水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)外科病人的體液失調(diào)

1、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)失調(diào)（外科病人的體液失調(diào)）（外科病人的體液失調(diào)）外科學(xué)教研室李卓2008-4-14體液的分布體液的分布體液cell內(nèi)液40%cell外液20%血漿5%組織間液15%男性體液占體重的60%，女性50%，嬰兒80%體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào) 等滲性脫水等滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水 水水 中中 毒毒等滲性脫水等滲性脫水 概念 失水失鈉 血清na+： 135150 mmol/l 滲透壓正常：280310 mmol/l 外科病人最容易發(fā)生等滲性脫水等滲性脫水 病因 丟失等滲液，其喪失的體液與細胞外液成分基本相似 消化液的急性

2、丟失：腸外瘺，大量嘔吐 體液在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：如腹腔內(nèi)感染，腸梗阻，燒傷等等滲性脫水臨床表現(xiàn)等滲性脫水臨床表現(xiàn) 病人不口渴，有尿少、厭食、惡心、乏力、舌干、眼球下陷、皮膚干燥、松弛等表現(xiàn). 體液喪失達體重的5%時出現(xiàn)脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀，超過 6%7% 休克 . 常伴有代謝性酸中毒，如病人喪失的體液主要為胃液可伴有代謝性堿中毒 等滲性脫水診斷等滲性脫水診斷 1.主要依靠病史和臨床表現(xiàn) 詳細詢問體液喪失情況，每日的失液量有多少？持續(xù)多少時間？失液的性狀等.2.實驗室檢查 尿rt:尿比重 ；血rt： rbc hb血液濃縮；電解質(zhì)： na+，cl-正常；動脈血氣分

3、析：是否伴有酸堿中毒等滲性脫水治療等滲性脫水治療 原發(fā)病的治療 一般用等滲鹽水或平衡鹽液盡快補充有效的血容量，體液喪失量已達體重的5%者，可快速輸入上述液體約3.0l（按體重60kg計算），補等滲鹽水量（l）=hct上升值體重（kg）0.25hct正常值血常規(guī)中的hct紅細胞壓積正常值3550 等滲性脫水治療等滲性脫水治療 在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流量減少，影響排氯功能，若從靜脈大量輸給等滲鹽水，有導(dǎo)致血cl-過高，引起高氯性酸中毒的危險 平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來治療缺水更加符合生理，可以避免輸入過多的cl-，并對酸中毒的糾正有一定幫助 等滲性脫水治療等滲性脫水治療注意

4、低鉀血癥的發(fā)生。一般應(yīng)在尿量達40ml/h后補充氯化鉀。 低滲性脫水低滲性脫水概念 鈉水同失，失鈉失水 na+130 mmol/l，滲透壓 280 mmol/l 病因 因慢性失液，只補液體未補鈉，細胞外脫水重 低滲性脫水低滲性脫水 病因1.消化液持續(xù)性丟失，反復(fù)的嘔吐，長期胃腸減壓。2.大創(chuàng)面的滲液。3.排鈉利尿劑的應(yīng)用。4.補充水分過多。低滲性脫水臨床表現(xiàn)低滲性脫水臨床表現(xiàn) 常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏細速、嚴(yán)重者神志不清、肌肉痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等。 低滲性缺水分為三度： 1 .輕度缺鈉：患者有疲乏感，頭暈、手足麻木、口渴不明顯。血清鈉在 135mmol/l以下，尿中

5、鈉減少。每公斤體重缺氯化鈉0.5g低滲性脫水臨床表現(xiàn)低滲性脫水臨床表現(xiàn)2、中度缺鈉：除上述癥狀外，常有惡心，嘔吐，脈搏細速，血壓不穩(wěn)定，視力模糊，尿量少。血清鈉在130mmol/l以下，缺氯化鈉0.50.75g/公斤。3、重度缺鈉：病人神志不清、肌腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在120mmol/l以下。缺氯化鈉0.751.25 g/公斤 低滲性脫水診斷低滲性脫水診斷 病史和臨床表現(xiàn)病史和臨床表現(xiàn)-可以初步診斷可以初步診斷 實驗室檢查：實驗室檢查： 電解質(zhì)：電解質(zhì)：nana+ + 135mmol/l135mmol/l； 尿液檢查：比重尿液檢查：比重1.010，nana+

