15聲導(dǎo)抗測試301醫(yī)院陳新

1、陳陳 新新解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科n聲導(dǎo)抗聲導(dǎo)抗 acoustic immittance 是聲阻抗聲導(dǎo)納的統(tǒng)稱是聲阻抗聲導(dǎo)納的統(tǒng)稱u聲阻抗聲阻抗 acoustic impedance (za) 阻尼和對抗阻尼和對抗u聲導(dǎo)納聲導(dǎo)納 acoustic admittance (ya) 傳導(dǎo)和接納傳導(dǎo)和接納 二者互為倒數(shù)關(guān)系二者互為倒數(shù)關(guān)系aayz1aayz1aayz1aayz1aayz1aayz1n聲阻抗聲阻抗(za)聲音在傳導(dǎo)過程中受到總的聲音在傳導(dǎo)過程中受到總的阻尼和對抗阻尼和對抗u聲阻聲阻 resistance (ra)與摩擦有關(guān)與摩擦有關(guān)u聲抗聲抗 react

2、ance (xa)又可分為又可分為:v感抗感抗(+xm)與質(zhì)量有關(guān)與質(zhì)量有關(guān), 亦稱質(zhì)量聲抗亦稱質(zhì)量聲抗v容抗容抗(-xc)與勁度有關(guān)與勁度有關(guān), 亦稱勁度聲抗亦稱勁度聲抗n聲導(dǎo)納聲導(dǎo)納 acoustic admittance (ya) 聲能在傳導(dǎo)系統(tǒng)中暢流的情況聲能在傳導(dǎo)系統(tǒng)中暢流的情況u聲導(dǎo)聲導(dǎo) conductance (ga) 克服摩擦阻力后通過克服摩擦阻力后通過的聲能的聲能u聲納聲納 susceptance (ba) 克服慣性和彈性后進(jìn)克服慣性和彈性后進(jìn)入并被傳音系統(tǒng)接納的聲能入并被傳音系統(tǒng)接納的聲能,又可分為又可分為v勁度聲納勁度聲納(+bc) 與勁度有關(guān)與勁度有關(guān),即聲順即聲順 c

3、ompliancev質(zhì)量聲納質(zhì)量聲納(-bm) 與質(zhì)量有關(guān)與質(zhì)量有關(guān) 聲阻抗與聲導(dǎo)納各成分的關(guān)系聲阻抗與聲導(dǎo)納各成分的關(guān)系聲聲 阻阻 抗抗 (za) 聲導(dǎo)納（聲導(dǎo)納（ya） 聲聲 阻阻(ra) 聲導(dǎo)（聲導(dǎo)（ga） 質(zhì)量聲抗質(zhì)量聲抗(+xa) 質(zhì)量聲納（質(zhì)量聲納（-ba） 勁度聲抗勁度聲抗(-xa) 勁度聲納（勁度聲納（+ba） 即聲順（即聲順（ca）阻力慣性彈性聲阻抗與聲導(dǎo)納各成分的矢量關(guān)系聲阻抗與聲導(dǎo)納各成分的矢量關(guān)系 f=ma 質(zhì)量和加速度有關(guān)質(zhì)量和加速度有關(guān) f=-kx 位移和彈性有關(guān)位移和彈性有關(guān) 作用力和彈力方向相反作用力和彈力方向相反 f=rv 速度和阻力相關(guān)速度和阻力相關(guān) l彈簧

4、被完全壓縮、位移（x）達(dá)最大正值、速度（v）為0，加速度(a)為最大負(fù)值（開始回跳）。彈簧最大限度展開，位移達(dá)最大負(fù)值（與作用力相反），速度又回0，加速度為最大正值(開始收縮)。作用力與速度相位一致，加速度領(lǐng)先90，位移滯后90 作用力與速度、加速度和位移的相位關(guān)系作用力與速度、加速度和位移的相位關(guān)系速度、加速度與位移的矢量關(guān)系速度、加速度與位移的矢量關(guān)系速度與作用力相位一致加速度提前90位移滯后90180 0 90 270 xm(a)ra(v)-xc(-x)聲阻抗各成分的矢量關(guān)系（矩形表示法）聲阻抗各成分的矢量關(guān)系（矩形表示法）2f為角頻率（）為聲阻抗的相位角22222)()22()(kmr

