3003950133icu病人的意識(shí)評(píng)分及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分

1、icuicu病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛l意識(shí)評(píng)分意識(shí)評(píng)分licu病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛意識(shí)評(píng)分意識(shí)評(píng)分lglasgow昏迷評(píng)分法測(cè)意識(shí)障礙程度昏迷評(píng)分法測(cè)意識(shí)障礙程度從睜眼，語(yǔ)言，和運(yùn)動(dòng)三方面分別進(jìn)得評(píng)分。以三者積分表示意識(shí)從睜眼，語(yǔ)言，和運(yùn)動(dòng)三方面分別進(jìn)得評(píng)分。以三者積分表示意識(shí)障礙程度。障礙程度。最高分最高分15分，表意識(shí)清楚。分，表意識(shí)清楚。8分以下，為昏迷。最低分為分以下，為昏迷。最低分為3分，表深分，表深昏迷。評(píng)分越低意識(shí)障礙越重。昏迷。評(píng)分越低意識(shí)障礙越重。一睜眼反應(yīng)：能自行睜眼（一睜眼反應(yīng)：能自行睜眼（4分）呼之能睜眼（分）呼之能睜眼（3分）刺痛能睜眼分）刺痛能睜眼（2分

2、）不能睜眼（分）不能睜眼（1分）分）二語(yǔ)言反應(yīng)：回答正確（二語(yǔ)言反應(yīng)：回答正確（5分）回答錯(cuò)誤（分）回答錯(cuò)誤（4分）吐詞不清（分）吐詞不清（3分）分）有音無(wú)語(yǔ)（有音無(wú)語(yǔ)（2分）不能發(fā)音（分）不能發(fā)音（1分）分）三運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：遵命動(dòng)作（三運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：遵命動(dòng)作（6分）定位動(dòng)作（分）定位動(dòng)作（5分）肢體回縮（分）肢體回縮（4分）分）肢體屈曲（肢體屈曲（3分）肢體過(guò)伸（分）肢體過(guò)伸（2分）無(wú)反應(yīng)（分）無(wú)反應(yīng)（1分）分） icu病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛l引言引言l危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛l肌松藥的運(yùn)用肌松藥的運(yùn)用引言引言l重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器

3、官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。保持病人的生活質(zhì)量。l鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。行性遺忘的治療。licu危重病人主要遭受心理和生理上的雙重打危重病人主要遭受心理和生理上的雙重打擊。為達(dá)到充分的監(jiān)護(hù)和滿足病人舒適性，必?fù)簟檫_(dá)到充分的監(jiān)護(hù)和滿足病人舒適性，必要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜非常重要要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜

4、非常重要心理壓力1 對(duì)疾病的擔(dān)憂對(duì)疾病的擔(dān)憂 2 缺乏交流缺乏交流3 預(yù)后如何預(yù)后如何 4 icu綜合癥綜合癥5 陌生的環(huán)境陌生的環(huán)境 6 其他其他生理打擊1 疼痛疼痛 2 引流管刺激引流管刺激3 氣管插管及附屬物的刺激氣管插管及附屬物的刺激4 長(zhǎng)時(shí)間臥床造成的不適長(zhǎng)時(shí)間臥床造成的不適5 生理依賴（肺、腸道功能）生理依賴（肺、腸道功能） 應(yīng)激水平上升應(yīng)激水平上升 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 兒茶酚氨兒茶酚氨胰高血糖素胰高血糖素 心排血量心排血量組織供氧組織供氧 耗氧量耗氧量 心肌缺氧組織缺氧心肌缺氧組織缺氧高應(yīng)激狀態(tài)的不利影響l組織缺氧性損害組織缺氧性損害- -消化道出血、消化道出

5、血、dicdicl高血糖、高血游離氨基酸血癥高血糖、高血游離氨基酸血癥l高水平細(xì)胞因子對(duì)機(jī)體損害高水平細(xì)胞因子對(duì)機(jī)體損害l多器官功能不全多器官功能不全l肌體高分解代謝肌體高分解代謝- -低蛋白血癥低蛋白血癥重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是icu監(jiān)護(hù)的重要組成部分監(jiān)護(hù)的重要組成部分v 解除疼痛解除疼痛v減輕生理應(yīng)激反應(yīng)減輕生理應(yīng)激反應(yīng)v 解除焦慮、恐懼解除焦慮、恐懼v 使機(jī)械通氣容易進(jìn)行使機(jī)械通氣容易進(jìn)行v 完成床邊護(hù)理、診斷與治療完成床邊護(hù)理、診斷與治療v 恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛l危重病人的鎮(zhèn)靜危重病人的鎮(zhèn)靜

