糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查的理解和應(yīng)用

1、病病 例例 1 1v男性、男性、7474歲，患糖尿病歲，患糖尿病7 7年。年。1 1年來(lái)接受胰島年來(lái)接受胰島素治療，為征求治療方案是否正確而就診。素治療，為征求治療方案是否正確而就診。v患者堅(jiān)持合理飲食和每天運(yùn)動(dòng)患者堅(jiān)持合理飲食和每天運(yùn)動(dòng)v目前治療：每天注射諾和靈目前治療：每天注射諾和靈30r1430r14單位，于中單位，于中餐前餐前3030分皮下注射一次。沒(méi)有服用其他任何分皮下注射一次。沒(méi)有服用其他任何藥物。藥物。v血壓正常，心肺腹無(wú)異常發(fā)現(xiàn)血壓正常，心肺腹無(wú)異常發(fā)現(xiàn)v醫(yī)生認(rèn)為這種治療方法不可理解？醫(yī)生認(rèn)為這種治療方法不可理解？v首診醫(yī)生應(yīng)該怎么做首診醫(yī)生應(yīng)該怎么做? ?從實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析

2、從實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析v應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查? ?v應(yīng)該怎樣分析檢查結(jié)果應(yīng)該怎樣分析檢查結(jié)果? ?v怎樣回答病人？怎樣回答病人？v這種特殊的治療方法可以嗎？這種特殊的治療方法可以嗎？首診需要檢查項(xiàng)目首診需要檢查項(xiàng)目v空腹血糖（空腹血糖（fbg）、餐后）、餐后2h血糖（血糖（pbg）v糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（hba1c）v尿常規(guī)尿常規(guī)v尿微量白蛋白尿微量白蛋白v肝腎功能、血脂或生化常規(guī)肝腎功能、血脂或生化常規(guī)v胰島功能檢查（胰島素或胰島功能檢查（胰島素或c c肽釋放試驗(yàn)）肽釋放試驗(yàn)）v其他包括：血壓其他包括：血壓 心電圖心電圖 眼底眼底查血糖的目的查血糖的目的v了解血糖升高的程

3、度了解血糖升高的程度v老年人特別容易空腹血糖不太高而餐后血糖老年人特別容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高很高v便于選擇用藥種類便于選擇用藥種類血紅蛋白的糖基化血紅蛋白的糖基化glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin成人糖化和非糖化的血紅蛋白成人糖化和非糖化的血紅蛋白hbhbhba0hba0hba1hba1hba1ahba1ahba1bhba1bhba1chba1chbahba()hba2hba2()hbfhbf()97%97%0.5%0.5%2.5%2.5%adult hbadult hbfetal hb

4、fetal hbnon-non-glycatedglycatedglycatedglycatedis increased in patientswith -thalassemia, while hba1c is reduced; in this case ghb should be measured6%6%94%94%- main glycohemoglobin- used since 20 years for glycemic control with hplc5%5%a1a and a1b:concentrationvery low hba1c 形成的動(dòng)力學(xué)形成的動(dòng)力學(xué)壽命：壽命：120

5、days.50% 的的hba1c值與過(guò)去值與過(guò)去30天內(nèi)的平均血糖天內(nèi)的平均血糖水平相關(guān)水平相關(guān) 40%的的hba1c值與過(guò)去值與過(guò)去31 90 天平均血天平均血糖水平相關(guān)糖水平相關(guān).只有只有10% hba1c 與與 過(guò)去過(guò)去91 120天平均天平均血糖水平相關(guān)血糖水平相關(guān).平平均均血血糖糖水水平平 (mg/dl)糖糖化化血血紅紅蛋蛋白白水水平平 （%） 糖化血紅蛋白每變化糖化血紅蛋白每變化1% 所對(duì)應(yīng)的平均所對(duì)應(yīng)的平均血糖的變化為血糖的變化為30mg/dl.尿常規(guī)尿常規(guī)v尿常規(guī)主要了解酮體和尿蛋白是否陽(yáng)性？尿常規(guī)主要了解酮體和尿蛋白是否陽(yáng)性？有無(wú)泌尿系感染？是否有慢性腎炎？有無(wú)泌尿系感染？是

