11急性消化道出血的急診處理

1、 急性消化道出血的急診處理急性消化道出血的急診處理消化道出血消化道出血(gastrointestinal bleeding)n上消化道出血 ( (upper gi bleeding)upper gi bleeding) 屈氏韌帶以上消化道出血，屈氏韌帶以上消化道出血，包括食管、包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道胃、十二指腸、胰腺、膽道出血出血n下消化道出血 ( (lower gi bleeding)lower gi bleeding) 屈氏韌帶以下屈氏韌帶以下小腸小腸和和大腸大腸出血出血病因病因n上消化道出血上消化道出血 潰瘍病、糜爛性胃炎，少數(shù)為食管靜潰瘍病、糜爛性胃炎，少數(shù)為食管靜脈曲張（

2、門(mén)脈高壓癥）、食道裂孔疝、脈曲張（門(mén)脈高壓癥）、食道裂孔疝、胃粘膜脫垂，等胃粘膜脫垂，等n下消化道出血下消化道出血 大腸息肉，其余依次為結(jié)腸炎、潰瘍大腸息肉，其余依次為結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、急性壞死性小腸炎、性結(jié)腸炎、急性壞死性小腸炎、meckelmeckel憩室、血管畸形及出血性疾病，等憩室、血管畸形及出血性疾病，等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n嘔血、便血或兩者并存嘔血、便血或兩者并存n上消化道出血多表現(xiàn)為嘔血或排柏油樣上消化道出血多表現(xiàn)為嘔血或排柏油樣便便 下消化道出血多表現(xiàn)為便血，大便可呈下消化道出血多表現(xiàn)為便血，大便可呈鮮紅、暗紅或果醬樣，出血量多時(shí)也可鮮紅、暗紅或果醬樣，出血量多時(shí)也可表現(xiàn)嘔血。

3、表現(xiàn)嘔血。n出血出血1015ml大便潛血陽(yáng)性，出血超過(guò)大便潛血陽(yáng)性，出血超過(guò)60ml肉眼可見(jiàn)血便。肉眼可見(jiàn)血便。 (1)慢性隱性出血：慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血又無(wú)明顯臨床癥狀僅用化驗(yàn)方法證實(shí)糞便潛血陽(yáng)性(2)慢性顯性出血：慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅咖啡色嘔吐物或黑色的糞便臨床上無(wú)循環(huán)障礙史(3)急性大量出血：急性大量出血：肉眼觀察到嘔血黑色糞便或暗紅色血便，伴循環(huán)障礙和重度貧血者可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀 由于小兒消化道出血病因復(fù)雜，病情變化快，對(duì)成人屬不多的血量可危及小兒生命，故必須盡早作出診斷!診斷檢查程序診斷檢查程序n確定消化道出血診斷n估計(jì)出血量和速度n判斷出血持續(xù)還是停止n明

4、確病因及出血部位確定消化道出血確定消化道出血n嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別，n通過(guò)病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動(dòng)物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。n正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時(shí)，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便，應(yīng)加以鑒別。上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血病史嘔血史,曾有潰瘍病肝、膽疾病史常有下腹痛、排便異常、血便史出血先兆上腹痛、惡心嘔吐中下腹不適、下墜感出血方式嘔血伴柏油樣便便血，無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，無(wú)血塊暗紅或鮮紅色，稀，量多時(shí)可有血塊出血量和出血速度的估計(jì)出血量和出血速度的估計(jì) n綜合判斷n排出體外的血量n血容量減

5、少所致的周?chē)h(huán)表現(xiàn)特別對(duì)脈搏血壓的動(dòng)態(tài)觀察n血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的下降n急性失血量超過(guò)血容量1/5，慢性失血量超過(guò)血容量的1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征 出血停止出血停止/持續(xù)的判斷持續(xù)的判斷 n出血停止：n心率、脈搏、血壓恢復(fù)正常；n臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；n腸鳴音不再亢進(jìn)；n胃管抽吸液的顏色由血性變清；n隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；n血尿素氮恢復(fù)正常。 出血停止出血停止/持續(xù)的判斷持續(xù)的判斷n出血繼續(xù)：n心律又復(fù)增快，血壓下降；n反復(fù)嘔血或黑便增多，稀薄便，甚至嘔鮮紅色血， 解暗紅色糞便n雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)未見(jiàn)明 顯改善； n紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì) 數(shù)持續(xù)升高；n補(bǔ)液

