n正常成人正常成人alp2含量占含量占90%；兒童

24、；兒童alp3占占60%。alp同工酶同工酶1. 急性肝炎急性肝炎alp2明顯增高；膽淤、癌梗阻，明顯增高；膽淤、癌梗阻，alp1升高顯著；肝硬化，升高顯著；肝硬化， alp5升高顯著，升高顯著， alp1不升高不升高 。2. 黃疸的鑒別診斷黃疸的鑒別診斷【臨床意義臨床意義】 類類 型型 alp tb alt 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 n or 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 肝內(nèi)占位性病變肝內(nèi)占位性病變 n or n 分布：存在于腎、肝和胰的細(xì)胞膜和微粒體分布：存在于腎、肝和胰的細(xì)胞膜和微粒體 臨床意義臨床意義 1膽管阻塞性疾病、酒精性肝?。耗懝茏枞约膊　⒕凭愿尾。篻gt明顯升高明顯升高

25、2急性病毒性肝炎、藥物性肝炎：急性病毒性肝炎、藥物性肝炎：ggt中度升高中度升高 3慢性肝炎、肝硬化非活動(dòng)期：慢性肝炎、肝硬化非活動(dòng)期： ggt不升高不升高 4. 同工酶：同工酶：ggt1（高分子量），用于診斷膽汁淤滯（高分子量），用于診斷膽汁淤滯 ggt2（中分子量），肝癌診斷具有敏感性（中分子量），肝癌診斷具有敏感性 和特異性高和特異性高 ggt3（低分子量），價(jià)值不明確（低分子量），價(jià)值不明確 一谷氨?；D(zhuǎn)移酶一谷氨?；D(zhuǎn)移酶（-glitamyl transferase, -gt，ggt）n分布廣泛，定位在細(xì)胞膜上，在肝內(nèi)主要存在于分布廣泛，定位在細(xì)胞膜上，在肝內(nèi)主要存在于膽小管和竇狀間

26、隙內(nèi)。膽小管和竇狀間隙內(nèi)。n臨床意義臨床意義n鑒別診斷肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸：膽道梗阻、肝鑒別診斷肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸：膽道梗阻、肝內(nèi)占位性病變，增高可達(dá)內(nèi)占位性病變，增高可達(dá)26倍，且與病情嚴(yán)重程度倍，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。特異性高，與呈正相關(guān)。特異性高，與alp鑒別骨骼系統(tǒng)疾病。鑒別骨骼系統(tǒng)疾病。n診斷肝腫瘤診斷肝腫瘤非常靈敏的早期酶學(xué)指標(biāo)。非常靈敏的早期酶學(xué)指標(biāo)。5-核苷酸酶核苷酸酶（5-nucleotidase，5-nt）-l-巖藻糖苷酶巖藻糖苷酶（alphal-fucosidase，afu）n功能：為溶酶體酸性水解酶，主要參與含巖藻糖功能：為溶酶體酸性水解酶，主要參與含巖藻

27、糖苷的糖蛋白、糖脂等生物大分子的分解代謝。苷的糖蛋白、糖脂等生物大分子的分解代謝。n分布：肝、腦、肺組織等細(xì)胞溶酶體中。分布：肝、腦、肺組織等細(xì)胞溶酶體中。n臨床意義：臨床意義：n原發(fā)性原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌肝細(xì)胞性肝癌檢測(cè)的敏感、特異的標(biāo)志檢測(cè)的敏感、特異的標(biāo)志物：物：afu增高，動(dòng)態(tài)曲線用于判斷肝癌治療效增高，動(dòng)態(tài)曲線用于判斷肝癌治療效果、估計(jì)預(yù)后和預(yù)報(bào)復(fù)發(fā)。果、估計(jì)預(yù)后和預(yù)報(bào)復(fù)發(fā)。n巖藻糖苷蓄積病巖藻糖苷蓄積病的診斷：的診斷：afu降低。降低。n 單胺氧化酶（單胺氧化酶（monoamine oxidase，mao） 分布于肝、腎、胰、心等，加速膠原纖維的交聯(lián)，分布于肝、腎、胰、心等，加速膠原

28、纖維的交聯(lián)，mao活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生成正相關(guān)，能反活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生成正相關(guān)，能反映映肝纖維化肝纖維化程度。程度。n 脯氨酰羥化酶（脯氨酰羥化酶（prolyl hydroxylase，ph） ph是膠原纖維合成酶，是膠原纖維合成酶，肝纖維化肝纖維化的診斷指標(biāo)，的診斷指標(biāo)，肝硬化、原發(fā)性肝癌和慢性肝炎患者肝硬化、原發(fā)性肝癌和慢性肝炎患者ph活性明活性明顯增高。顯增高。 膽堿酯酶膽堿酯酶（cholinesterase，che）n分類：分類： 乙酰膽堿酯酶（乙酰膽堿酯酶（ache）紅細(xì)胞、肺、腦紅細(xì)胞、肺、腦 假性膽堿酯酶（假性膽堿酯酶（ che）肝臟合成，入血肝臟合成，入血n臨床意義臨床意