6、否有慢性腎炎？尿微量白蛋白測(cè)定，反映有無(wú)早期糖尿病腎??？尿微量白蛋白測(cè)定，反映有無(wú)早期糖尿病腎??？尿蛋白陽(yáng)性與尿白蛋白是否一致？尿蛋白陽(yáng)性與尿白蛋白是否一致？尿白蛋白可分為：正常尿白蛋白可分為：正常 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量（臨床）白蛋白尿大量（臨床）白蛋白尿 尿微量白蛋白測(cè)定尿微量白蛋白測(cè)定尿微量白蛋白測(cè)定，反映有無(wú)早期糖尿病腎病？尿蛋白尿微量白蛋白測(cè)定，反映有無(wú)早期糖尿病腎??？尿蛋白陽(yáng)性與尿白蛋白是否一致？陽(yáng)性與尿白蛋白是否一致？ 正常正常 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量（臨床）白蛋白尿大量（臨床）白蛋白尿微量白蛋微量白蛋 0-0- 20 20-199 20 20-199 20020

7、0白排泄率白排泄率 微克微克/ /分分 尿白蛋白尿白蛋白 0-30 30-299 0-30 30-299 300 300 肌苷肌苷/ /微克微克/mg /mg 肝腎功能、血脂或生化常規(guī)肝腎功能、血脂或生化常規(guī)v了解肝腎功能，為便于選用藥物了解肝腎功能，為便于選用藥物 肝功異常的意義？脂肪肝？肝炎？肝功異常的意義？脂肪肝？肝炎？ 磺脲類慎用磺脲類慎用 腎功異常？有無(wú)糖尿病腎?。磕芊裼秒p胍類藥？腎功異常？有無(wú)糖尿病腎病？能否用雙胍類藥？v了解血脂譜，以確定是否要用降脂藥？舒降之？了解血脂譜，以確定是否要用降脂藥？舒降之？力平脂？血脂康？力平脂？血脂康？v生化常規(guī)可以了解尿酸的高低？痛風(fēng)？心肌酶及生

8、化常規(guī)可以了解尿酸的高低？痛風(fēng)？心肌酶及鉀鈉氯的水平，低鉀要注意繼發(fā)性高血壓！鉀鈉氯的水平，低鉀要注意繼發(fā)性高血壓！胰島功能檢查胰島功能檢查胰島素或胰島素或c肽釋放試驗(yàn)肽釋放試驗(yàn)v方法：空腹靜脈取血后，進(jìn)食方法：空腹靜脈取血后，進(jìn)食2兩面粉作成的兩面粉作成的饅頭，饅頭，5分鐘吃完，可喝分鐘吃完，可喝300ml水，吃第一口水，吃第一口記時(shí)間，其后記時(shí)間，其后30分、分、60分、分、120分各靜脈取分各靜脈取血檢查胰島素及血檢查胰島素及c肽。肽。v注射胰島素的患者只查注射胰島素的患者只查c肽不肽不查胰島素查胰島素胰島素與胰島素與c肽肽v兩者都由胰腺兩者都由胰腺細(xì)胞以等分子方式分泌細(xì)胞以等分子方式分

9、泌v正常人每天分泌胰島素約正常人每天分泌胰島素約48個(gè)單位個(gè)單位v進(jìn)餐后胰島素早相分泌在進(jìn)餐后胰島素早相分泌在30-60分鐘分鐘v2型糖尿病時(shí)胰島素分泌高峰后延型糖尿病時(shí)胰島素分泌高峰后延v2型糖尿病早期可呈現(xiàn)高胰島素血癥，反映存型糖尿病早期可呈現(xiàn)高胰島素血癥，反映存在胰島素抵抗在胰島素抵抗v2型糖尿病型糖尿病6年后可出現(xiàn)胰島素分泌低下，反年后可出現(xiàn)胰島素分泌低下，反映胰島功能低下映胰島功能低下正常人的胰島素分泌特點(diǎn)正常人的胰島素分泌特點(diǎn)po lonsky ks et. al n. engl. j. med. 1988500400300200100006001200180024000600胰胰