6、 +， clcl 血rt：rbc ，hb ， hct 生化：bun 鈉濃度越低病情就越重低滲性脫水治療低滲性脫水治療 積極處理致病原因積極處理致病原因 用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注 估計法估計法輕：缺氯化鈉輕：缺氯化鈉0.5g/公斤公斤中：缺氯化鈉中：缺氯化鈉0.50.75g/公斤公斤重：缺氯化鈉重：缺氯化鈉0.751.25g/公斤公斤低滲性脫水治療低滲性脫水治療 公式法公式法 所需鈉量所需鈉量(mmol)血鈉的正常值血鈉的正常值(mmol/l)-血鈉測得值血鈉測得值(mmol/l) 體重體重(kg) 0.6（女性為（女性為0.50) 17mmol na+=1g n

7、acl 血鈉的正常值血鈉的正常值135150 mmol/l取中間值 142 mmol/l低滲性脫水治療低滲性脫水治療 當(dāng)天補給一半和日需量4.5g，以5%gns即可，另補日需液體量2000ml。 重度缺鈉：補充血容量；高滲鹽水（5%ns200300ml）150 mmol/l 滲透壓 310 mosm /l有口渴感 高滲性脫水病因高滲性脫水病因 水分喪失過多，如高熱大量出汗(汗中含氯化鈉0.25%)、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。 攝入水分不夠，如食管癌的吞咽困難，重危病人的給水不足，鼻飼高濃度的要素飲食或靜脈注射大量高滲鹽水溶液。高滲性缺水高滲性缺水臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn)及缺水分度及缺水分度 輕度缺水

8、輕度缺水- - 口渴，缺水量為體重的口渴，缺水量為體重的2%2%4%4% 中度缺水中度缺水-極度口渴。乏力、尿少和尿比極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹重增高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4%4%6%6%。 重度缺水重度缺水- - 除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量超過體重的缺水量超過體重的6% 6% 高滲性脫水診斷高滲性脫水診斷 病史和臨床表現(xiàn)病史和臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：實驗室檢查： 電解質(zhì)：電解質(zhì)： na

9、+ 150mmol/l 尿液檢查：尿比重高尿液檢查：尿比重高 blood rt：rbc 、hb 、hct輕度輕度 高滲性脫水治療高滲性脫水治療 去除病因去除病因 估計法：按每喪失體重估計法：按每喪失體重1%1%補液補液400500400500mlml（5%5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0.45%0.45%低滲鹽水）低滲鹽水） 公式法：補水量公式法：補水量(ml)(ml) 血鈉測得值血鈉測得值(m(mmol/l)-mol/l)-血鈉正常值血鈉正常值(mmol/l) (mmol/l) 體重體重(kg) (kg) 4 4高滲性脫水治療高滲性脫水治療 及時補水，分一般分二日補給，當(dāng)日先給補水量的一半，余

10、下的一半在次日補給。 適當(dāng)補鈉，先糖后鹽，定期復(fù)查 應(yīng)加上每天生理需要量2000ml 見尿補鉀 尿量大于40ml/h 糾正酸堿失調(diào)等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水別稱急性缺水混合性缺水慢性脫水、繼發(fā)性脫水原發(fā)性脫水血鈉135-150mmol/l150mmoll滲透壓n降低升高 主要 病因消化液的急性喪失:大量嘔吐，腸瘺等體液喪失感染區(qū)體液喪失感染區(qū)或軟組織內(nèi):腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等 消化液或體液慢性丟失(慢性腸梗阻、長期胃腸減壓、大創(chuàng)面慢性滲液)；排鈉性利尿劑水分?jǐn)z入不足(食道癌)、大量出汗、糖尿病昏迷、溶質(zhì)性利尿大面積燒傷 、脫水調(diào)節(jié)細胞外液醛固酮遠曲小管重吸收na+；若持續(xù)脫水細

