保留脾臟胰體尾切－姜洪池

1、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院消化病醫(yī)院消化病醫(yī)院姜姜 洪洪 池池鑒于對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)鑒于對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)n1. 脾臟不再隨意切除，如脾外傷、脾囊腫、脾血管瘤等。脾臟不再隨意切除，如脾外傷、脾囊腫、脾血管瘤等。n2. 胰體尾部良性病變（局限性炎癥、囊腺瘤、真性或假胰體尾部良性病變（局限性炎癥、囊腺瘤、真性或假性囊腫、實(shí)性或囊性乳頭狀瘤等）也不再一并切除脾臟。性囊腫、實(shí)性或囊性乳頭狀瘤等）也不再一并切除脾臟。 實(shí)為：順手牽羊！是無(wú)辜的！實(shí)為：順手牽羊！是無(wú)辜的！n3. 脾保留技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生：脾保留技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生： 保留脾臟的胰體尾切除術(shù)保留脾臟的胰體尾切除術(shù)20世紀(jì)世紀(jì)40

2、 年代初法國(guó)外科醫(yī)生年代初法國(guó)外科醫(yī)生mallet-gay對(duì)慢性胰腺炎患者施行遠(yuǎn)端對(duì)慢性胰腺炎患者施行遠(yuǎn)端胰腺切除時(shí)進(jìn)行了保脾的嘗試并獲得成功。胰腺切除時(shí)進(jìn)行了保脾的嘗試并獲得成功。mallet-guy p , vachon a. pancreatites chroniques gauches m .paris : masson , 1943.國(guó)外對(duì)此報(bào)道：國(guó)內(nèi)對(duì)此報(bào)道：n一、脾臟已知的功能一、脾臟已知的功能n為什么要保脾為什么要保脾n二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證n什么情況下保脾什么情況下保脾n三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)n怎

3、么樣進(jìn)行保脾怎么樣進(jìn)行保脾一、脾臟已知的功能一、脾臟已知的功能n這是事實(shí)：這是事實(shí)： 脾臟不像心臟、肝臟，須臾不離；脾臟不像心臟、肝臟，須臾不離；脾臟功能也不像心、肝、肺等臟器那樣脾臟功能也不像心、肝、肺等臟器那樣觸目驚心。觸目驚心。一、脾臟已知的功能一、脾臟已知的功能但是如下問(wèn)題，需要思考、回答：但是如下問(wèn)題，需要思考、回答：n1. 脾臟的轉(zhuǎn)移瘤為何罕見(jiàn)？脾臟的轉(zhuǎn)移瘤為何罕見(jiàn)？n2. 中山醫(yī)大附屬醫(yī)院報(bào)道了中山醫(yī)大附屬醫(yī)院報(bào)道了12例脾切除后感染例脾切除后感染 兒童兒童 ，說(shuō)明了什么？，說(shuō)明了什么？（首屆脾外科學(xué)術(shù)會(huì)議，（首屆脾外科學(xué)術(shù)會(huì)議，1985，武漢），武漢）n3. 1979年，美國(guó)第

4、年，美國(guó)第39屆創(chuàng)傷外科年會(huì)上，將脾屆創(chuàng)傷外科年會(huì)上，將脾 臟功能的知悉，及保脾理念稱之為現(xiàn)代脾臟臟功能的知悉，及保脾理念稱之為現(xiàn)代脾臟 外科發(fā)展史上的里程碑。外科發(fā)展史上的里程碑。 一、脾臟已知的功能一、脾臟已知的功能n1. 抗感染免疫功能抗感染免疫功能 歷史事件：歷史事件：1919年年morris和和bullock通過(guò)詳細(xì)的臨通過(guò)詳細(xì)的臨 床觀察，認(rèn)識(shí)到脾切除后病人對(duì)感染的易感床觀察，認(rèn)識(shí)到脾切除后病人對(duì)感染的易感 性增加，因而提出對(duì)脾切除需持謹(jǐn)慎態(tài)度。性增加，因而提出對(duì)脾切除需持謹(jǐn)慎態(tài)度。 結(jié)論：脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染（結(jié)論：脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染（opsi）認(rèn)識(shí)：認(rèn)識(shí)： 細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫 體液

5、免疫體液免疫一、脾臟已知的功能一、脾臟已知的功能n2. 抗腫瘤免疫功能抗腫瘤免疫功能歷史事件：有研究表明胃癌切脾組預(yù)后差于對(duì)照組歷史事件：有研究表明胃癌切脾組預(yù)后差于對(duì)照組 結(jié)論：免疫結(jié)論：免疫 腫瘤腫瘤 時(shí)相性時(shí)相性 雙相性雙相性認(rèn)識(shí)：巨噬細(xì)胞認(rèn)識(shí)：巨噬細(xì)胞 tuftsinnajjar, v.a., nishioka, k.: tuftsin: a natural phagocytosis stimulating peptide.nature, 1970.一、脾臟已知的功能一、脾臟已知的功能n3. 產(chǎn)生第產(chǎn)生第凝血因子凝血因子歷史事件：歷史事件：1960年年woodurff開(kāi)始利用脾移植治療