10、腺腺胰胰島島素素分分泌泌pmol/min時(shí)間時(shí)間 快速靜脈推注葡萄糖后胰島素反應(yīng)快速靜脈推注葡萄糖后胰島素反應(yīng)2型糖尿病者靜注葡萄糖型糖尿病者靜注葡萄糖 后的血漿胰島素應(yīng)答減低后的血漿胰島素應(yīng)答減低polonsky ks et. al n. engl. j. med. 19882 2型糖尿病型糖尿病- -健康對(duì)照健康對(duì)照iriu/ml6040200-601005分鐘分鐘精氨酸精氨酸 2.52.5g g葡萄糖葡萄糖 2020g g-601005 正常值正常值（同仁內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室）（同仁內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室）v 胰島素胰島素（i/ml） c肽肽（ng/ml） 空腹空腹 餐后餐后2h 空腹空腹 餐后餐后2h

11、5.5-9.5 26.8-37.6 2-2.5 6.6-8.3血血 壓壓v糖尿病患者大約糖尿病患者大約50%有高血壓有高血壓v如果原來(lái)血壓不高，后來(lái)發(fā)生高血壓，要注如果原來(lái)血壓不高，后來(lái)發(fā)生高血壓，要注意是否有糖尿病腎病意是否有糖尿病腎病v原來(lái)就有高血壓者，要鑒別是原發(fā)還是繼發(fā)原來(lái)就有高血壓者，要鑒別是原發(fā)還是繼發(fā)性高血壓性高血壓 心電圖及眼底心電圖及眼底v每個(gè)病人都應(yīng)做心電圖，以了解有無(wú)冠心病每個(gè)病人都應(yīng)做心電圖，以了解有無(wú)冠心病及心律失常及心律失常v1 1型糖尿病診斷后型糖尿病診斷后5 5年應(yīng)查眼底；年應(yīng)查眼底；2 2型糖尿病診型糖尿病診斷后應(yīng)及時(shí)做眼底檢查，以了解是否合并糖斷后應(yīng)及時(shí)做眼

12、底檢查，以了解是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變尿病視網(wǎng)膜病變血糖檢查的時(shí)間血糖檢查的時(shí)間 1.1.規(guī)范化空腹血糖檢查的時(shí)間應(yīng)當(dāng)是規(guī)范化空腹血糖檢查的時(shí)間應(yīng)當(dāng)是空腹空腹8-128-12小時(shí)后早晨小時(shí)后早晨6-86-8點(diǎn)取血，點(diǎn)取血， 2.2.餐后餐后2 2小時(shí)血糖測(cè)定是以第一口進(jìn)食小時(shí)血糖測(cè)定是以第一口進(jìn)食計(jì)時(shí)后計(jì)時(shí)后2 2小時(shí)取血。小時(shí)取血。 血糖控制不穩(wěn)定的原因往往是進(jìn)餐血糖控制不穩(wěn)定的原因往往是進(jìn)餐量和種類、運(yùn)動(dòng)量和種類及用藥劑量量和種類、運(yùn)動(dòng)量和種類及用藥劑量之間未達(dá)到最佳匹配。之間未達(dá)到最佳匹配。 v方法方法1.1.檢測(cè)時(shí)間：空腹、早、中、晚三餐餐后檢測(cè)時(shí)間：空腹、早、中、晚三餐餐后2 2小時(shí)

13、小時(shí)血糖血糖2.2.血糖控制較好血糖控制較好/ /穩(wěn)定的患者：通常每周穩(wěn)定的患者：通常每周1 1次，次，輪流測(cè)空腹、早、中、晚三餐餐后輪流測(cè)空腹、早、中、晚三餐餐后2 2小時(shí)血糖，小時(shí)血糖，持續(xù)穩(wěn)定的患者還可減少檢測(cè)次數(shù)持續(xù)穩(wěn)定的患者還可減少檢測(cè)次數(shù)3.3.血糖控制較差血糖控制較差/ /不穩(wěn)定或伴隨其他疾病的患者：不穩(wěn)定或伴隨其他疾病的患者：每天根據(jù)病情增加檢測(cè)血糖次數(shù)直至達(dá)到控每天根據(jù)病情增加檢測(cè)血糖次數(shù)直至達(dá)到控制目標(biāo)，用胰島素治療者應(yīng)遵循醫(yī)生測(cè)血糖制目標(biāo)，用胰島素治療者應(yīng)遵循醫(yī)生測(cè)血糖的指導(dǎo)。的指導(dǎo)。 患者的病情觀察及護(hù)理指導(dǎo)患者的病情觀察及護(hù)理指導(dǎo) 除血糖監(jiān)測(cè)外，為全面了解血糖控制除血