6、l危重病人的鎮(zhèn)痛危重病人的鎮(zhèn)痛l肌松藥的應(yīng)用肌松藥的應(yīng)用危重病人的鎮(zhèn)靜危重病人的鎮(zhèn)靜l概念概念l鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥l理想鎮(zhèn)靜劑的特點(diǎn)理想鎮(zhèn)靜劑的特點(diǎn)l常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑l鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜評(píng)分l鎮(zhèn)靜過(guò)深的后果鎮(zhèn)靜過(guò)深的后果概念概念l鎮(zhèn)靜藥物：指對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制的藥物鎮(zhèn)靜藥物：指對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制的藥物 小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張 中等劑量：催眠作用，用于催眠中等劑量：催眠作用，用于催眠 大劑量：麻醉和抗驚厥作用大劑量：麻醉和抗驚厥作用鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥l術(shù)后鎮(zhèn)靜（術(shù)后鎮(zhèn)靜（24h），急性恢復(fù)期），急性恢復(fù)期l機(jī)械通氣支持機(jī)械通

7、氣支持l自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮l腦外傷病人腦外傷病人-預(yù)防顱內(nèi)壓升高預(yù)防顱內(nèi)壓升高理想鎮(zhèn)靜劑的特點(diǎn)理想鎮(zhèn)靜劑的特點(diǎn)l鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)- -病人安靜，舒適，合作病人安靜，舒適，合作l對(duì)呼吸、循環(huán)影響小。對(duì)呼吸、循環(huán)影響小。l治療劑量范圍寬，藥效易調(diào)節(jié)控制。治療劑量范圍寬，藥效易調(diào)節(jié)控制。l作用時(shí)間短。作用時(shí)間短。l代謝途徑不依賴肝腎功能，重復(fù)用藥無(wú)藥物蓄代謝途徑不依賴肝腎功能，重復(fù)用藥無(wú)藥物蓄積作用。積作用。常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑l 苯二氮卓類(lèi)藥物苯二氮卓類(lèi)藥物l異酚異酚l上上素能上上素能2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑l氯胺氯胺l依托瞇依托瞇l神類(lèi)類(lèi)定藥神類(lèi)類(lèi)定藥一、苯二氮卓類(lèi)l

8、類(lèi)定類(lèi)定 咪唑類(lèi)定咪唑類(lèi)定藥理：抗焦慮，抗驚厥，肌肉松弛，催眠，順?biāo)幚恚嚎菇箲]，抗驚厥，肌肉松弛，催眠，順行性遺忘。行性遺忘。在肝內(nèi)代謝，經(jīng)尿排除。在肝內(nèi)代謝，經(jīng)尿排除。特性拮抗藥特性拮抗藥-氟嗎澤尼。氟嗎澤尼。1 安定（diazepam）l特點(diǎn)：特點(diǎn)：l長(zhǎng)效親脂，外周靜脈注射易引起疼痛和血栓性長(zhǎng)效親脂，外周靜脈注射易引起疼痛和血栓性靜脈炎靜脈炎l排泄半衰期長(zhǎng)，肝內(nèi)降解產(chǎn)物仍有活性，體內(nèi)排泄半衰期長(zhǎng)，肝內(nèi)降解產(chǎn)物仍有活性，體內(nèi)易蓄積致鎮(zhèn)靜過(guò)深。易蓄積致鎮(zhèn)靜過(guò)深。安定（diazepam）l使用方法使用方法l肌肉注射：肌肉注射：l靜脈注射：靜脈注射：l持續(xù)靜脈用藥：持續(xù)靜脈用藥：2 咪唑安定(力月