6、血開(kāi)始利用脾移植治療血液病。國(guó)內(nèi)夏穗生教授報(bào)道的液病。國(guó)內(nèi)夏穗生教授報(bào)道的1例移植后存活時(shí)間例移植后存活時(shí)間已達(dá)已達(dá)13年。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)完成年。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)完成5例親屬活體供脾例親屬活體供脾移植治療血友病甲，并創(chuàng)制出兩種新的移植術(shù)式，移植治療血友病甲，并創(chuàng)制出兩種新的移植術(shù)式，即脾部分移植和劈離式移植。即脾部分移植和劈離式移植。 結(jié)論：肝、脾、肺結(jié)論：肝、脾、肺 :c認(rèn)識(shí)：血友病甲是常染色體隱性遺傳病認(rèn)識(shí)：血友病甲是常染色體隱性遺傳病 脾移植脾移植 :c一、脾臟已知的功能一、脾臟已知的功能n4. 清除垃圾：畸變、衰老的細(xì)胞清除垃圾：畸變、衰老的細(xì)胞 歷史事件：研究表明，脾切除病人豪歷史事件

7、：研究表明，脾切除病人豪-膠小體膠小體（howell-jolly） 結(jié)論：結(jié)論： “清除異己清除異己” 認(rèn)識(shí)：阻隔、吞噬、消滅認(rèn)識(shí)：阻隔、吞噬、消滅一、脾臟已知的功能一、脾臟已知的功能n5. 脾臟的造血功能脾臟的造血功能 在胚胎時(shí)期脾臟具備造血功能，出生后，脾在胚胎時(shí)期脾臟具備造血功能，出生后，脾臟失去造血能力。但在應(yīng)激狀態(tài)或病理情況下，如臟失去造血能力。但在應(yīng)激狀態(tài)或病理情況下，如大量失血，嚴(yán)重地中海貧血等，脾臟也能發(fā)揮代償大量失血，嚴(yán)重地中海貧血等，脾臟也能發(fā)揮代償造血功能。造血功能。 一、脾臟已知的功能一、脾臟已知的功能脾臟造血功能脾臟造血功能胎兒期胎兒期出生后出生后應(yīng)激狀態(tài)或病理情況下

8、應(yīng)激狀態(tài)或病理情況下一、脾臟已知的功能一、脾臟已知的功能腫瘤化療實(shí)驗(yàn)研究中的發(fā)現(xiàn)：腫瘤化療實(shí)驗(yàn)研究中的發(fā)現(xiàn)：1. 化療后第化療后第3天脾臟明顯縮小天脾臟明顯縮小2. 第第7天脾臟體積明顯增大天脾臟體積明顯增大化療后化療后3天天化療后化療后7天天what are they?一、脾臟已知的功能一、脾臟已知的功能n脾臟在化療致骨髓造血受到抑制的情況下，代償性增加和恢復(fù)造脾臟在化療致骨髓造血受到抑制的情況下，代償性增加和恢復(fù)造血功能，有利于骨髓抑制恢復(fù)。對(duì)于相當(dāng)一部分腫瘤病人手術(shù)中血功能，有利于骨髓抑制恢復(fù)。對(duì)于相當(dāng)一部分腫瘤病人手術(shù)中脾臟的保留提供理論依據(jù)。脾臟的保留提供理論依據(jù)。一、脾臟已知的功能

9、一、脾臟已知的功能n簡(jiǎn)而言之：簡(jiǎn)而言之：n一、脾臟有重要功能一、脾臟有重要功能 不涉及立即生存，但事關(guān)健康與質(zhì)量不涉及立即生存，但事關(guān)健康與質(zhì)量n二、尚有諸多不了解二、尚有諸多不了解 神秘的器官神秘的器官 “spleen is a mysterious organ.” 近年來(lái)脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)近年來(lái)脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)y 切脾后可發(fā)生諸多并發(fā)癥切脾后可發(fā)生諸多并發(fā)癥 感染、血栓、腫瘤、免疫耐受感染、血栓、腫瘤、免疫耐受 尤其對(duì)感染的易感性增加尤其對(duì)感染的易感性增加 cadili a cadili a & & garagara c c . . complic

10、ations of complications of splenectomysplenectomy. . am j med 2008;121 am j med 2008;121（5 5）：）：371-375.371-375.y 盡量保留脾臟，尤其在兒童盡量保留脾臟，尤其在兒童 diesendiesen d, zimmerman s, thornburg c, et al. partial d, zimmerman s, thornburg c, et al. partial splenectomysplenectomy for children with congenital hemolyti