14、糖監(jiān)測(cè)外，為全面了解血糖控制水平及防治并發(fā)癥發(fā)展：水平及防治并發(fā)癥發(fā)展： 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 每每3 36 6個(gè)月一次個(gè)月一次 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 每每6 61212個(gè)月一次個(gè)月一次 血脂血脂 每每6 61212個(gè)月一次個(gè)月一次 肝腎功能肝腎功能 每年一次每年一次 心電圖心電圖 每每6 61212月一次月一次 眼底眼底 每年檢查一次（散瞳）每年檢查一次（散瞳）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查vfbg5.6mmol/l，pbg（早）（早）6.1mmol/l （中）（中）7.2mmol/l （晚）（晚）5.8mmol/lv糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白5.5%，血壓正常，血壓正常v尿微量白蛋白尿微量白蛋

15、白5.6微克微克/分分vfc肽肽1.1 ng/ml，2hc肽肽1.6 ng/mlv眼底檢查正常眼底檢查正常對(duì)病人的分析對(duì)病人的分析v此病人是治療方法是否可取此病人是治療方法是否可取? ?病病 例例 2v張張 ，女，女 2929歲，已婚。因半年歲，已婚。因半年多來(lái)體重下降多來(lái)體重下降2020多斤，來(lái)門診就診，多斤，來(lái)門診就診，無(wú)明顯多飲、多尿及多食，無(wú)心慌無(wú)明顯多飲、多尿及多食，無(wú)心慌 氣短氣短 多汗，怕熱多汗，怕熱 煩躁。煩躁。v請(qǐng)問(wèn)在病史上還應(yīng)問(wèn)什么？請(qǐng)問(wèn)在病史上還應(yīng)問(wèn)什么？病病 史史v有無(wú)手抖？大便次數(shù)多少次有無(wú)手抖？大便次數(shù)多少次/ /日日? ?v父親父親 母親母親 有無(wú)糖尿?。坑袩o(wú)糖尿

16、病？v如已有孩子，出生體重大于如已有孩子，出生體重大于 8 8 斤嗎斤嗎 ? ?v得病前有什么特殊誘因？得病前有什么特殊誘因？v夜間小便幾次？下肢涼，麻，疼嗎夜間小便幾次？下肢涼，麻，疼嗎 ? ?檢檢 查查v身高身高 1.65 米，體重米，體重50公斤公斤 bmi18.3, bp110/70 mmhg ，眼征（，眼征（- -），甲），甲狀腺不大，心率狀腺不大，心率 76 次次/分、分、 心肺腹正心肺腹正常，下肢不腫常，下肢不腫實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查vfbg13.8mmol/ l ， pbg2h 24.64 mmol/ lv尿酮體三次尿酮體三次 均（）均（）vhba1c 11.5%vfins 2.

17、8單位單位/ml，2hins 3.9單位單位/mlvgad抗體（抗體（- -）v請(qǐng)討論診斷？請(qǐng)討論診斷？成人晚發(fā)成人晚發(fā)1 1型糖尿病型糖尿病(lada)(lada)治治 療療v諾和靈諾和靈30r 16 11 bid v拜糖平拜糖平50mg中午中午qdv 每周測(cè)血糖每周測(cè)血糖5次次fbg 5.1 mmol/l pbg早早5.6、中、中7.1、晚、晚5.9mmol/l。一月后改諾和。一月后改諾和靈靈30r 為為1311 bidv fbg4.9，pbg5.2、6.4、5.8mmol/lv 兩月后兩月后,糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白6.9% 討討 論論v此病人為何胰島素可以減量？此病人為何胰島素可以減量

