肺淋巴管平滑肌瘤病

1、淋巴管平滑肌瘤病淋巴管平滑肌瘤病北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科黃蓉黃蓉 高鵬高鵬 蔡柏薔蔡柏薔 劉鴻瑞劉鴻瑞 朱元玨朱元玨淋巴管平滑肌瘤病淋巴管平滑肌瘤病4 4例病例均為育齡女性，發(fā)病年齡為例病例均為育齡女性，發(fā)病年齡為16163939歲歲，病理證實(shí)病理證實(shí)從起病到從起病到明確明確診斷診斷半年半年1616年年呼吸困難呼吸困難（100%100%），反復(fù)氣胸（），反復(fù)氣胸（2 2例，例，50%50%），），咯血（咯血（1 1例），例），乳糜性胸腔積液（乳糜性胸腔積液（1 1例例）1 1例合并例合并雙腎錯構(gòu)瘤雙腎錯構(gòu)瘤 影像學(xué)顯示雙肺影像學(xué)顯示雙肺彌漫薄壁囊性病變彌漫薄壁囊性病變 （3 3例）

2、，例），肺氣腫肺氣腫、肺大皰肺大皰及及肺心病肺心?。? 1例）例） 淋巴管平滑肌瘤病淋巴管平滑肌瘤病阻塞性通氣功能障礙（阻塞性通氣功能障礙（3 3例），例），1 1例病重例病重未能做成未能做成病理：病理：多發(fā)的數(shù)毫米至數(shù)厘米的肺大皰多發(fā)的數(shù)毫米至數(shù)厘米的肺大皰，鏡下可見平滑肌增生鏡下可見平滑肌增生免疫組化：免疫組化：平滑肌肌動蛋白平滑肌肌動蛋白( (sma)sma)陽性陽性（4 4例）例）, ,黑瘤雜交的單克隆抗體（黑瘤雜交的單克隆抗體（hmb-hmb-4545）陽性（陽性（4 4例）例）,1,1例雌激素受體例雌激素受體( (er)er)陽陽性，性，3 3例例孕激素受體孕激素受體( (pr)p

3、r)陽性陽性 概述淋巴管平滑肌瘤病淋巴管平滑肌瘤病( (lymphangioleiomyomatolymphangioleiomyomatosissis, ,lam)lam)是一種病因不明、持續(xù)發(fā)展的彌漫是一種病因不明、持續(xù)發(fā)展的彌漫性肺間質(zhì)疾病。表現(xiàn)為不典型增生的平滑肌性肺間質(zhì)疾病。表現(xiàn)為不典型增生的平滑肌細(xì)胞侵襲肺組織，包括氣道、血管和淋巴管。細(xì)胞侵襲肺組織，包括氣道、血管和淋巴管。1937 1937 年年von stossel von stossel 報告首例，主要發(fā)生報告首例，主要發(fā)生在育齡期婦女。在育齡期婦女。世界范圍內(nèi)共報告千余例，約世界范圍內(nèi)共報告千余例，約50%50%合并腎血合

4、并腎血管平滑肌脂肪瘤管平滑肌脂肪瘤約約2.5%2.5%結(jié)節(jié)性硬化患者同時合并結(jié)節(jié)性硬化患者同時合并lamlam病病 常被誤診常被誤診病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制雌激素雌激素肺間質(zhì)平滑肌增生壓迫傳導(dǎo)氣道肺間質(zhì)平滑肌增生壓迫傳導(dǎo)氣道彈性蛋白酶彈性蛋白酶/ /1-1-抗胰蛋白酶系統(tǒng)的不抗胰蛋白酶系統(tǒng)的不平衡平衡lamlam細(xì)胞可能來源于淋巴管細(xì)胞可能來源于淋巴管平滑平滑肌脂肪肌脂肪瘤的轉(zhuǎn)移或前體細(xì)胞移位瘤的轉(zhuǎn)移或前體細(xì)胞移位 臨床癥狀臨床癥狀呼吸困難：進(jìn)行性加重呼吸困難：進(jìn)行性加重咳嗽：較輕咳嗽：較輕, ,干咳或有少量白色泡沫痰干咳或有少量白色泡沫痰咯血：常見咯血：常見, ,小量到中量小量到中量,