29、義活性升高活性升高：腎臟疾病、肥胖、脂肪肝、甲亢；：腎臟疾病、肥胖、脂肪肝、甲亢； 精神分裂癥、溶貧、巨幼細(xì)胞性貧血精神分裂癥、溶貧、巨幼細(xì)胞性貧血活性降低：活性降低：有機(jī)磷中毒、有機(jī)磷中毒、肝病肝病及惡性腫瘤、營養(yǎng)及惡性腫瘤、營養(yǎng)不良惡性貧血不良惡性貧血 n 透明質(zhì)酸（透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，ha） 透明質(zhì)酸主要由組織內(nèi)間皮細(xì)胞透明質(zhì)酸主要由組織內(nèi)間皮細(xì)胞(纖維母細(xì)胞纖維母細(xì)胞)產(chǎn)產(chǎn)生，由肝臟攝取、分解，當(dāng)肝臟損害時(shí)血清中生，由肝臟攝取、分解，當(dāng)肝臟損害時(shí)血清中ha異異常增加，肝硬化時(shí)血清常增加，肝硬化時(shí)血清ha升高最為明顯。升高最為明顯。反映肝纖反映肝纖維化程度維化程度。

30、n 型前膠原氨基末端肽（型前膠原氨基末端肽（npp） 當(dāng)肝臟受損修復(fù)時(shí)纖維組織合成增加，早期以合當(dāng)肝臟受損修復(fù)時(shí)纖維組織合成增加，早期以合成成型膠原為主，晚期以合成型膠原為主，晚期以合成型膠原為主。作為型膠原為主。作為早期肝纖維化的指標(biāo)早期肝纖維化的指標(biāo)。其其 他他各指標(biāo)主要臨床意義各指標(biāo)主要臨床意義反映肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)：反映肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)：alt、ast、ada、gdh、ldh等等代表肝臟合成功能的指標(biāo)：代表肝臟合成功能的指標(biāo)：a、pa、che等等判斷有無腫瘤或膽道阻塞的指標(biāo)：判斷有無腫瘤或膽道阻塞的指標(biāo)：afu、 5-nt、 ggt、 alp等等代表肝臟的排泄功能的指標(biāo)：代表肝臟的排泄功

31、能的指標(biāo)：stb、cb、tba、ggt、alp、5-nt等等 第二節(jié)第二節(jié) 常見肝臟病檢測(cè)指標(biāo)變化特點(diǎn)常見肝臟病檢測(cè)指標(biāo)變化特點(diǎn)（一）概念（一）概念 在較在較短時(shí)間內(nèi)短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生的迅速發(fā)生的肝細(xì)胞損傷肝細(xì)胞損傷稱為急性肝損傷（稱為急性肝損傷（acute hepatic injury）。）。包括：急性病毒性肝炎、急性包括：急性病毒性肝炎、急性缺血性肝損傷、急性毒性肝損傷。缺血性肝損傷、急性毒性肝損傷。（二）檢測(cè)指標(biāo)（二）檢測(cè)指標(biāo) alt、ast、gdh、a、pa、tb、alp、pt等等一、急性肝損傷一、急性肝損傷（三）肝功能指標(biāo)變化特點(diǎn)（三）肝功能指標(biāo)變化特點(diǎn) 1. alt和和ast顯著升高

32、（十倍甚至幾十倍）顯著升高（十倍甚至幾十倍） 2. stb增高增高 3. 蛋白質(zhì)合成代謝（蛋白質(zhì)合成代謝（a、pa）變化不大，但在急性缺血）變化不大，但在急性缺血性肝損傷、急性毒性肝損傷時(shí)可以降低性肝損傷、急性毒性肝損傷時(shí)可以降低 4. alp輕度升高（輕度升高（ 3倍）倍） 5. pt是急性肝損傷預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)是急性肝損傷預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)一、急性肝損傷一、急性肝損傷 （一）概念（一）概念 在在較長的時(shí)間內(nèi)較長的時(shí)間內(nèi)（6個(gè)月）肝細(xì)胞發(fā)生個(gè)月）肝細(xì)胞發(fā)生持續(xù)性損傷持續(xù)性損傷被被稱為慢性肝損傷（稱為慢性肝損傷（chronic hepatic injury）。）。包括：慢包括：慢性病毒性肝炎