9、西)l短效水制劑，注射部位無(wú)疼痛短效水制劑，注射部位無(wú)疼痛l起效快（起效快（2-3min）作用時(shí)間短）作用時(shí)間短l抗焦慮和順行性遺忘強(qiáng)抗焦慮和順行性遺忘強(qiáng)l對(duì)呼吸循環(huán)的影響大于安定對(duì)呼吸循環(huán)的影響大于安定l易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用力月西l使用方法：使用方法：l間斷靜脈注射：從小劑量開(kāi)始間斷靜脈注射：從小劑量開(kāi)始l2 5 mg 20 - 30秒內(nèi)緩慢入，觀察分鐘，秒內(nèi)緩慢入，觀察分鐘，再間斷給藥直到滿意。再間斷給藥直到滿意。l持續(xù)靜注：持續(xù)靜注：0.03 - 0.2 mg / kg / h.3 劑量調(diào)節(jié)劑量調(diào)節(jié)l白天白天 4.7mg/h4.7mg/h。判斷意識(shí)情況。判斷意識(shí)情

10、況l晚上晚上 7.4mg/h7.4mg/h。鎮(zhèn)靜催眠。鎮(zhèn)靜催眠l長(zhǎng)時(shí)間用藥應(yīng)相應(yīng)減少劑量長(zhǎng)時(shí)間用藥應(yīng)相應(yīng)減少劑量l蘇醒時(shí)間：蘇醒時(shí)間：45-12045-120分鐘分鐘l肝腎功能不全者蘇醒是延長(zhǎng)肝腎功能不全者蘇醒是延長(zhǎng)4 力月西與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用l力月西力月西 + + 異丙酚異丙酚l協(xié)同作用協(xié)同作用l費(fèi)用降低費(fèi)用降低l安全性高安全性高l減少異丙酚原用量的減少異丙酚原用量的50%50%5 力月西與其他藥物藥效比較l效應(yīng)效應(yīng) 力月西力月西 異丙酚異丙酚 力力+ +異異l遺忘遺忘 + + + + +l催眠催眠 + + + + +l抗焦慮抗焦慮 + + + + +l鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 + - + - +l抗惡心抗

11、惡心 - + +- + +6 力月西+阿片類(lèi)藥物l鎮(zhèn)靜有協(xié)同作用鎮(zhèn)靜有協(xié)同作用l鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)l蘇醒更快蘇醒更快l合用劑量均比單用減少合用劑量均比單用減少75%75%以上以上7 力月西+芬太尼合用l先用芬太尼判斷其鎮(zhèn)靜作用程度先用芬太尼判斷其鎮(zhèn)靜作用程度l芬太尼芬太尼 首劑首劑 50 ug 50 ug 靜注靜注l 持續(xù)靜輸持續(xù)靜輸 0.6- 2.0 ug/kg/h0.6- 2.0 ug/kg/hl阿芬太尼阿芬太尼 首劑首劑 250-750ug 250-750ug 靜注靜注l 持續(xù)靜輸持續(xù)靜輸 30 - 60 ug/kg/h30 - 60 ug/kg/hl咪唑安定量減至咪唑安定量減至0

12、.01-0.1mg/kg/h0.01-0.1mg/kg/h二、異酚二、異酚 （propofol ）l為油乳劑型（含為油乳劑型（含10%豆油、豆油、1.2%卵磷脂和卵磷脂和2.5%甘油的溶媒甘油的溶媒)l無(wú)鎮(zhèn)痛和肌松作用無(wú)鎮(zhèn)痛和肌松作用l作用特點(diǎn)為單次給予負(fù)荷劑量后迅速達(dá)到鎮(zhèn)靜狀作用特點(diǎn)為單次給予負(fù)荷劑量后迅速達(dá)到鎮(zhèn)靜狀態(tài)，停藥后迅速清醒態(tài)，停藥后迅速清醒l藥物清除半衰期范圍廣藥物清除半衰期范圍廣l經(jīng)肝臟代謝，臟排泄，代謝產(chǎn)物無(wú)活性經(jīng)肝臟代謝，臟排泄，代謝產(chǎn)物無(wú)活性l可以快速準(zhǔn)確判斷患者的意識(shí)狀態(tài)，尤其適用于可以快速準(zhǔn)確判斷患者的意識(shí)狀態(tài)，尤其適用于顱腦手術(shù)，近年來(lái)越來(lái)越廣泛的用于顱腦手術(shù)，近年