5、fkfmrxxrzwcaaxmra(v)xa=xm-xc-xcza低頻時聲阻抗與勁度聲抗相近低頻時聲阻抗與勁度聲抗相近n低頻探測音測試時，聲阻r和質(zhì)量聲抗m都很小，za的矢量與(-k/ )相近似，這時聲阻抗主要是勁度聲抗成分，是聲順的倒數(shù)n低頻測出的聲順可以代表聲阻抗mrzak聲導(dǎo)納各成分的矢量關(guān)系聲導(dǎo)納各成分的矢量關(guān)系aazy1互為倒數(shù)關(guān)系gaba=bc-bmbcya-bm中耳聲阻抗特性中耳聲阻抗特性 克服聲波從空氣介質(zhì)到內(nèi)耳液體介克服聲波從空氣介質(zhì)到內(nèi)耳液體介質(zhì)間傳導(dǎo)的阻抗質(zhì)間傳導(dǎo)的阻抗1. 質(zhì)量（慣性）：鼓膜和聽骨鏈的重量質(zhì)量（慣性）：鼓膜和聽骨鏈的重量和內(nèi)耳淋巴液的慣性。和內(nèi)耳淋巴液的

6、慣性。2. 勁度（彈性）：鼓膜、鼓室氣墊、聽勁度（彈性）：鼓膜、鼓室氣墊、聽骨鏈、鼓室肌、內(nèi)耳淋巴及基底膜的骨鏈、鼓室肌、內(nèi)耳淋巴及基底膜的彈性彈性3. 摩擦（阻力）：聽骨關(guān)節(jié)運(yùn)動摩擦（阻力）：聽骨關(guān)節(jié)運(yùn)動聲阻聲阻聲抗鼓膜平面聲阻抗n低頻探測音測得的主要是聲順n聲阻r與頻率無關(guān)，質(zhì)量m和勁度k都隨頻率f而變動，一個增大，一個變小，到一定頻率時，消互抵消，達(dá)到共振。正常聽骨被肌肉韌帶懸掛，質(zhì)量和摩擦都很小。低頻時質(zhì)量因素更小，測得的主要是勁度聲抗成分n低頻探測音測出的聲阻抗大體上可用聲順來表示22)22(fkfmrza2)2(fkza其倒數(shù)即為聲順聲的等效容積聲的等效容積 acoustic eq

7、uivalent volumen將標(biāo)定聲能引入硬壁密閉腔中，所產(chǎn)生的聲壓級(spl)與容積成反比n將固定頻率標(biāo)定強(qiáng)度的探測音引入密閉外耳道中，通過聲橋系統(tǒng)監(jiān)控其聲壓級，就能得出其聲順大小n聲橋 acoustic bridgeu有兩個對比信號的電路，一個是標(biāo)定的作為參考指標(biāo)（平衡計），當(dāng)兩個信號相等時，即達(dá)到0點(diǎn)平衡。如有差異指針就偏轉(zhuǎn)，這樣能靈敏地測出另一信號變化的程度u鼓膜平面的聲阻抗(聲順)可用等效容積原理求出u中耳傳導(dǎo)特性決定傳導(dǎo)和反射的比例u從聲橋平衡計上指針偏移顯示spl高低，即可了解聲順的情況u聲阻抗橋即按此原理設(shè)計的u中耳分析儀middle ear analyzer聲波鼓膜傳導(dǎo)反

8、射勁度大小聲順小大傳導(dǎo)少多反射多少spl高低聲阻抗橋模式圖聲阻抗橋模式圖n對外耳道合成波（探測音和被鼓膜反射回來的聲波）處理方式不同n聲阻抗計是用檢波方式分析外耳道的合成波，經(jīng)檢波后，相位被消除，所得結(jié)果主要是勁度聲抗部分，其倒數(shù)即聲順n聲導(dǎo)納計不通過檢波，把外耳道合成波分為與原始探測音相位各差90兩部分，進(jìn)行對比，可以分別測出聲導(dǎo)納兩種矢量的成分，即聲導(dǎo)和聲納聲阻抗計與聲導(dǎo)納計之區(qū)別聲阻抗計與聲導(dǎo)納計之區(qū)別聲導(dǎo)納計模式圖聲導(dǎo)納計模式圖n聲導(dǎo)納計有音量自控線路（avc）u可調(diào)節(jié)向外耳道發(fā)放探測音的量，保持在85db水平，可以簡化操作程序，并自動顯示聲導(dǎo)和聲納的毫姆歐值u低頻探測音測的主要是勁度