11、胞內(nèi)液外移細胞缺水早期：細胞外液低滲adh水鈉重吸收、尿量，維持滲透壓；晚期：細胞外液減少組織間液入血而減少，血容量 ，adh 少尿 細胞外液高滲adh 水重吸收尿量；若繼續(xù)缺水循環(huán)血量醛固酮 保na+排k+、血容量細胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移細胞內(nèi)缺水失水部位細胞外液為主組織間液與血漿等比例丟失細胞外液為主組織間液丟失比例大于血漿 細胞內(nèi)液為主組織間液與血漿丟失血壓 降低 嚴(yán)重降低(易發(fā)生休克) 正常(嚴(yán)重時降低)休克 偶爾發(fā)生容易發(fā)生不容易發(fā)生尿量減少 早期正常，休克時減少減少 尿比重 增加 降低(1025)尿na降低嚴(yán)重減少(50mmoll) 臨表惡心嘔吐、乏力少尿，不口渴脫水征：皮膚干燥、眼窩凹

12、陷惡心嘔吐、乏力少尿，不口渴站立時易暈倒口渴，乏力唇舌干燥、煩躁不安、譫妄昏迷補液 糾正原發(fā)病，補充生理鹽水含鹽溶液或高滲鹽水 5葡萄糖或o45鹽水 補液量丟失量+日需量水2000ml+nacl ）補na=正常na+一測量 na+kg06(女為o5) 補水量ml=測量na+一正常na+kg4用法平衡液或生理鹽水靜滴先快后慢，總量分次補完 計算量分2天補 預(yù)防 低k+低k+、糾酸低k+、低na+體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鉀的異常正常血鉀 3.53.55.5mmol/l5.5mmol/l低鉀血癥 低于低于3.5mmol/l3.5mmol/l高鉀血癥 大于大于5.5mmol/l5.5mmol/l低鉀血癥低鉀血

13、癥低鉀血癥 k低于低于3.5mmol/l3.5mmol/l病因病因長期進食不足長期進食不足應(yīng)用速尿、利尿酸等利尿劑腎小管性應(yīng)用速尿、利尿酸等利尿劑腎小管性酸中毒，以及鹽皮質(zhì)激素過多，使鉀酸中毒，以及鹽皮質(zhì)激素過多，使鉀從腎排出過多從腎排出過多補液病人長期接受不含鉀鹽的液體補液病人長期接受不含鉀鹽的液體低鉀血癥病因低鉀血癥病因靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等，鉀從腎外途徑喪失結(jié)腸吻合術(shù)等，鉀從腎外途徑喪失細胞內(nèi)細胞內(nèi)3k+低鉀血癥臨床癥狀低鉀血癥臨床癥狀

14、 肌無力，肌無力，先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌。更后可有以后延及軀干和呼吸肌。更后可有軟癱、腱反射減退或消失?？诳唷④洶c、腱反射減退或消失?？诳?、惡心、嘔吐和腸麻痹等癥狀。惡心、嘔吐和腸麻痹等癥狀。 代謝性堿中毒，反常性酸性尿代謝性堿中毒，反常性酸性尿低鉀血癥診斷低鉀血癥診斷低鉀血癥臨床癥狀低鉀血癥臨床癥狀 心臟：傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律異常心臟：傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律異常心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)t波降低波降低、變寬變寬、雙相或倒置雙相或倒置，隨后現(xiàn)主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)，隨后現(xiàn)主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常。和節(jié)律異常。典型典型st段降低段降低、qt間期間期延長和延長和u波

15、波低鉀血癥臨床診斷低鉀血癥臨床診斷病史和臨床癥狀血鉀小于3.5mmol/l低鉀血癥治療低鉀血癥治療 病因治療 補鉀-原原則則：盡量口服，分次補鉀，邊治療邊觀察盡量口服，分次補鉀，邊治療邊觀察常每日生理需要氯化鉀常每日生理需要氯化鉀4050mmol4050mmol（34g34g）嚴(yán)重缺鉀，每日可補嚴(yán)重缺鉀，每日可補80105mmol80105mmol（68g68g）補鉀補鉀的原的原則則 補鉀的濃度一般不宜超過40mmol/l（0.3%即 3g/l） 補鉀的速度一般不宜超過20mmol/h （1.5g）（80滴/分） 每日補鉀量約4080mmol（3.06g） 見尿補鉀 （尿量40ml/h）補鉀補