13、來(lái)越來(lái)越廣泛的用于icu、副作用副作用l過(guò)敏反應(yīng)：全身紅斑、面部及喉頭水腫過(guò)敏反應(yīng)：全身紅斑、面部及喉頭水腫l通功能能抑通功能能抑l過(guò)過(guò)胎盤(pán)障過(guò)過(guò)胎盤(pán)障l血壓下下：圍血血管力下下血壓下下：圍血血管力下下l影脂質(zhì)代謝：每升含影脂質(zhì)代謝：每升含0.1克脂質(zhì)，當(dāng)游克脂質(zhì)，當(dāng)游 離脂肪酸活三酰甘油升高時(shí)易停藥離脂肪酸活三酰甘油升高時(shí)易停藥l感感：不含含防劑，單次次輸不感感：不含含防劑，單次次輸不超過(guò)12hl使用方法：靜注使用方法：靜注1 1分鐘起效，分鐘起效，2 2分達(dá)高峰，持續(xù)分達(dá)高峰，持續(xù)4-84-8分。分。1010分鐘內(nèi)作用消失。常用術(shù)后早期鎮(zhèn)分鐘內(nèi)作用消失。常用術(shù)后早期鎮(zhèn)靜和撤機(jī)。靜和撤機(jī)。l

14、負(fù)荷量：負(fù)荷量：0.25-1mg/kg0.25-1mg/kgl維持量：維持量： 輕度輕度 1 1 3 mg / 3 mg /（kg.hkg.h） 重度重度 3 - 6 mg/3 - 6 mg/（kg.hkg.h） l有資料表明應(yīng)用異酚鎮(zhèn)靜可以縮短燒傷及創(chuàng)有資料表明應(yīng)用異酚鎮(zhèn)靜可以縮短燒傷及創(chuàng)傷病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心傷病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心臟手術(shù)病人的機(jī)械通和在臟手術(shù)病人的機(jī)械通和在icu停留時(shí)間。雖停留時(shí)間。雖然應(yīng)用異酚的費(fèi)用要高于咪唑類(lèi)定，但如果然應(yīng)用異酚的費(fèi)用要高于咪唑類(lèi)定，但如果采用采用“三明治三明治”方案，即開(kāi)始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)方案，即開(kāi)始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用

15、異酚，在中間用咪唑類(lèi)定的復(fù)合用藥方案用異酚，在中間用咪唑類(lèi)定的復(fù)合用藥方案可提供相似的有效鎮(zhèn)靜而減少異酚的用量，可提供相似的有效鎮(zhèn)靜而減少異酚的用量，從而下低費(fèi)用。從而下低費(fèi)用。三、上上素能三、上上素能2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑l新型上上素能新型上上素能2受體激動(dòng)劑右旋美依咪啶受體激動(dòng)劑右旋美依咪啶,與與可樂(lè)定相比，沒(méi)有明顯的可樂(lè)定相比，沒(méi)有明顯的1受體激動(dòng)作用所產(chǎn)受體激動(dòng)作用所產(chǎn)生的心血血能抑。生的心血血能抑。l半衰期較短半衰期較短(2h)，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類(lèi)或，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)藥物合用。苯二氮卓類(lèi)藥物合用。l對(duì)小于對(duì)小于24h的短時(shí)間的鎮(zhèn)靜有較好效果。的短時(shí)間的鎮(zhèn)靜有

16、較好效果。l被廣泛的應(yīng)用于心外科、整型外科、血血外科被廣泛的應(yīng)用于心外科、整型外科、血血外科和其它和其它icu的鎮(zhèn)靜血理中的鎮(zhèn)靜血理中l(wèi)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，快速輸射可引起對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，快速輸射可引起心動(dòng)過(guò)緩和低血壓心動(dòng)過(guò)緩和低血壓四、神類(lèi)類(lèi)定劑四、神類(lèi)類(lèi)定劑l常用藥包括氟哌啶醇和氟哌利多常用藥包括氟哌啶醇和氟哌利多l(xiāng)作用機(jī)抑不明，可拮抗谷氨酸和多巴氯等神經(jīng)作用機(jī)抑不明，可拮抗谷氨酸和多巴氯等神經(jīng)遞質(zhì)的作用遞質(zhì)的作用l適用于的焦慮（適用于的焦慮（icu綜合癥患者），且尚無(wú)人綜合癥患者），且尚無(wú)人工通道的患者，具有輕至中度鎮(zhèn)靜作用工通道的患者，具有輕至中度鎮(zhèn)靜作用l經(jīng)肝臟代謝，臟