9、聲納（即聲順），可以用等效容積ml來表示，高頻時必需用mmho計量u標(biāo)準(zhǔn)大氣壓和溫度（760 mmhg, 20c），1mmho1 mln聲導(dǎo)納計有多種探測音可用于多種測試 226 hz用于所有測試 678 hz用于鼓室導(dǎo)納測試，聲反射閾， 聲反射衰減及咽鼓管功能1 000 hz用于鼓室導(dǎo)納測試，聲反射閾， 咽鼓管功能 250-2 000hz掃描用于多頻鼓室導(dǎo)納測試測試項目測試項目一、靜態(tài)聲導(dǎo)抗一、靜態(tài)聲導(dǎo)抗 static acoustic immitanc二、鼓室導(dǎo)抗測試二、鼓室導(dǎo)抗測試 tympanometry三、聲反射三、聲反射 acoustic reflex四、咽鼓管功能評估四、咽鼓管功

10、能評估一、靜態(tài)聲導(dǎo)納測試一、靜態(tài)聲導(dǎo)納測試n測試面 measurement plane 聲導(dǎo)納u在探頭端處測出的聲導(dǎo)納為密閉外耳道和中耳系統(tǒng)的復(fù)合聲導(dǎo)納，從中把外耳道容積（ecv）減去，才是鼓膜平面的聲導(dǎo)納，稱作補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納（compensated static acoustic admittance），這樣可以避免因耳塞探頭放置深淺不同所致的誤差鼓室導(dǎo)納圖解鼓室導(dǎo)納圖解n低頻探測音(226 hz）測試的主要是靜態(tài)聲順(static compliance），有兩種測試方法: 1. 峰壓點(diǎn)處靜態(tài)聲順（cp）v外耳道+200 dapa時，鼓膜被壓緊，測出的c1相當(dāng)于外耳道容積（ecv）v壓力調(diào)至

11、峰壓點(diǎn)時，鼓膜外于自然狀態(tài)，測得的c2為外耳道容積與鼓膜中耳傳導(dǎo)聲能之和，一般以聲的等效容積ml來表示vc2-c1=cp是峰壓點(diǎn)鼓膜平面的靜態(tài)聲順，正常在0.31.6 ml之間2. 大氣壓下靜態(tài)聲順（c0）v大氣壓下（外耳道壓力為0時），測出的聲順值更能反應(yīng)中耳的病理情況v正常耳cp與c0相近似v中耳負(fù)壓或早期積液時c0明顯減低，而cp可正常，如cp和c0值都很小，表示鼓膜活動明顯受限，如c0較小而cp接近正常，表示中耳活動度尚有一定潛力，積極治療可望得到滿意結(jié)果n外耳道(物理)容積 ear canal volume (ecv)u+200 dapa 時測出c1值為外耳道物理容積，正常約為1.0

12、1.5 ml，兒童約為0.71 ml，超出2 ml可能有鼓膜穿孔，為外耳道與中耳容積之和，可以發(fā)現(xiàn)不易看到的小穿孔，并判斷分泌性中耳炎時留置的通氣管是否通暢二、鼓室導(dǎo)抗測試二、鼓室導(dǎo)抗測試 tympanometry+200dapa0dapa壓力聲順相關(guān)曲線pressure compliance curve，即鼓室導(dǎo)抗圖tympanogram低頻測聲順以ml為單位高頻時應(yīng)以mmho計量橫座標(biāo)為壓力 1 dapa=1.02 mmh2o)鼓膜壓緊松馳勁度最大最小反射聲能多少聲壓級最高最低聲順最小最大常見鼓室導(dǎo)抗圖分型常見鼓室導(dǎo)抗圖分型a. 正常b. 平坦型c. 負(fù)壓型as. 低峰型ad. 高峰型n峰