16、鉀的原的原則則 盡量口服，分次補鉀 不能iv，只能ivdrip 5%gs 500ml ivdrip 10%kcl 15ml 小于80gtt/h 13.4mmol鉀鉀=1g氯化鉀氯化鉀高鉀血癥高鉀血癥k大于5.5mmol/l 病因病因進入體內(nèi)進入體內(nèi)(或血液內(nèi)或血液內(nèi))的鉀增多，如的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，服用含鉀口服或靜脈輸入氯化鉀，服用含鉀藥物，組織損傷，以及大量輸入保藥物，組織損傷，以及大量輸入保存期較久的庫血等。存期較久的庫血等。高鉀血癥高鉀血癥病因病因腎排泄功能減退，如急性腎功能腎排泄功能減退，如急性腎功能衰竭，應(yīng)用保鉀利尿劑衰竭，應(yīng)用保鉀利尿劑(如安體舒如安體舒通、氨苯喋啶通

17、、氨苯喋啶)，以及鹽皮質(zhì)激素，以及鹽皮質(zhì)激素不足等不足等經(jīng)細胞的分布異常，如酸中毒、經(jīng)細胞的分布異常，如酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿，以及輸注精氨酸應(yīng)用琥珀酰膽堿，以及輸注精氨酸等等高鉀血癥高鉀血癥臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn) 一般無特異性癥狀，有時有輕度神志一般無特異性癥狀，有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等 嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心搏驟停生心搏驟停高鉀血癥高鉀血癥臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn) 高鉀血癥，特別

18、是血鉀超過高鉀血癥，特別是血鉀超過7mmol/l時，時，幾乎都有心電圖的改變。幾乎都有心電圖的改變。 典型的心電圖改變?yōu)樵缙诘湫偷男碾妶D改變?yōu)樵缙趖波高尖，波高尖，qt間間期延長，隨后出現(xiàn)期延長，隨后出現(xiàn)qrs增寬，增寬，pr間期延長間期延長高高鉀鉀血癥血癥診斷診斷 有引起高鉀血癥的原因的病人出現(xiàn)有引起高鉀血癥的原因的病人出現(xiàn) 一一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時，些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能， 電解質(zhì)：血清鉀常增高電解質(zhì)：血清鉀常增高 ecgecg檢查檢查高鉀血癥治療原則高鉀血癥治療原則 盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，盡快處理原發(fā)疾病

19、和改善腎功能外，還應(yīng)考慮：還應(yīng)考慮：1.1.停給一切帶有鉀的或保鉀的藥物或溶停給一切帶有鉀的或保鉀的藥物或溶液，盡量不食含鉀量較高的食物，以液，盡量不食含鉀量較高的食物，以免血鉀更加增高。免血鉀更加增高。2. 降低血清鉀濃度降低血清鉀濃度 (1)使k+暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi) 靜注5%nahco360100ml后，繼續(xù)靜滴100200ml。 25%葡萄糖溶液100200ml,每5g糖加1u胰島素靜滴，可每34小時重復(fù)給藥 腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素30u，持續(xù)滴注24小時，每分鐘6滴。(2)應(yīng)用陽離子交換樹脂：每日

20、口服4次，每次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。同時口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉，以防發(fā)生糞塊 性腸梗 阻。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸。(3)透析療法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述療法仍不能降低血清鉀濃度時。 3.對抗心律失常對抗心律失常 酸酸堿堿平衡失平衡失調(diào)調(diào)代謝性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿呼吸性堿 中毒中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒病因病因1. 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 :失血性和感染性休克失血性和感染性休克 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 ：糖尿病及長時間饑餓患：糖尿病及長時間饑餓患者，主者，主

21、 要是血液內(nèi)酮體（乙酰乙酸，要是血液內(nèi)酮體（乙酰乙酸，羥丁酸）生成增多。羥丁酸）生成增多。 抽搐、心博驟停抽搐、心博驟停 醫(yī)源性醫(yī)源性2.腎性酸中毒 腎功能衰竭或體外循環(huán)中長時間無尿時，腎臟排出h或重吸收hco3減少。3.堿性物質(zhì)丟失過多腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，大量hco3-由消化道中丟失 主要由肺和腎調(diào)節(jié)主要由肺和腎調(diào)節(jié) h+ hco3-h2co3h2o+co2 刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞引起呼吸深快引起呼吸深快co2排出增加排出增加通過排出通過排出h+、nh4+和回收和回收hco3 血漿中血漿中hco3-/h2co3的比值的比值 ph正常正常 代謝性酸中毒臨床癥狀代謝性酸中毒臨床癥狀輕度無