18、？v糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)？糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)？v糖化血紅蛋白反映什么，它和血糖間糖化血紅蛋白反映什么，它和血糖間的關(guān)系是怎樣的？的關(guān)系是怎樣的？病病 例例v馮馮 女女 6565歲，糖尿病已六年，治療歲，糖尿病已六年，治療不規(guī)范，也未及時(shí)檢測(cè)血糖。一月來(lái)外不規(guī)范，也未及時(shí)檢測(cè)血糖。一月來(lái)外陰劇烈搔癢。陰劇烈搔癢。fbg15.4mmol/lfbg15.4mmol/l，去某醫(yī)院，去某醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，檢查內(nèi)分泌科就診，檢查hba1chba1c為為8.6%.8.6%.病人病人不發(fā)燒，夜尿不發(fā)燒，夜尿4-54-5次，下肢麻木及發(fā)涼已次，下肢麻木及發(fā)涼已半年，但未破潰過(guò)半年，但未破潰過(guò)問(wèn)問(wèn) 題題v 病史

19、還應(yīng)問(wèn)些什么？病史還應(yīng)問(wèn)些什么？補(bǔ)充病史補(bǔ)充病史v是否生過(guò)是否生過(guò)8 8斤以上的巨大胎兒斤以上的巨大胎兒v家中還有誰(shuí)患糖尿??？家中還有誰(shuí)患糖尿病？v眼前是否有黑影？眼前是否有黑影？v有無(wú)高血壓？有無(wú)心前區(qū)疼痛？有無(wú)高血壓？有無(wú)心前區(qū)疼痛？v有無(wú)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)感、惡心、吐？有無(wú)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)感、惡心、吐？應(yīng)做什么檢查應(yīng)做什么檢查v查肝腎功能、血脂查肝腎功能、血脂v查尿常規(guī)查尿常規(guī)v尿微量白蛋白尿微量白蛋白 v心電圖心電圖檢查結(jié)果檢查結(jié)果vbp180/110mmhg，身高，身高151cm、體重、體重64kg ，雙頸動(dòng)脈雜音呈吹風(fēng)樣，雙頸動(dòng)脈雜音呈吹風(fēng)樣級(jí)，心率級(jí)，心率80次次/分，律整，雙肺（分，

20、律整，雙肺（- -） 腹部無(wú)異常，腹部無(wú)異常，雙足背動(dòng)脈弱雙足背動(dòng)脈弱v尿常規(guī)示尿蛋白（），尿鏡檢正常尿常規(guī)示尿蛋白（），尿鏡檢正常,尿尿微量白蛋白微量白蛋白280(微克微克/分分)v肝腎功能正常肝腎功能正常v心電圖示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯問(wèn)問(wèn) 題題v 請(qǐng)說(shuō)出完整的診斷？請(qǐng)說(shuō)出完整的診斷？ 診診 斷斷v1. 1. 高血壓病三級(jí)，很高危高血壓病三級(jí)，很高危v2. 2. 2型糖尿病型糖尿病 末梢神經(jīng)炎末梢神經(jīng)炎 糖尿病腎病四期可能性大（糖尿病腎病四期可能性大（uaer280g/分）分） 糖尿病視網(wǎng)膜病變？糖尿病視網(wǎng)膜病變？v3. 3. 冠心病冠心病v4. 4. 動(dòng)脈硬化，

21、血脂異常動(dòng)脈硬化，血脂異常v5. 5. 老年性陰道炎？老年性陰道炎？治治 療療v諾和靈諾和靈30r早早10晚晚8皮下皮下ac30分分v格華止格華止0.250.50.25g tidv蒙諾蒙諾10mg qdv魯南欣康魯南欣康 20mg tidv倍他樂(lè)克倍他樂(lè)克25mg bidv怡開怡開 120 tid ，彌可保，彌可保500g tidv請(qǐng)婦科治療陰道炎請(qǐng)婦科治療陰道炎病病 例例 3v余某、男余某、男, 32歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病3年，未年，未正規(guī)治療，近來(lái)因無(wú)力而就診，無(wú)手足正規(guī)治療，近來(lái)因無(wú)力而就診，無(wú)手足麻木，夜尿麻木，夜尿1次，否認(rèn)糖尿病家族史。次，否認(rèn)糖尿病家族史。v查體：身高查體：身高1.82