13、壓點(diǎn) peak pressureu鼓膜內(nèi)外壓力相等時，聲順最大，形成尖峰，聲順峰與壓力軸對應(yīng)處為峰壓點(diǎn)，提示鼓室壓力u正常微偏負(fù)壓側(cè)，吞咽后多可回0，超過 -100dapa有病理意義u平坦型曲線可將壓力擴(kuò)大至-400-600 dapa,觀察有所聲順峰出現(xiàn)n聲順峰高度u表示聲順大小，代表鼓膜及中耳系統(tǒng)的活動度，聽骨鏈活動度可被鼓膜病變所掩蔽u如聽骨鏈中斷同時有鼓膜增厚，聲順反而降低，耳硬化癥亦可被松馳鼓膜混淆，聲順反而增高u以最外側(cè)病變?yōu)橹鱪鼓室圖的梯度 gradient1. 比值法：v聲順峰兩側(cè)各50 dapa所切割一段曲線的高度g與最大聲順峰高度c之比的百分?jǐn)?shù)%100cggradient正常

14、約為40%鼓室積液或粘連可降至15%以下聽骨鏈中斷或鼓膜萎縮可超過80%2. 壓力范圍法v聲順峰兩側(cè)半高度處所包含的壓力范圍dapa數(shù)，亦稱作鼓室圖寬度（tymp width)成人約為50-100dapa兒童約為50-150dapa (35歲）n鼓室導(dǎo)抗曲線光滑度u正常鼓室曲線基本是光滑的大致對稱的。u影響因素：共振、血管跳動、呼吸、鼓室肌收縮等u共振效應(yīng)：中耳共振頻率正常在1000-1200hz，勁度減低的病變?nèi)缏牴擎溨袛?、鼓膜萎縮等，因質(zhì)量因素增加，可使共振點(diǎn)降低，高頻探測音測試時，可出現(xiàn)共振效應(yīng)正負(fù)聲抗相位在峰壓點(diǎn)附近，劇烈轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)雙切跡w型曲線，低頻探測音距共振頻率較遠(yuǎn)，一般不出現(xiàn)共

15、振現(xiàn)象，而表現(xiàn)為ad高峰(或超限型）曲線n鼓室血管異常搏動u表現(xiàn)為低平鼓室導(dǎo)抗曲線上附加小的節(jié)律性波動，多見于鼓室血管性腫物u如腫瘤尚小，加壓才與鼓膜接觸，則正壓側(cè)有波動，負(fù)壓側(cè)不明顯u如腫瘤較大，已觸及鼓膜，則聲順峰處波動明顯，加壓后鼓膜變硬，波動可能消失，如超過+300dapa波動仍明顯應(yīng)警惕與高壓系統(tǒng)相聯(lián)的病變！高位頸靜脈球患者鼓室聲順曲線高位頸靜脈球患者鼓室聲順曲線頸靜脈球體瘤患者鼓室聲順曲線頸靜脈球體瘤患者鼓室聲順曲線咽鼓管異常開放患者鼓室聲順曲線咽鼓管異常開放患者鼓室聲順曲線振動性耳鳴患者振動性耳鳴患者(鼓膜張肌陣攣鼓膜張肌陣攣)聲順曲線聲順曲線n雙頻率鼓室導(dǎo)納測試u低頻探測音對鼓

16、膜聽骨復(fù)合病變不夠敏感，用226 hz和678 hz分別測試 聲導(dǎo) g226 聲納 b226 聲導(dǎo)納 y226 g678 b678 y678u從其對比關(guān)系可提供更多鑒別依據(jù)n正常雙頻鼓室導(dǎo)納圖：波峰清晰，幅度在正常范圍低頻勁度為主，b226g226y226矢量接近90與b226重疊，高頻質(zhì)量因素增加，g678顯著增高，超過b678，聲導(dǎo)納與聲導(dǎo)不再重疊n耳硬化癥雙頻鼓室導(dǎo)納圖：勁度增加，均為低峰型曲線，峰壓點(diǎn)位置正常，表示咽鼓管功能良好，聲納b均比聲導(dǎo)g大，相位角45gbyn鼓室萎縮雙頻鼓室導(dǎo)納圖：勁度輕度減低，對聲納影響較聲導(dǎo)大。b226微有升高，g226變化不明顯，g678明顯升高；高頻探

