第八節(jié)肺結(jié)核病人的護理

1、肺結(jié)核疾病病人的護理第八節(jié)案例：案例： 病人，男，病人，男，27歲，因氣急、咳嗽、咳痰歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰年半、痰中帶血中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。體查：周，時有胸悶，晚間盜汗。體查：t37.4，p80次次/分，分，r20次次/分，血壓分，血壓105/70mmhg，消瘦。門診查胸片示：鎖骨下片，消瘦。門診查胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。農(nóng)民工，對疾病認識狀、絮狀陰影，邊緣模糊。農(nóng)民工，對疾病認識不夠。不夠。 初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。問題問題l什么是肺結(jié)核？什么是肺結(jié)核？l凡屬肺結(jié)核都具有傳染性嗎？凡屬肺結(jié)核都具有傳染性嗎？l如果痰菌陽性，患者的

2、痰最簡便最有效的消毒方如果痰菌陽性，患者的痰最簡便最有效的消毒方法是什么？法是什么？l病人家屬如何預(yù)防感染？病人家屬如何預(yù)防感染？學(xué)習(xí)目標l熟練掌握治療要點、護理措施熟練掌握治療要點、護理措施l掌握臨床表現(xiàn)、輔助檢查掌握臨床表現(xiàn)、輔助檢查l熟悉臨床類型和健康教育熟悉臨床類型和健康教育l了解病因及發(fā)病機制了解病因及發(fā)病機制概述l最古老的傳染病之一。最古老的傳染病之一。 lhiv、預(yù)防系統(tǒng)的不完善、預(yù)防系統(tǒng)的不完善、耐藥菌耐藥菌的出現(xiàn)及擴展、導(dǎo)致全球的出現(xiàn)及擴展、導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。結(jié)核病疫情明顯上升。 -目前是傳染病的頭號殺手。目前是傳染病的頭號殺手。 -3月月24日日who定為定為“全

3、球防治結(jié)核病日全球防治結(jié)核病日” l病因明確，可以預(yù)防、控制。病因明確，可以預(yù)防、控制。 l化療目前仍是結(jié)核最有效的治療方法?；熌壳叭允墙Y(jié)核最有效的治療方法。 定義l肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。以肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。以肺部最多見。肺部最多見。l結(jié)核菌：屬分枝桿菌結(jié)核菌：屬分枝桿菌 分人型、牛型、鼠型分人型、牛型、鼠型 對干燥、冷、酸、堿抵抗力較強對干燥、冷、酸、堿抵抗力較強 對紫外線、濕熱敏感；煮沸對紫外線、濕熱敏感；煮沸1min、70%乙醇乙醇2min即殺即殺 將痰吐在紙上直接焚燒是最簡單的滅菌方法將痰吐在紙上直接焚燒是最簡單的滅菌方法 感染途徑l主

4、要：呼吸道（飛沫感染最常見、主要：呼吸道（飛沫感染最常見、塵埃感染）塵埃感染） l傳染源：傳染源： -主要是排菌的肺結(jié)核病人主要是排菌的肺結(jié)核病人 （尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者）。）。 人體的反應(yīng)性l原發(fā)感染：原發(fā)感染：首次吸入，感染與否取決于入侵結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量首次吸入，感染與否取決于入侵結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量和毒力及人體肺泡內(nèi)巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。和毒力及人體肺泡內(nèi)巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。l免疫力：先天性、后天性免疫力免疫力：先天性、后天性免疫力l變態(tài)反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)：入侵后入侵后48w，機體的敏感反應(yīng)，機體的敏感反應(yīng)lkoch現(xiàn)象：現(xiàn)象：初感染和再感染

5、不同反應(yīng)現(xiàn)象初感染和再感染不同反應(yīng)現(xiàn)象l繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)感染遺留的重新活動原發(fā)感染遺留的重新活動l結(jié)核病的基本病變：結(jié)核病的基本病變：滲出、增生、變質(zhì)滲出、增生、變質(zhì)l愈合方式愈合方式：痊愈；吸收、鈣化、空洞愈合等：痊愈；吸收、鈣化、空洞愈合等 臨床表現(xiàn) 癥狀主要表現(xiàn)：低熱、乏力和咳嗽、咯血主要表現(xiàn)：低熱、乏力和咳嗽、咯血l全身毒血癥狀：全身毒血癥狀：發(fā)熱最常見（午后低熱）、乏力、食欲發(fā)熱最常見（午后低熱）、乏力、食欲減退、盜汗、體重減輕減退、盜汗、體重減輕l呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰：最常見癥狀咳嗽、咳痰：最常見癥狀 咯血咯血 胸痛胸痛 呼吸困難呼吸困難1.干咳或