5、,個別量大者可個別量大者可引起窒息引起窒息自發(fā)性氣胸：發(fā)生率約為自發(fā)性氣胸：發(fā)生率約為50%,50%,可為首發(fā)可為首發(fā)癥狀癥狀, ,單側(cè)或雙側(cè)單側(cè)或雙側(cè), ,反復(fù)發(fā)生反復(fù)發(fā)生乳糜胸乳糜胸/ /腹液：約腹液：約25%25%的患者出現(xiàn)單側(cè)或的患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)乳糜胸雙側(cè)乳糜胸, ,約約10%10%的患者發(fā)生乳糜的患者發(fā)生乳糜腹液腹液胸部影像（胸部影像（1 1）胸部線胸部線彌漫性小結(jié)節(jié)彌漫性小結(jié)節(jié), ,自粟粒狀到中等大小的結(jié)自粟粒狀到中等大小的結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀節(jié)或網(wǎng)狀, ,呈均勻性分布呈均勻性分布肺野中可見模糊不清的少量囊樣變肺野中可見模糊不清的少量囊樣變淋巴管阻塞形成較多的淋巴管阻塞形成較多的kerle

6、y bkerley b線線單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 胸部影像（胸部影像（2 2）胸部和胸部和肺囊腫：尤其可以明確顯示出肺肺囊腫：尤其可以明確顯示出肺囊腫囊腫,是診斷的重要手段。均勻分布于是診斷的重要手段。均勻分布于肺的薄壁囊腫肺的薄壁囊腫,直徑在直徑在0.55,壁厚壁厚2。由于其發(fā)生率為由于其發(fā)生率為100%,故是診斷的重要故是診斷的重要線表現(xiàn)。線表現(xiàn)。磨玻璃樣陰影磨玻璃樣陰影結(jié)節(jié)影：僅能檢查出結(jié)節(jié)影：僅能檢查出5%的患者有結(jié)節(jié)狀的患者有結(jié)節(jié)狀陰影陰影,如出現(xiàn)片狀陰影則最大可能為出血影如出現(xiàn)片狀陰影則最大可能為出血影或可發(fā)現(xiàn)肺門、縱隔、腹后壁、或可發(fā)現(xiàn)肺門、縱隔

7、、腹后壁、腹腔、腎臟、盆腔的病變腹腔、腎臟、盆腔的病變16 16 例肺淋巴管肌瘤病病人的臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)特征例肺淋巴管肌瘤病病人的臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)特征癥狀與體征癥狀與體征 例數(shù)例數(shù) 發(fā)生率發(fā)生率(%)(%)影像學(xué)特征影像學(xué)特征 例數(shù)例數(shù) 檢出率檢出率(%)(%)呼吸困難呼吸困難 15 94 15 94咯血咯血 10 62 10 62氣胸氣胸 7 44 7 44乳糜胸乳糜胸 7 44 7 44胸悶胸悶 7 44 7 44咳嗽咳嗽 7 44 7 44咯痰咯痰 7 44 7 44胸痛胸痛 3 19 3 19月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào) 3 19 3 19乳糜腹乳糜腹 1 8 1 8胸部胸部x x線線 網(wǎng)

8、格狀改變網(wǎng)格狀改變 9 56 9 56氣胸氣胸 7 44 7 44 胸腔積液胸腔積液 7 44 7 44 小囊狀陰影小囊狀陰影 6 38 6 38 小結(jié)節(jié)影小結(jié)節(jié)影 4 25 4 25 肺紋理增多肺紋理增多 1 6 1 6蜂窩狀陰影蜂窩狀陰影 1 6 1 6胸部胸部ct(14 ct(14 例例) ) 小囊狀陰影小囊狀陰影 14 14 100100肺功能肺功能阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙：肺過度充氣，肺總量、殘氣量增障礙：肺過度充氣，肺總量、殘氣量增加。肺活量、第加。肺活量、第1 1秒用力肺活量秒用力肺活量( (fev1)fev1)、fevfev1/1

9、/fvcfvc下降。下降。肺彌散功能：顯著下降，肺泡肺彌散功能：顯著下降，肺泡 - -動脈氧動脈氧分壓差加大。分壓差加大。病病 理理( (大體標(biāo)本大體標(biāo)本) )肺實(shí)質(zhì)內(nèi)和胸膜有囊腔和大泡肺實(shí)質(zhì)內(nèi)和胸膜有囊腔和大泡肺表面可見廣泛分布的囊腫肺表面可見廣泛分布的囊腫肺門、縱隔、腹后壁淋巴結(jié)多腫大。胸肺門、縱隔、腹后壁淋巴結(jié)多腫大。胸導(dǎo)管壁增厚、腔擴(kuò)張導(dǎo)管壁增厚、腔擴(kuò)張, ,阻塞后出現(xiàn)乳糜胸阻塞后出現(xiàn)乳糜胸肺外臟器如腎、腹后壁、腹腔內(nèi)和盆腔肺外臟器如腎、腹后壁、腹腔內(nèi)和盆腔內(nèi)常同時發(fā)生血管平滑肌瘤內(nèi)常同時發(fā)生血管平滑肌瘤 肺組織切面呈多囊蜂窩狀肺組織切面呈多囊蜂窩狀, ,囊直徑囊直徑0.10.10.5