17、測音接近共振頻率，b678出現(xiàn)單切跡聽骨鏈中斷多為較寬多切跡n鐙骨足弓骨折雙頻鼓室導(dǎo)納圖中耳勁度減低較多，g226、b226均增高，仍為單峰，因低頻距共振點(diǎn)尚遠(yuǎn)g678、b678出現(xiàn)寬切跡，表示共振點(diǎn)降低，出現(xiàn)共振效應(yīng)n早期鼓室積液雙頻鼓室導(dǎo)納圖早期鼓室積液雙頻鼓室導(dǎo)納圖積液尚不太多，低頻仍為單峰，幅度減低變純，高頻變化明顯，b678與g678呈波浪狀，近于平坦型n分泌性中耳炎雙頻鼓室導(dǎo)納圖鼓室積液較多，曲線均呈平坦型n多頻率鼓壓導(dǎo)抗測試(2002000 hz)u共振效應(yīng)：中耳共振頻率正常在1000 1200 hz，當(dāng)探測音與中耳共振頻率相近時，由于共振效應(yīng)，正負(fù)聲抗在峰壓點(diǎn)附近劇烈轉(zhuǎn)變，可出

18、現(xiàn)雙峰或雙切跡曲線u用多頻掃描更容易把中耳病變顯示出來正常耳多頻鼓壓導(dǎo)抗曲線共振下區(qū)：呈單峰型曲線共振區(qū)：為雙峰或多峰共振下區(qū)：波峰倒轉(zhuǎn)正常中耳共振頻率平均在1000170hz兩倍標(biāo)準(zhǔn)差范圍在600-1340hz耳硬化癥多頻鼓壓導(dǎo)抗曲線中耳勁度增加高頻時方出現(xiàn)雙峰曲線共振頻率平均在1300hz兩倍標(biāo)準(zhǔn)差范圍在850-1650hz聽骨鏈中斷多頻鼓壓導(dǎo)抗曲線中耳勁度減低低頻時方出現(xiàn)雙峰曲線共振頻率平均在400hz到800hz時已進(jìn)入共振上區(qū)n鐙骨肌聲反射弧的中樞聯(lián)系n聲反射交叉通路基本上由四級神經(jīng)元鏈組成，從耳蝸腹側(cè)核經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)內(nèi)上橄欖核到對側(cè)面神經(jīng)核n不交叉通路（同側(cè)）由三級神經(jīng)元鏈組成，從耳

19、蝸腹側(cè)核直接到面神經(jīng)核n交叉聲反射較不交叉聲反射閾值高約312 dbn交叉聲反射對巴比妥類敏感，反射消失快，恢復(fù)慢n交叉聲反射刺激耳：戴氣導(dǎo)耳機(jī) 指示耳：放耳塞探頭，顯示導(dǎo)抗變化n同側(cè)聲反射：刺激信號從耳塞探頭中發(fā)出，在同一耳中u檢查感音功能：應(yīng)以受試側(cè)作刺激耳，檢查反射弧傳入側(cè)功能狀態(tài)u檢查中耳或面神經(jīng)功能：應(yīng)以受試側(cè)作指示耳n聲反射閾 acoustic reflex threshold (art)u可重復(fù)的能引起鐙骨肌收縮，使聲導(dǎo)抗發(fā)生變化的最小聲刺激強(qiáng)度u正常art在純音聽閾上7095 dbu同側(cè)耳較交叉art約低312 dbu白噪聲比純音art低2025 dbu準(zhǔn)確測試先決條件v指示耳

20、傳音功能正常v根據(jù)峰壓點(diǎn)調(diào)好外耳道壓力，使鼓膜處于最順應(yīng)狀態(tài)v氣導(dǎo)耳機(jī)放置避免壓癟外耳道聲反射的臨床應(yīng)用聲反射的臨床應(yīng)用n1. 鼓室功能正常指標(biāo)u聲反射存在：可以除外傳音性聾，但art應(yīng)95db，反射閾提高可能有輕度傳音障礙v除外：鐙骨足弓骨折u聲反射引不出：提示中耳有病變v應(yīng)除外： (1) 聲刺激不夠，刺激耳聽力損失超過40db (2) 反射弧病變 (3) 外耳道壓力未調(diào)好，特別是c型曲線時n2. 響度重振 recruitment 的客觀測試u正常聲反射閾在聽閾上7595dbu耳蝸病變時由于響度異常增長 聲反射閾的感覺級（sl）明顯減低u純音聽閾與聲反射閾之差60db 表示有重振現(xiàn)象，為耳蝸