6、少量白色粘液痰干咳或少量白色粘液痰2.空洞時痰量增多空洞時痰量增多3.合并細菌感染，痰呈膿性、量多合并細菌感染，痰呈膿性、量多4.合并支氣管結(jié)核表現(xiàn)為刺激性咳嗽合并支氣管結(jié)核表現(xiàn)為刺激性咳嗽 臨床表現(xiàn) 體征l早期無明顯體征，與病變性質(zhì)和范圍有關(guān)早期無明顯體征，與病變性質(zhì)和范圍有關(guān)l病變范圍大或干酪樣壞死時有肺實變征象病變范圍大或干酪樣壞死時有肺實變征象l肺有廣泛纖維化或胸膜粘連增厚者，對側(cè)有代償性肺氣肺有廣泛纖維化或胸膜粘連增厚者，對側(cè)有代償性肺氣腫體征腫體征l結(jié)核性胸膜炎有胸腔積液體征結(jié)核性胸膜炎有胸腔積液體征l支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音臨床類型l原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)

7、核l血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核l繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核:浸潤型、空洞型、結(jié)核球、干酪樣、纖維空洞型浸潤型、空洞型、結(jié)核球、干酪樣、纖維空洞型l結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎l其他肺外結(jié)核其他肺外結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核l初次感染病變初次感染病變l多見于兒童、初進城的成人多見于兒童、初進城的成人l癥狀輕微而短暫癥狀輕微而短暫l原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征：肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部：肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。血行播散型肺結(jié)核l較嚴重較嚴重l兒童多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展來兒童多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展來l成人多由肺或肺外結(jié)核發(fā)展來成人多由肺或肺外結(jié)核發(fā)展來l全身

8、毒性癥狀嚴重全身毒性癥狀嚴重lx線可見粟粒狀陰影線可見粟粒狀陰影l(fā)亞急性和慢性亞急性和慢性 繼發(fā)型肺結(jié)核 -浸潤型肺結(jié)核l最常見，多見于成人最常見，多見于成人l免疫力下降、重新繁殖、以免疫力下降、重新繁殖、以 滲出為主伴干酪樣病變滲出為主伴干酪樣病變lx線可見邊緣模糊、片狀陰影線可見邊緣模糊、片狀陰影l(fā)痰中帶菌痰中帶菌l病灶呈干酪樣壞死、液化，逐漸形成空洞病灶呈干酪樣壞死、液化，逐漸形成空洞l臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血l有效治療空洞可愈合有效治療空洞可愈合 繼發(fā)型肺結(jié)核 -空洞型肺結(jié)核 繼發(fā)型肺結(jié)核 -結(jié)核球l空洞內(nèi)干酪樣物質(zhì)不能排出，凝成球性病灶空洞內(nèi)干

9、酪樣物質(zhì)不能排出，凝成球性病灶 繼發(fā)型肺結(jié)核 -干酪樣肺炎l發(fā)生于免疫力低下、體質(zhì)衰弱，大量結(jié)核分枝桿菌發(fā)生于免疫力低下、體質(zhì)衰弱，大量結(jié)核分枝桿菌感染病人感染病人l大片干酪樣壞死大片干酪樣壞死l急性進展，高熱、呼吸困難等嚴重毒血癥狀急性進展，高熱、呼吸困難等嚴重毒血癥狀lx線：磨玻璃狀陰影線：磨玻璃狀陰影 繼發(fā)型肺結(jié)核 -纖維空洞型肺結(jié)核l多見于未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當多見于未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當l長期咳嗽、咳痰、反復(fù)咯血等長期咳嗽、咳痰、反復(fù)咯血等l病人痰中常有結(jié)核菌，是結(jié)核病的重要傳染源病人痰中常有結(jié)核菌，是結(jié)核病的重要傳染源 結(jié)核性胸膜炎l胸痛為主，可聞及胸膜摩擦音胸痛為主，可聞及胸膜摩擦音

10、lx線無異常線無異常并發(fā)癥l自發(fā)性氣胸、膿氣胸、肺心病自發(fā)性氣胸、膿氣胸、肺心病l血型播散可并發(fā)淋巴結(jié)、骨、泌尿生殖器等肺血型播散可并發(fā)淋巴結(jié)、骨、泌尿生殖器等肺外結(jié)核外結(jié)核輔助檢查 l痰結(jié)核菌檢查：可確診，應(yīng)連續(xù)多次送檢痰結(jié)核菌檢查：可確診，應(yīng)連續(xù)多次送檢l血液檢查：貧血、血沉快血液檢查：貧血、血沉快 l胸水胸水l胸部胸部x線檢查：浸潤、干酪、空洞、鈣化、粟粒線檢查：浸潤、干酪、空洞、鈣化、粟粒狀、積液狀、積液l結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗ppd試驗試驗l方法：左前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射試驗方法：左前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射試驗0.1ml，4872h后測量皮膚硬結(jié)直徑。后測量皮膚硬結(jié)直徑。l結(jié)果判斷：結(jié)果判斷：