10、0.5, ,囊壁薄囊壁薄, ,囊內(nèi)壁光滑囊內(nèi)壁光滑病病 理理（鏡下）（鏡下）淋巴管、血管及肺的小氣道的平滑肌細(xì)胞不淋巴管、血管及肺的小氣道的平滑肌細(xì)胞不典型增生典型增生彌漫性終末氣腔擴(kuò)張的囊腫，直徑彌漫性終末氣腔擴(kuò)張的囊腫，直徑1 1毫米至毫米至數(shù)厘米數(shù)厘米組織內(nèi)可見一定程度的含鐵血黃素組織內(nèi)可見一定程度的含鐵血黃素, ,淋巴管淋巴管極度擴(kuò)張和扭曲極度擴(kuò)張和扭曲增生的平滑肌免疫組織化學(xué)染色增生的平滑肌免疫組織化學(xué)染色hmb45hmb45陽性陽性 部分平滑肌組織雌激素和孕激素受體染色呈部分平滑肌組織雌激素和孕激素受體染色呈陽性表達(dá)陽性表達(dá)肺泡腔擴(kuò)張肺泡腔擴(kuò)張, ,部分破壞，間質(zhì)中淋巴管擴(kuò)張部分破

11、壞，間質(zhì)中淋巴管擴(kuò)張, ,管壁平滑肌增生管壁平滑肌增生, ,一些增生的平滑肌細(xì)胞圍一些增生的平滑肌細(xì)胞圍繞淋巴管和小氣道生長繞淋巴管和小氣道生長, ,部分形成結(jié)節(jié)狀部分形成結(jié)節(jié)狀6060診診 斷（斷（1 1）育齡期年輕女性育齡期年輕女性原因不明的漸進(jìn)性呼吸困難、咯血原因不明的漸進(jìn)性呼吸困難、咯血反復(fù)氣胸或乳糜胸液反復(fù)氣胸或乳糜胸液ctct或或hrcthrct顯示顯示兩肺彌漫性分布的薄壁小兩肺彌漫性分布的薄壁小囊狀陰影囊狀陰影 出現(xiàn)上述情況應(yīng)高度疑診為出現(xiàn)上述情況應(yīng)高度疑診為lamlam診診 斷（斷（2 2）肺組織病理檢查：診斷困難時應(yīng)作纖維支氣管肺組織病理檢查：診斷困難時應(yīng)作纖維支氣管鏡肺活檢

12、、開胸肺活檢或胸腔鏡肺活檢。鏡下鏡肺活檢、開胸肺活檢或胸腔鏡肺活檢。鏡下如見到極具特點(diǎn)的平滑肌束侵襲肺小氣道、小如見到極具特點(diǎn)的平滑肌束侵襲肺小氣道、小血管和淋巴管即可確診血管和淋巴管即可確診hmb-45hmb-45免疫組化染色陽性可增加診斷的敏感性免疫組化染色陽性可增加診斷的敏感性和特異性和特異性胸液檢查：如找到內(nèi)部為未成熟的平滑肌細(xì)胞、胸液檢查：如找到內(nèi)部為未成熟的平滑肌細(xì)胞、外表為內(nèi)皮細(xì)胞的團(tuán)狀細(xì)胞束可確診外表為內(nèi)皮細(xì)胞的團(tuán)狀細(xì)胞束可確診鑒別診斷（鑒別診斷（1 1）結(jié)節(jié)性硬化：當(dāng)累及肺時結(jié)節(jié)性硬化：當(dāng)累及肺時, ,其臨床、病理其臨床、病理及影像學(xué)表現(xiàn)與及影像學(xué)表現(xiàn)與lamlam幾乎完全相

13、同幾乎完全相同, ,但極但極少見少見, ,且主要累及血管平滑肌而極少侵犯且主要累及血管平滑肌而極少侵犯淋巴管。因此淋巴管。因此, ,乳糜胸水罕見。同時有肺乳糜胸水罕見。同時有肺外多器官病變外多器官病變, ,包括顱內(nèi)室管膜下單發(fā)或包括顱內(nèi)室管膜下單發(fā)或多發(fā)硬結(jié)、鈣化；腎血管平滑肌脂肪瘤；多發(fā)硬結(jié)、鈣化；腎血管平滑肌脂肪瘤；視網(wǎng)膜晶狀體瘤；骨硬化性病變等。典視網(wǎng)膜晶狀體瘤；骨硬化性病變等。典型病例呈癲癇樣抽搐、精神發(fā)育遲緩、型病例呈癲癇樣抽搐、精神發(fā)育遲緩、皮脂腺瘤等三大臨床特點(diǎn)皮脂腺瘤等三大臨床特點(diǎn), ,并有遺傳傾向。并有遺傳傾向。鑒別診斷（鑒別診斷（2 2）肺組織細(xì)胞病肺組織細(xì)胞病x:x:病變