11、c for children with congenital hemolytic anemia and massive anemia and massive splenomegalysplenomegaly. j . j pediapedia surgsurg 2008;43:466472. 2008;43:466472.近年來(lái)脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)近年來(lái)脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)保脾的觀念和策保脾的觀念和策略略盡量保脾，避免無(wú)辜脾切除盡量保脾，避免無(wú)辜脾切除二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證n1. 外傷外傷n2. 炎癥炎癥: 間質(zhì)性、腫塊型間

12、質(zhì)性、腫塊型n3. 囊腫囊腫: 真性、假性真性、假性n4. 良性腫瘤良性腫瘤: 腺瘤、囊腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤腺瘤、囊腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證n手術(shù)可行性：手術(shù)可行性：n（一）（一） 解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ)二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證n手術(shù)可行性：手術(shù)可行性：n（二）（二） 微創(chuàng)外科原則微創(chuàng)外科原則微創(chuàng)觀念萌生絕非今日微創(chuàng)觀念萌生絕非今日n不要忘記一位世界最著名的外科大家之一不要忘記一位世界最著名的外科大家之一n其杰

13、出貢獻(xiàn)今日仍在其杰出貢獻(xiàn)今日仍在n沿用的三大貢獻(xiàn)沿用的三大貢獻(xiàn)n誰(shuí)？誰(shuí)？nwho is who?prof. williams halsted國(guó)際上最有影響最有貢獻(xiàn)的國(guó)際上最有影響最有貢獻(xiàn)的1.住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與三級(jí)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與三級(jí)醫(yī)生責(zé)任制醫(yī)生責(zé)任制2.外科手術(shù)方式外科手術(shù)方式 (1)疝疝 (2)乳腺癌乳腺癌3.微創(chuàng)理念的奠基人微創(chuàng)理念的奠基人 soft surgery(輕柔外科輕柔外科)halsted 輕柔外科的基本原則輕柔外科的基本原則1.對(duì)組織輕柔操作對(duì)組織輕柔操作2.避免大塊結(jié)扎避免大塊結(jié)扎3.正確止血正確止血4.手術(shù)野清晰干凈手術(shù)野清晰干凈5.銳性解剖分離銳性解剖分離6.采用好

14、的縫合材料采用好的縫合材料國(guó)際上最有影響最有貢獻(xiàn)的國(guó)際上最有影響最有貢獻(xiàn)的微創(chuàng)觀念更為重要微創(chuàng)觀念更為重要n“三三w”原則原則nwhatever 無(wú)論何種手術(shù)無(wú)論何種手術(shù)nwhenever 無(wú)論何時(shí)無(wú)論何時(shí)nwherever 無(wú)論哪個(gè)領(lǐng)域無(wú)論哪個(gè)領(lǐng)域“三三w”w”原則的理論總結(jié)原則的理論總結(jié)二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證n手術(shù)可行性：手術(shù)可行性：n（三）（三） 精準(zhǔn)手術(shù)理念精準(zhǔn)手術(shù)理念精準(zhǔn)精準(zhǔn)阿迪力師徒，阿迪力師徒，2009.7.5n軍事上軍事上n精確打擊精確打擊n快速、變軌、多彈頭快速、變軌、多彈頭 防攔截防攔截ns500，5000m/s二、保留脾臟

15、的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證 三步曲三步曲n切除病變切除病變?cè)茧A段原始階段n修復(fù)重建修復(fù)重建發(fā)展階段發(fā)展階段n保留置換保留置換現(xiàn)代階段現(xiàn)代階段二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證n幾個(gè)爭(zhēng)議問(wèn)題：幾個(gè)爭(zhēng)議問(wèn)題：n1. 胰體尾惡性腫瘤胰體尾惡性腫瘤 慎重慎重n2. 盡量保留脾蒂血管盡量保留脾蒂血管 提倡提倡n3. 離斷血管是有條件的離斷血管是有條件的 重視重視二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證圖圖4. 4. 脾血管結(jié)扎后脾血運(yùn)示意圖脾血管結(jié)扎后脾血運(yùn)示意圖三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)三、手術(shù)有

16、關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)n一、切口一、切口n “l(fā)”形切口為宜形切口為宜n 框架拉鉤，充分輕松顯露。框架拉鉤，充分輕松顯露。三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)n二、游離二、游離 胃結(jié)腸韌帶切開(kāi)，胃脾韌帶部分切開(kāi)（保留胃脾韌胃結(jié)腸韌帶切開(kāi)，胃脾韌帶部分切開(kāi)（保留胃脾韌帶上部的胃短血管帶上部的胃短血管2-3支），脾膈韌帶及脾結(jié)腸韌帶支），脾膈韌帶及脾結(jié)腸韌帶松開(kāi)（銳性）。松開(kāi)（銳性）。 胰體尾上下緣切開(kāi)，將胰體尾游離，用裝滿水的手胰體尾上下緣切開(kāi)，將胰體尾游離，用裝滿水的手套或紗墊托起脾臟。套或紗墊托起脾臟。 三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)n三、胰腺體尾部切除三、胰腺體尾部切除 精細(xì)游離胰尾后，組織鉗牽引之。精細(xì)游離胰尾后，