11、（皮膚硬結(jié)大?。ㄆつw硬結(jié)大小） 5mm （陰性）（陰性） + 59 mm（弱陽性）（弱陽性） + 1019 mm（陽性）（陽性） + 20 mm（強陽性）（強陽性） ppd試驗試驗 -臨床意義l陽性陽性 陽性：受過感染或接種后，不一定患病；陽性：受過感染或接種后，不一定患??； 強陽性，提示活動性結(jié)核病強陽性，提示活動性結(jié)核病 嬰幼兒診斷價值大于成人嬰幼兒診斷價值大于成人 l陰性：沒有結(jié)核菌素感染陰性：沒有結(jié)核菌素感染 結(jié)核菌感染結(jié)核菌感染4-8w以內(nèi)，變態(tài)反應(yīng)期以內(nèi)，變態(tài)反應(yīng)期 免疫力下降或免疫抑制免疫力下降或免疫抑制 ppd試驗試驗 -臨床意義l抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物治療l對癥治療對癥治

12、療治療治療 治療 -化療l1、化療原則、化療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 l2、抗結(jié)核藥物、抗結(jié)核藥物 全全殺菌劑：殺菌劑：異煙肼（異煙肼（h、inh）、利福平（）、利福平（r、rfp） 半殺菌劑：半殺菌劑：鏈霉素（鏈霉素（s、sm）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（z、pza） 抑菌藥：抑菌藥：乙胺丁醇（乙胺丁醇（e、emb）、對氨水楊酸（）、對氨水楊酸（p、pas） 治療 -化療l3、化療方法、化療方法 （1）標準化療：）標準化療：強化治療：強化治療：3月；月； 鞏固治療：鞏固治療：915月月（2）短程化療：）短程化療： 69月月，前，前2月聯(lián)用月聯(lián)用inh+rf

13、p+emb，后，后7月月inh+rfp 護理評估l健康史：接觸史、接種史、既往史健康史：接觸史、接種史、既往史l身體狀況評估身體狀況評估l心理狀況心理狀況l輔助檢查輔助檢查護理診斷護理診斷 l知識缺乏知識缺乏l營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）l活動無耐力活動無耐力l有傳染的危險有傳染的危險l潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息護理措施護理措施l一般護理一般護理l用藥護理用藥護理l病情觀察病情觀察l對癥護理對癥護理 l胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液l健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1.休息與活動：活動期臥床休息；恢復(fù)期休息與活動：活動期臥床休息；恢復(fù)期適量活動適量活動2.飲食：補充營養(yǎng)

14、、多飲水飲食：補充營養(yǎng)、多飲水3.心理護理心理護理1.全程督導(dǎo)短程化療全程督導(dǎo)短程化療2.治療知識介紹治療知識介紹3.觀察療效和不良反應(yīng)觀察療效和不良反應(yīng) 用藥護理 -全程督導(dǎo)短程化療l初治涂陽性肺結(jié)核患者初治涂陽性肺結(jié)核患者l復(fù)治涂陽性肺結(jié)核患者復(fù)治涂陽性肺結(jié)核患者l初治涂陰性肺結(jié)核患者初治涂陰性肺結(jié)核患者l頓服及間歇化療頓服及間歇化療1.每日用藥方案：每日用藥方案：2hrze/4hr2.間歇用藥方案：間歇用藥方案：2h3r3z3e3/4h3r31.每日用藥方案：每日用藥方案：2hrzse/46hre2.間歇用藥方案：間歇用藥方案：2h3r3z3s3e3/4h3r3e31.每日用藥方案：每日

15、用藥方案：2hrz/4hr2.間歇用藥方案：間歇用藥方案：2h3r3z3/4h3r3宣傳結(jié)核病知識，預(yù)防傳染l宣教治療的重要性，取得配合宣教治療的重要性，取得配合l指導(dǎo)病人合理休息指導(dǎo)病人合理休息l堅持治療堅持治療l控制傳染源：控制傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早治療早發(fā)現(xiàn)、早治療l切斷傳播途徑切斷傳播途徑l保護易感人群保護易感人群切斷傳播途徑l宣教宣教l不隨地吐痰不隨地吐痰l病人應(yīng)單居一室病人應(yīng)單居一室l肺結(jié)核病人用物消毒處理肺結(jié)核病人用物消毒處理l病人外出戴口罩病人外出戴口罩保護易感人群l接種卡介苗接種卡介苗l監(jiān)測密切接觸者監(jiān)測密切接觸者l易發(fā)高危人群可預(yù)防性化療易發(fā)高危人群可預(yù)防性化療案例：案例： 病