14、主要位于兩肺中上部。下病變主要位于兩肺中上部。下肺及肋膈角區(qū)相對正常；囊壁厚薄不均，同時肺及肋膈角區(qū)相對正常；囊壁厚薄不均，同時常伴有多發(fā)結(jié)節(jié)影；無乳糜胸水常伴有多發(fā)結(jié)節(jié)影；無乳糜胸水小葉中心型肺氣腫小葉中心型肺氣腫: :表現(xiàn)為小圓型含氣低密度表現(xiàn)為小圓型含氣低密度區(qū)，但無明確的壁，分布不均勻，多見于上肺。區(qū)，但無明確的壁，分布不均勻，多見于上肺。hrcthrct上低密度區(qū)中可見小葉中央動脈血管影而上低密度區(qū)中可見小葉中央動脈血管影而肺淋巴管平滑肌瘤病含氣囊腔有明確均勻的薄肺淋巴管平滑肌瘤病含氣囊腔有明確均勻的薄壁，血管影僅位于囊壁邊緣，含氣囊腔呈兩肺壁，血管影僅位于囊壁邊緣，含氣囊腔呈兩肺彌

15、漫分布彌漫分布鑒別診斷（鑒別診斷（3 3）支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張:囊狀支氣管擴(kuò)張的多發(fā)含氣囊狀支氣管擴(kuò)張的多發(fā)含氣囊腔沿支氣管樹分布囊腔沿支氣管樹分布,分布不均分布不均,肺外圍較肺外圍較少少,壁較厚壁較厚,有時可見液平有時可見液平肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化:肺間質(zhì)纖維化末期可呈廣肺間質(zhì)纖維化末期可呈廣泛蜂窩狀影泛蜂窩狀影,但囊狀影呈厚壁但囊狀影呈厚壁,形狀不規(guī)則形狀不規(guī)則,囊狀影間纖維化明顯。病變分布不均勻囊狀影間纖維化明顯。病變分布不均勻,以兩下肺胸膜下分布為主以兩下肺胸膜下分布為主一般治療一般治療避免懷孕或終止妊娠，避免懷孕或終止妊娠，停用含雌激素的停用含雌激素的藥物藥物避免高空飛行避免高空飛

16、行積極治療并發(fā)癥：低氧血癥、咯血、氣積極治療并發(fā)癥：低氧血癥、咯血、氣胸、乳糜胸等胸、乳糜胸等治治 療（療（1 1）- -抗雌激素治療抗雌激素治療卵巢切除術(shù)、卵巢放射治療、黃體酮治卵巢切除術(shù)、卵巢放射治療、黃體酮治療：部分患者可使病情穩(wěn)定療：部分患者可使病情穩(wěn)定, ,發(fā)展速度放發(fā)展速度放慢慢, ,但大多數(shù)無效。黃體酮的常用劑量為但大多數(shù)無效。黃體酮的常用劑量為每月每月400400或每或每2 2月月400400肌注或口服肌注或口服每日每日1010。他莫昔芬他莫昔芬( (tamoxifen)tamoxifen)：每天：每天2020, ,但但因毒性高因毒性高, ,療效差已很少使用療效差已很少使用促黃體生成素釋放激素：可以代替卵巢促黃體生成素釋放激素：可以代替卵巢切除術(shù)切除術(shù), ,但這方面的資料很少但這方面的資料很少治治 療（療（2 2）肺移植：是治愈肺移植：是治愈lamlam的有效方法的有效方法, ,通常在通常在內(nèi)科治療無效、肺功能嚴(yán)重?fù)p壞時進(jìn)行內(nèi)科治療無效、肺功能嚴(yán)重?fù)p壞時進(jìn)行, ,現(xiàn)多采用單肺移植，現(xiàn)多采用單肺移植，約約50%50%的患者肺移植的患者肺移植后存活后存活3 3年。但肺移植的最大問題是術(shù)后年。但肺移植的最大問題是術(shù)后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)治治 療（療（3 3）rampamycin(rampamycin(雷怕霉素雷怕霉素) )：可抑制平滑?。嚎梢种破交〖?xì)胞增殖。正處