22、明顯癥狀輕度無明顯癥狀 重癥有疲乏、昡暈、嗜睡、感覺遲鈍煩重癥有疲乏、昡暈、嗜睡、感覺遲鈍煩躁躁 呼吸深、快，頻率呼吸深、快，頻率40504050次次/ /分，呼氣有分，呼氣有酮味酮味 面色潮紅，心率快，血壓偏低面色潮紅，心率快，血壓偏低 腱反射減弱或消失，神志不清或昏迷腱反射減弱或消失，神志不清或昏迷 可伴有心律不齊，急性腎功能不全和休克可伴有心律不齊，急性腎功能不全和休克代謝性酸中毒診斷代謝性酸中毒診斷1）病史：腹瀉、腸瘺等易致代謝性酸中毒的）病史：腹瀉、腸瘺等易致代謝性酸中毒的 誘因誘因2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)3）血氣分析：）血氣分析：ph /正常正常 ，hco3 3 be co2cp 1

23、5 mmol/l 輕度輕度 158 mmol/l 中度中度 16一18mmoll無須補堿hco310mmoll立即補堿 hco3量=hco3正常值一測得值 kgo4。24小時內(nèi)先給12治療原發(fā)病 胃液丟失的代謝性堿中毒補充cl一，糾正 低氯性堿中毒。同時補充kci嚴(yán)重堿中毒可給予稀鹽酸溶液糾正堿中毒不宜過速呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的co2，以致血液paco2增高，引起高碳酸血癥 病因：全身麻醉過深，鎮(zhèn)靜劑過量，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，氣胸，急性肺水腫，慢性阻塞性肺部疾病 機體對呼吸性酸中毒的代償能力有限診斷診斷：病史：病史+ +癥癥狀狀 血血氣氣分析分析

24、:ph :ph pacopaco2 2治治療療：原：原發(fā)發(fā)病的治病的治療療；改善通；改善通氣氣功功能能 慢性呼吸性酸中毒的疾病大多慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很很難難治愈治愈呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 病因：肺泡通氣過度（癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、肝衰、呼吸機輔助通氣過度等 臨床表性：呼吸急促、眩暈、口周麻木和針刺感、肌震顫等 治療：積極治療原發(fā)病 危重病人發(fā)生呼吸性堿中毒常提示預(yù)后不良或?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥酸酸堿堿平衡的平衡的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 1)體液緩沖系統(tǒng)體液緩沖系統(tǒng) hco3- / h2co3=20/1 2)肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié): 通過調(diào)節(jié)通過調(diào)節(jié)co2的排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡的排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡

25、 3)腎的調(diào)節(jié)：腎的調(diào)節(jié)：排酸保堿排酸保堿 h+-na+的交換；的交換； 分泌分泌nh3與與h+結(jié)合成結(jié)合成nh4+排出；排出； 尿的酸化而排出尿的酸化而排出h+。 hco3-的重吸收；的重吸收；水電解質(zhì)及酸堿平衡的診斷水電解質(zhì)及酸堿平衡的診斷1 1）病史）病史2 2）臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn)：癥：癥狀狀、體征、體征3 3）實驗實驗室室檢查檢查病史病史 水和食物的攝入情況：飲食受限或不能進水和食物的攝入情況：飲食受限或不能進食食 體液丟失情況：嘔吐、腹瀉、腸瘺、胰瘺、體液丟失情況：嘔吐、腹瀉、腸瘺、胰瘺、胃腸減壓、燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎胃腸減壓、燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎 口渴、尿少程度、有無頭暈、食欲減退、口渴

26、、尿少程度、有無頭暈、食欲減退、惡心嘔吐、疲乏、四肢軟弱無力等惡心嘔吐、疲乏、四肢軟弱無力等 入院前補液的質(zhì)和量入院前補液的質(zhì)和量體體查查生命征(t、p、r、bp),體重與神志。呼出氣體有無酮味 ? (代酸?)皮膚彈性、色澤、溫度、唇舌粘膜濕潤及色澤，四肢及皮下靜脈充盈情況、肌肉張力、腱反射、腹脹、腸鳴音變化輔助檢查 血常血常規(guī)規(guī)：血：血紅紅蛋白量、蛋白量、紅細紅細胞胞計數(shù)計數(shù)；紅細紅細胞胞 壓積壓積 尿常尿常規(guī)規(guī)、尿色、尿比重、尿、尿色、尿比重、尿phph、尿尿鈉鈉 血液生化：血液生化：k k+ +、nana+ +、clcl- -、caca+、sbsb、phph值值、bebe、bunbun等