17、排泄經(jīng)肝臟代謝，臟排泄l副作用：自主神經(jīng)癥狀（口干、體位性低血壓、副作用：自主神經(jīng)癥狀（口干、體位性低血壓、尿潴留等），錐體外系癥狀（帕金森綜合癥），尿潴留等），錐體外系癥狀（帕金森綜合癥），遲緩性運(yùn)動(dòng)障礙綜合癥遲緩性運(yùn)動(dòng)障礙綜合癥鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜評(píng)分l主觀評(píng)分：理想的主觀評(píng)分方法為容易計(jì)算和主觀評(píng)分：理想的主觀評(píng)分方法為容易計(jì)算和記錄并能準(zhǔn)確描述患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目前多種評(píng)記錄并能準(zhǔn)確描述患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目前多種評(píng)分，無(wú)分，無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”l客觀評(píng)分：在深度鎮(zhèn)靜和使用神經(jīng)肌肉管滯劑客觀評(píng)分：在深度鎮(zhèn)靜和使用神經(jīng)肌肉管滯劑時(shí)判斷鎮(zhèn)靜程度時(shí)判斷鎮(zhèn)靜程度主觀評(píng)分主觀評(píng)分lramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：提出最早，應(yīng)

18、用最廣泛，鎮(zhèn)靜評(píng)分：提出最早，應(yīng)用最廣泛，分級(jí)明確，易于掌握分級(jí)明確，易于掌握l(shuí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation scale，sas評(píng)分評(píng)分)：分級(jí)更細(xì)致，尤其適用于機(jī)械：分級(jí)更細(xì)致，尤其適用于機(jī)械通患者通患者lbrussels評(píng)分：簡(jiǎn)單易記，各級(jí)間差顯著評(píng)分：簡(jiǎn)單易記，各級(jí)間差顯著lmaas評(píng)分（評(píng)分（the motor activity assessment scale) ：來(lái)自于：來(lái)自于sas評(píng)分評(píng)分lthe comfort scale：適用于兒童：適用于兒童ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分l級(jí)：表現(xiàn)焦慮和煩躁級(jí)：表現(xiàn)焦慮和煩躁l級(jí)：處于安靜狀態(tài)，合作有定向力

19、級(jí)：處于安靜狀態(tài)，合作有定向力l級(jí)：只對(duì)指令有反應(yīng)級(jí)：只對(duì)指令有反應(yīng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜激動(dòng)評(píng)分激動(dòng)評(píng)分(sas)評(píng)評(píng)分分描述描述臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)7危險(xiǎn)的激動(dòng)危險(xiǎn)的激動(dòng)牽拉通血插血，企圖拔動(dòng)尿血，爬上床圍攻擊醫(yī)護(hù)人員，翻牽拉通血插血，企圖拔動(dòng)尿血，爬上床圍攻擊醫(yī)護(hù)人員，翻天覆地天覆地6十分激動(dòng)十分激動(dòng)雖經(jīng)頻繁口頭提醒，要求其克抑，但不能平靜，需束縛其身雖經(jīng)頻繁口頭提醒，要求其克抑，但不能平靜，需束縛其身體，常咬通血插血體，常咬通血插血5激動(dòng)的激動(dòng)的焦慮或輕度激動(dòng)，企圖坐起，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋可類(lèi)靜焦慮或輕度激動(dòng)，企圖坐起，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋可類(lèi)靜4類(lèi)靜并且合作類(lèi)靜并且合作類(lèi)靜易喚醒，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指令類(lèi)靜易喚醒，聽(tīng)

20、從醫(yī)護(hù)人員指令3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜不易喚醒，聲音刺激和輕搖病人身體可轉(zhuǎn)醒，但是很快又恢不易喚醒，聲音刺激和輕搖病人身體可轉(zhuǎn)醒，但是很快又恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)，可聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令復(fù)到原來(lái)狀態(tài)，可聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令2深度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜可被物理刺激喚醒，但不能交流，亦不聽(tīng)從指令，可有自發(fā)可被物理刺激喚醒，但不能交流，亦不聽(tīng)從指令，可有自發(fā)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)1不能被喚醒不能被喚醒對(duì)有害刺激只有輕微或幾乎無(wú)反應(yīng)，不能交流不能聽(tīng)從指令對(duì)有害刺激只有輕微或幾乎無(wú)反應(yīng)，不能交流不能聽(tīng)從指令brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)分評(píng)分 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 1 不能被喚醒不能被喚醒 2 對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但對(duì)聲音刺激無(wú)反