21、病變的指征u感覺級（sl）：聲反射閾與聽閾的差值n3. 聲反射對耳蝸及蝸后病變的鑒別u耳蝸病變：因有重振關(guān)系，聽閾雖提高，聲反射仍可在正常水平引出，反射閾感覺級縮小。聽力如不低于85db，多能引出反射u蝸后病變：聲反射閾隨聽力損失而提高，但感覺級（sl）仍正常，輕度耳聾（30db）聲反射就難以引出。所以以蝸后病變時聲反射大多消失，或有衰減現(xiàn)象u耳蝸性聾聲反射閾感覺級(sl)縮小(重振)u蝸后病變時聲反射閾提高而感覺級（sl）正常 聽閾 聲反射閾 聲反射閾感覺級 db (hl) db (hl) db (sl)正常耳 0 85 85耳蝸性聾 30 85 55蝸后性聾 30 115 85n4. 聲反

22、射衰減 acoustic reflex decayu500 hz或1 000hz聲反射閾上10 db，持續(xù)刺激10秒，正常鐙骨肌反射保持在穩(wěn)定水平，無衰減u蝸后病變因聽適應(yīng)異常，鐙骨肌收縮很快衰減，通常以衰減到原始幅度一半的時程為半衰期，短于5秒為蝸后病變指征n聽神經(jīng)瘤患者聲反射衰減n5. 聲反射潛伏期 acoustic reflex latencyu從聲刺激開始到鐙骨肌收縮引起導(dǎo)抗變化中間的時程，用1k和2khz反射閾上10db作刺激信號u潛伏期如超過140msec，兩耳間差值超過40msec，為蝸后病變指征n6. 聲反射敏化 sensitizationu高頻與低頻信號同時刺激可使聲反射閾降

23、低u敏化信號：6khz反射閾下4 dbu激發(fā)信號：0.5 k、1k或2khzu比原來反射閾降低的db數(shù)為敏化效應(yīng)u正?？山档?030db，感音性聾耳僅降低56dbu耳聾不能測出聲反射者敏化法有可能測出同時刺激一側(cè)耳n7. 同側(cè)聲反射與交叉聲反射對比u如瞳孔直接間接對光反應(yīng)樣，鑒別腦干及聲反射通路上病變n8. 提示非器質(zhì)性聾u聲反射的客觀性，不受意志支配，可鑒別非器質(zhì)性聾。u純音反射閾低于感覺級1520db就很難引出u比“聽閾”低的水平如能引出聲反射，表示已聽到聲音是非器質(zhì)性聾或夸大性聾的佐證。分析時應(yīng)注意重振現(xiàn)象，防止片面性。n9. 聲反射對面癱的定位u鐙骨肌反射的有無，可判斷面癱病損在鐙骨肌支的遠(yuǎn)端或近端，對減壓手術(shù)有參考價值。 反射存在表示病變位置較淺，手術(shù)容易達(dá)到。u鐙骨肌較面肌恢復(fù)早，可提示面癱恢復(fù)的信息。聲反射贗象聲反射贗象 artifactn同側(cè)刺激容易發(fā)生，探測音與刺激音同時作用于外耳道，相互干擾，產(chǎn)生聲機(jī)械效應(yīng)n刺激頻率與探測音頻相近，濾波器不能將其有效分開，特別是聲刺激強(qiáng)度較大時n對側(cè)刺激過強(qiáng)，經(jīng)顱傳到探頭所在耳中，亦可產(chǎn)生贗象，低頻更易產(chǎn)生n聲反射贗象的識別贗象： (1) 多為反向 (2) 潛伏期極短(140ms) (3) 上升部分陡峭 (4) 重復(fù)刺激不易疲勞, 無習(xí)服現(xiàn)象n非聲刺激鼓膜