33、、自身免疫性肝炎、性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、wilson病，血色素沉病，血色素沉著癥，原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等。著癥，原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等。 （二）檢測(cè)指標(biāo)（二）檢測(cè)指標(biāo) alt、ast、stp、a、stb、alp、ggt等等二、慢性肝損傷二、慢性肝損傷 （三）肝功能指標(biāo)變化特點(diǎn)（三）肝功能指標(biāo)變化特點(diǎn) 1. alt 、ast正常或輕度增高（正?；蜉p度增高（ 4倍）且倍）且alt 升高大于升高大于ast 2. 慢性酒精性肝炎慢性酒精性肝炎ast升高大于升高大于alt 3. a降低降低，g增高或正常增高或正常 4. stb、cb、alp、ggt等正常等正常

34、二、慢性肝損傷二、慢性肝損傷 （一）概念（一）概念 肝硬化肝硬化指一種或多種原因指一種或多種原因長期或反復(fù)損害肝臟長期或反復(fù)損害肝臟，導(dǎo)致廣泛，導(dǎo)致廣泛的肝實(shí)質(zhì)損害，肝細(xì)胞壞死，纖維組織增生，肝正常結(jié)構(gòu)的肝實(shí)質(zhì)損害，肝細(xì)胞壞死，纖維組織增生，肝正常結(jié)構(gòu)紊亂，質(zhì)地變硬?？刹l(fā)脾腫大、腹水、浮腫、黃疸、食紊亂，質(zhì)地變硬?？刹l(fā)脾腫大、腹水、浮腫、黃疸、食道靜脈曲張、出血、肝性昏迷等。道靜脈曲張、出血、肝性昏迷等。 （二）檢測(cè)指標(biāo)（二）檢測(cè)指標(biāo) alt/ast1、a、g、mao、ph、pp等等三、肝硬化三、肝硬化 （三）肝功能指標(biāo)變化特點(diǎn)（三）肝功能指標(biāo)變化特點(diǎn) 1. alt /ast 1（比值與纖

35、維化程度相關(guān)）（比值與纖維化程度相關(guān)） 2. a降低明顯，降低明顯，g增高增高 3. stb、cb、alp、ggt等肝內(nèi)阻塞的指標(biāo)增高等肝內(nèi)阻塞的指標(biāo)增高 4. mao、ph、pp等反映肝纖維化的指標(biāo)增高等反映肝纖維化的指標(biāo)增高三、肝硬化三、肝硬化常見肝臟疾病有哪些指標(biāo)異常？常見肝臟疾病有哪些指標(biāo)異常？思考題astastaltaltggt ggt alpalpstbstba ag gp pptbatba急性肝炎急性肝炎 n n n nn n酒精性肝炎酒精性肝炎n n n nn n慢性肝炎慢性肝炎n n n 肝硬化肝硬化n n n n n 膽汁郁積膽汁郁積n n n nn nn n常見肝病實(shí)驗(yàn)室

36、指標(biāo)變化常見肝病實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化肝癌肝癌n n n n n 第三節(jié)第三節(jié) 常見肝臟病檢查項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用常見肝臟病檢查項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用肝功能實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)肝功能實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)結(jié)果的局限性：實(shí)驗(yàn)結(jié)果的局限性：由于肝功能的代償儲(chǔ)備能力很強(qiáng)，因此由于肝功能的代償儲(chǔ)備能力很強(qiáng)，因此肝功能檢查正常不一定沒有肝??；肝功能檢查正常不一定沒有肝病；實(shí)驗(yàn)結(jié)果的非特異性：實(shí)驗(yàn)結(jié)果的非特異性：肝功能指標(biāo)缺乏特異性，肝功能異常肝功能指標(biāo)缺乏特異性，肝功能異常不一定就患有肝??；不一定就患有肝病；實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不靈敏性：實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不靈敏性：血清轉(zhuǎn)氨酶活性是一很重要的評(píng)判標(biāo)血清轉(zhuǎn)氨酶活性是一很重要的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，但它不能定量反映肝臟功能，酶的指標(biāo)只是對(duì)肝細(xì)胞準(zhǔn)，但它不能定量反映肝臟功能，酶的指標(biāo)只是對(duì)肝細(xì)胞完整性的估計(jì)。完整性的估計(jì)?？傊喂δ軝z查只能作為診斷肝膽系統(tǒng)疾病的總之，肝功能檢查只能作為診斷肝膽系統(tǒng)疾病的輔助手段輔助手段。1健康體檢：健康體檢：alt、ast、ggt、stp、alb及肝炎病毒標(biāo)志物及肝炎病毒標(biāo)志物2無黃疸性肝?。簾o黃疸性肝病：alt、tba、ast、ggt、alp、stp、alb3黃疸性肝?。狐S疸性肝病：stb、cb、tba、alp、ggt、lp-x4懷疑原發(fā)性肝