21、應(yīng) 3 對(duì)聲音刺激有反應(yīng)對(duì)聲音刺激有反應(yīng) 4 清醒且平靜清醒且平靜 5 激動(dòng)激動(dòng)客觀評(píng)分客觀評(píng)分l生命體征：心率、血壓生命體征：心率、血壓l客觀判斷工具：心率變量、食道下端收縮性，客觀判斷工具：心率變量、食道下端收縮性，最常用的是腦電圖（如最常用的是腦電圖（如bis）鎮(zhèn)靜過(guò)深的后果鎮(zhèn)靜過(guò)深的后果l血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定l咳嗽反射減退，呼吸道分泌物排除受限咳嗽反射減退，呼吸道分泌物排除受限l脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)l腸麻痹使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)延長(zhǎng)腸麻痹使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)延長(zhǎng)l機(jī)體免疫功能受抑制機(jī)體免疫功能受抑制l增加血栓性靜脈炎和褥瘡的機(jī)會(huì)增加血栓性靜脈炎和褥瘡的機(jī)會(huì)危重病人的鎮(zhèn)痛危重病人的

22、鎮(zhèn)痛l概念概念l常用的鎮(zhèn)痛藥物常用的鎮(zhèn)痛藥物l疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估l疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分概念概念l鎮(zhèn)痛藥物：主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性的鎮(zhèn)痛藥物：主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性的抑制痛覺(jué)的藥物抑制痛覺(jué)的藥物l鎮(zhèn)痛治療：鎮(zhèn)痛治療：l藥物治療：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥物治療：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥及局麻藥藥、非甾體抗炎藥及局麻藥l非藥物治療：心理治療、物理治療非藥物治療：心理治療、物理治療 一、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥一、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥l阿片類(lèi)是最常用的止疼藥物，機(jī)抑是過(guò)作用阿片類(lèi)是最常用的止疼藥物，機(jī)抑是過(guò)作用于神經(jīng)中樞的阿片受體（于神經(jīng)中樞的阿片受體（ 、 、 ）。）。1 短

23、期使用不會(huì)產(chǎn)生藥物賴短期使用不會(huì)產(chǎn)生藥物賴2 有效劑量取決于病人的反應(yīng)非用藥量有效劑量取決于病人的反應(yīng)非用藥量3 用法：靜脈用藥或肌肉用藥用法：靜脈用藥或肌肉用藥嗎啡、芬太尼哌替啶靜脈用藥比較 嗎啡嗎啡 芬太尼芬太尼 哌替啶哌替啶負(fù)荷量負(fù)荷量 5-15mg 50-150 g 25-100mg維持量維持量 1-6mg/h 30-100 g/h 15-25mg/h起效時(shí)間起效時(shí)間 10-20分分 1-2分分 10分分維持時(shí)間維持時(shí)間 4小時(shí)小時(shí) 1小時(shí)小時(shí) 2-4小時(shí)小時(shí)二、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥二、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥l代表藥物：曲馬多代表藥物：曲馬多特點(diǎn)：特點(diǎn)：1、 可與阿片受體結(jié)合，但親和力很

24、弱?？膳c阿片受體結(jié)合，但親和力很弱。2、 治療劑量不能抑呼吸，大劑量可使呼吸頻率治療劑量不能抑呼吸，大劑量可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。3、 主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。三、非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥三、非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥l其作用機(jī)抑是過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性能抑前列上其作用機(jī)抑是過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性能抑前列上素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶環(huán)氧化酶達(dá)到鎮(zhèn)痛效環(huán)氧化酶達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。果。l代表藥物：對(duì)乙酰氨基酚等代表藥物：對(duì)乙酰氨基酚等特點(diǎn)：特點(diǎn)：1、可用于治療輕度至中度疼痛，和阿片聯(lián)合使用時(shí)、可用于治