27、等 血血氣氣分析：分析：phph值值、popo2 2、pcopco2 2phph、hcohco3 3- -、pcopco2 2是反映機體酸是反映機體酸堿堿平衡的三平衡的三大基本要素大基本要素血常規(guī) 紅細胞計數(shù) 男 4.0-5.51012/l 女 3.5-5.01012/l 血紅蛋白 男 120-160g/l 女 110-150g/l 紅細胞壓積 男 0.48 女 0.42 血清氯離子 98-106mmol/l 血鉀 3.5-5.5 mmol/l 血鈉 135-150 mmol/l 血鈣 2.25-2.75 mmol/l 尿液 p h 5.5-8.0 比重比重 1.015-1.025 bun 1

28、.7-6.8mmol/l1. ph概念概念: 溶液中溶液中h+濃度的負對數(shù)。濃度的負對數(shù)。正常值:動脈血ph 7.357.45意義意義: ph:失代償性酸中毒 ph:失代償性堿中毒2.動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓(paco2) 意義: 原發(fā)性呼酸 原發(fā)性呼堿概念概念: 物理溶解在動脈血漿中的物理溶解在動脈血漿中的 co2分子所產(chǎn)生的張力分子所產(chǎn)生的張力。正常值正常值p: 5.32kpap: 5.32kpa（40mmhg40mmhg）hh2 2coco3 3: 40 x 0.03=1.2mmol/l: 40 x 0.03=1.2mmol/l3.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 (sb)意義意義:

29、 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸正常值正常值: 24 mmol/l概念概念: : 標(biāo)準(zhǔn)條件下測得的血漿標(biāo)準(zhǔn)條件下測得的血漿hco3- 濃度。濃度。v 38 c v hb完全氧合完全氧合v pco2 40mmhg4.實際碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽(ab)意義意義: 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸正常值正常值: 24 mmol/l概念概念: 實際條件下測得的血漿實際條件下測得的血漿hco3-濃度。濃度。v 隔絕空氣隔絕空氣v 實際血氧飽和度實際血氧飽和度v pco25.緩沖堿緩沖堿(buffer base bb) 意義意義: 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿

30、正常值正常值: 48 48 mmol/l概念概念: :血液中一切具有緩沖血液中一切具有緩沖 作用的陰離子總量。作用的陰離子總量。6.堿剩余堿剩余 be)意義意義: be正值增大代堿正值增大代堿 be負值增大代酸負值增大代酸正常值正常值: 03 mmol/l概念概念: : 標(biāo)準(zhǔn)條件下，將標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1 1升全血升全血 或血漿滴定到或血漿滴定到 ph 7.4ph 7.4所所 需的酸或堿的量。需的酸或堿的量。7. 陰離子間隙陰離子間隙(anion gap ，ag) 血血na+na+濃度減去血濃度減去血clcl和和hcohco3 3的的濃度，等于血漿中未測定陰離子濃度，等于血漿中未測定陰離子(ua)

31、(ua)與未測定陽離子與未測定陽離子(uc)(uc)的差值。的差值。ag = ua - ucna+ uc = cl- + hco3- + uaag = na+ - cl- - hco3- = 140-104-24 = 12 (mmol/l)正常范圍正常范圍1014mmol/l意義意義: 反映血漿固定酸含量反映血漿固定酸含量 區(qū)分代酸的類型和混區(qū)分代酸的類型和混 合型酸堿平衡紊亂。合型酸堿平衡紊亂。體液平衡失調(diào)的治療體液平衡失調(diào)的治療 是否確有體液平衡失調(diào)的存在？ 血容量是否足夠？ 缺水的性質(zhì)和程度？ 是否酸堿平衡失調(diào)？ 是否缺鉀？ 是否缺鈣或缺鎂？體液平衡失調(diào)的治療原則體液平衡失調(diào)的治療原則（1）解除病因（2）補充血容量，一般可用電解質(zhì)溶液，如平衡鹽溶液等。當(dāng)出現(xiàn)休克時，