16、人，男，病人，男，27歲，因氣急、咳嗽、咳痰歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰年半、痰中帶血中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。體查：周，時有胸悶，晚間盜汗。體查：t37.4，p80次次/分，分，r20次次/分，血壓分，血壓105/70mmhg，消瘦。門診查胸片示：鎖骨下片，消瘦。門診查胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。農(nóng)民工，對疾病認識狀、絮狀陰影，邊緣模糊。農(nóng)民工，對疾病認識不夠。不夠。 初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。初步診斷：浸潤性肺結(jié)核?！静±治觥俊静±治觥縧1診斷分析診斷分析 該病人有慢性咳嗽、咳痰、痰該病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中帶血病史，現(xiàn)有低熱、盜汗、消瘦，中帶血病史，現(xiàn)有低熱、盜

17、汗、消瘦，x線示：線示：浸潤性肺結(jié)核。符合肺結(jié)核的診斷，如需更進浸潤性肺結(jié)核。符合肺結(jié)核的診斷，如需更進一步確診，可反復(fù)多次留晨痰查找結(jié)核菌。一步確診，可反復(fù)多次留晨痰查找結(jié)核菌。護理分析護理分析該病人存在的問題該病人存在的問題護理要點護理要點咳嗽、咳痰、痰中帶咳嗽、咳痰、痰中帶血血觀察痰的顏色、量、性質(zhì)，保持呼吸道通暢。觀察痰的顏色、量、性質(zhì)，保持呼吸道通暢。低熱、盜汗低熱、盜汗配合應(yīng)用抗癆藥，注意用藥的護理，觀察有無肝腎配合應(yīng)用抗癆藥，注意用藥的護理，觀察有無肝腎功能的損害功能的損害存在傳染問題存在傳染問題隔離、消毒護理隔離、消毒護理消耗性疾病、消瘦消耗性疾病、消瘦飲食、休息護理飲食、休息

18、護理可能有焦慮等心理問可能有焦慮等心理問題題心理護理心理護理本病知識缺乏本病知識缺乏健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)思考思考l肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的肺部慢性傳染性疾病。痰中排菌病肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的肺部慢性傳染性疾病。痰中排菌病人是肺結(jié)核病重要的人是肺結(jié)核病重要的傳染源傳染源。肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展與機體免疫。肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展與機體免疫力、結(jié)合菌數(shù)量、毒力有關(guān)。全身表現(xiàn)午后低熱、盜汗、力、結(jié)合菌數(shù)量、毒力有關(guān)。全身表現(xiàn)午后低熱、盜汗、消瘦等，局部表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等。消瘦等，局部表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等。痰找結(jié)核菌：是痰找結(jié)核菌：是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核的。影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核

19、的重要重要方法，方法，是判斷病情發(fā)展、治療效果及肺結(jié)核分型的主要依是判斷病情發(fā)展、治療效果及肺結(jié)核分型的主要依據(jù)?；煋?jù)?；熢瓌t原則為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療。為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療。護理特色為全程督導(dǎo)短程化療。護理特色為全程督導(dǎo)短程化療。l1、診斷肺結(jié)核最可靠的依據(jù)是：、診斷肺結(jié)核最可靠的依據(jù)是：la.胸部胸部x線攝片發(fā)現(xiàn)病灶線攝片發(fā)現(xiàn)病灶 lb.測紅細胞沉降率加速測紅細胞沉降率加速lc.痰菌檢查陽性痰菌檢查陽性 ld.結(jié)核菌素試驗陽性結(jié)核菌素試驗陽性cl2、肺結(jié)核病人痰結(jié)核菌檢查為陰性，表示：肺結(jié)核病人痰結(jié)核菌檢查為陰性，表示：la.病變靜止病變靜止 lb.已無需再隔離已無需再隔離lc.可恢復(fù)工作可恢復(fù)工作 ld.可停用抗結(jié)核藥物可停用抗結(jié)核藥物bl3、結(jié)核病人的痰液最簡便有效的處理方法是：結(jié)核病人的痰液最簡便有效的處理方法是：la.等量等量1%消毒靈浸泡消毒靈浸泡 lb.乙醇消毒乙醇消毒lc.煮沸煮沸 ld.焚燒焚燒dl4、肺結(jié)核咯血病人宜取患側(cè)臥位是為了：、肺結(jié)核咯血病人宜取患側(cè)臥位是為了：la.減輕疼痛減輕疼痛 lb.有利引流有利引流 lc.避免窒息避免窒息 ld.防止病灶向?qū)?cè)擴散防止病灶向?qū)?cè)擴散dl對肺結(jié)核咯血處理不正確的是對肺結(jié)核咯血處理不正確的是la咯血時應(yīng)絕對臥床休息咯血時應(yīng)絕對臥床休息, 頭偏向一側(cè)頭偏向一側(cè)lb大咯血無休克