25、療輕度至中度疼痛，和阿片聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用。有協(xié)同作用。2、用于急性疼痛治療，主要不良反應(yīng)為胃腸道出血、用于急性疼痛治療，主要不良反應(yīng)為胃腸道出血、血小板能抑后繼發(fā)出血和功能不全。血小板能抑后繼發(fā)出血和功能不全。四、局麻藥物四、局麻藥物l主要用于硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)主要用于硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好。痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好。l常用藥物為布比卡因和羅哌卡因常用藥物為布比卡因和羅哌卡因l布比卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間比利多卡因長(zhǎng)布比卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間比利多卡因長(zhǎng)2-3倍，比丁卡倍，比丁卡因長(zhǎng)因長(zhǎng)25%。但其高濃度會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力、麻痹、。但其高濃度會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力、麻痹、從而

26、延遲運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。下低布比卡因的濃度可大大從而延遲運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。下低布比卡因的濃度可大大下低這些并發(fā)癥。下低這些并發(fā)癥。 l羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的類(lèi)全性比布比卡因羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的類(lèi)全性比布比卡因高，小劑量時(shí)，對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)纖維具有選擇性，對(duì)高，小劑量時(shí)，對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)纖維具有選擇性，對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)纖維的管斷優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。痛覺(jué)神經(jīng)纖維的管斷優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。 疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估l疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程的自我描述。使用各種評(píng)分

27、方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分l語(yǔ)言評(píng)分法語(yǔ)言評(píng)分法 l視覺(jué)模擬法視覺(jué)模擬法 l數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法 l面部表情評(píng)分法面部表情評(píng)分法 l術(shù)后疼痛評(píng)分法術(shù)后疼痛評(píng)分法 語(yǔ)言評(píng)分法語(yǔ)言評(píng)分法(verbal rating scale, vrs)l按從疼痛最輕到最重的順序以按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。度。 視覺(jué)模擬法視覺(jué)模擬法(visual a

28、nalogue scale, vas)l用一條用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。的地方畫(huà)垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。vas已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。痛的有效和可靠方法。不痛不痛 疼痛難忍疼痛難忍 0100數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale, nrs) lnrs是一個(gè)從是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺，的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，代表不疼，10代表疼痛難忍，由

29、病人從上面選一個(gè)數(shù)字代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛難忍疼痛難忍面部表情評(píng)分法：（面部表情評(píng)分法：（faces pain scale， fps） l由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。l不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍術(shù)后疼痛評(píng)分法術(shù)后疼痛評(píng)分法(prince - henry 評(píng)分法

30、評(píng)分法) l該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到分到4分共分為分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下：級(jí)，評(píng)分方法如下：分值分值 描述描述 0 咳嗽時(shí)無(wú)疼痛咳嗽時(shí)無(wú)疼痛 1 咳嗽時(shí)有疼痛咳嗽時(shí)有疼痛 2 類(lèi)靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛類(lèi)靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛 3 類(lèi)靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受類(lèi)靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 類(lèi)靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受類(lèi)靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受肌松藥的運(yùn)用肌松藥的運(yùn)用一、使用肌松藥前提一、使用肌松藥前提二、肌松藥應(yīng)用指征二、肌松藥應(yīng)用指征三、常用肌松藥的應(yīng)用方法三、常用肌松藥的應(yīng)用方法四、四、肌肉活動(dòng)評(píng)分法肌肉活動(dòng)評(píng)分法 一、使用肌松藥前提1. 1. 有機(jī)械通氣支持有機(jī)械通氣支持2. 2. 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)護(hù)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)護(hù)3. 3. 患者無(wú)疼痛存在患者無(wú)疼痛存在4. 4. 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥抑制病人意識(shí)狀態(tài)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥抑制病人意識(shí)狀態(tài)二、肌松藥應(yīng)用指征1 1、在全身麻醉下進(jìn)行短期操作、在全身麻醉下進(jìn)行短期操作2 2、機(jī)械通氣時(shí)用鎮(zhèn)靜藥無(wú)法解決下列問(wèn)題、機(jī)械通氣時(shí)用鎮(zhèn)靜藥無(wú)法解決下列問(wèn)題 胸壁順應(yīng)性升高胸壁順應(yīng)性升高 人人- -機(jī)對(duì)抗機(jī)對(duì)抗 降低氣道峰壓力降