6、與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次 增高。 明確病因及出血部位明確病因及出血部位 n內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用，互根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用，互相補(bǔ)充可使診斷率提高相補(bǔ)充可使診斷率提高。明確病因及出血部位明確病因及出血部位 1 1糞便潛血試驗(yàn)糞便潛血試驗(yàn) 2 2消化內(nèi)鏡消化內(nèi)鏡 3 3胃腸鋇劑造影胃腸鋇劑造影 4 4小腸鏡檢查小腸鏡檢查 5 5核素顯像檢查核素顯像檢查6 6選擇性動(dòng)脈血管造影選擇性動(dòng)脈血管造影 7. 7. 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查糞便潛血試驗(yàn)糞便潛血試驗(yàn) n對(duì)消化道出血的診斷有肯定價(jià)值n愈創(chuàng)木法 臨床常用n抗人血紅

7、蛋白抗體n抗人紅細(xì)胞基質(zhì)的抗體內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 n適應(yīng)證適應(yīng)證n順序和時(shí)間選擇順序和時(shí)間選擇n急診胃鏡急診胃鏡n急診結(jié)腸鏡急診結(jié)腸鏡n小腸鏡小腸鏡n膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡 消化內(nèi)鏡是消化道出血病因診斷的首選方法消化內(nèi)鏡是消化道出血病因診斷的首選方法n敏感性高敏感性高n可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變n結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)適應(yīng)證n各種消化道炎癥、糜爛、潰瘍、化學(xué)損傷、腫各種消化道炎癥、糜爛、潰瘍、化學(xué)損傷、腫瘤所致出血瘤所致出血n息肉摘除、十二指腸乳頭切開(kāi)、吻合口狹窄切息肉摘除、十二指腸乳頭切開(kāi)、吻合口狹窄切開(kāi)術(shù)等手術(shù)治療引起的出血開(kāi)術(shù)等手術(shù)治療引起的出血n食管

8、賁門(mén)粘膜撕裂癥引起的出血食管賁門(mén)粘膜撕裂癥引起的出血n全身性疾病引起的應(yīng)激性上消化道大出血全身性疾病引起的應(yīng)激性上消化道大出血 內(nèi)鏡檢查的順序及時(shí)間 n隱性出血隱性出血n排除外源性因素和凝血機(jī)制異常等原因，排除外源性因素和凝血機(jī)制異常等原因， 然后行然后行上消化道內(nèi)窺鏡檢查，如無(wú)異常發(fā)現(xiàn)再考慮結(jié)腸鏡上消化道內(nèi)窺鏡檢查，如無(wú)異常發(fā)現(xiàn)再考慮結(jié)腸鏡檢查或小腸鏡檢查檢查或小腸鏡檢查 n顯性便血顯性便血n選擇結(jié)腸鏡檢查選擇結(jié)腸鏡檢查n急性嘔血急性嘔血n首先選擇胃鏡檢查首先選擇胃鏡檢查n急性大量新鮮便血急性大量新鮮便血n一般先做上消化道緊急內(nèi)窺鏡檢查排除病變后再做一般先做上消化道緊急內(nèi)窺鏡檢查排除病變后再

9、做結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查n如果病情許可鏡檢時(shí)間越早越好如果病情許可鏡檢時(shí)間越早越好n消化道出血內(nèi)鏡檢查時(shí)間消化道出血內(nèi)鏡檢查時(shí)間n出血停止時(shí)期內(nèi)鏡檢查出血停止時(shí)期內(nèi)鏡檢查n活動(dòng)性出血期間緊急內(nèi)鏡檢查活動(dòng)性出血期間緊急內(nèi)鏡檢查n從診斷方面來(lái)考慮一般最起作用的是停從診斷方面來(lái)考慮一般最起作用的是停止出血的止出血的24 24 h h 內(nèi)內(nèi)n活動(dòng)性出血期緊急檢查活動(dòng)性出血期緊急檢查n除可診斷外更多的是用于內(nèi)鏡下止血除可診斷外更多的是用于內(nèi)鏡下止血活動(dòng)期出血緊急內(nèi)鏡檢查n因胃腸腔內(nèi)有鮮血積聚掩蓋病灶因胃腸腔內(nèi)有鮮血積聚掩蓋病灶, , 妨礙觀察，妨礙觀察，常使診斷價(jià)值受到一定的限制常使診斷價(jià)值受到一定的限制

10、n活動(dòng)性出血期行緊急內(nèi)鏡檢查前應(yīng)及時(shí)備血、活動(dòng)性出血期行緊急內(nèi)鏡檢查前應(yīng)及時(shí)備血、輸血、補(bǔ)液、吸氧等以保證患者生命體征相對(duì)輸血、補(bǔ)液、吸氧等以保證患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定穩(wěn)定n最好先行冰鹽水洗胃或清潔灌腸后再行檢查最好先行冰鹽水洗胃或清潔灌腸后再行檢查內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 n適應(yīng)證適應(yīng)證n順序和時(shí)間選擇順序和時(shí)間選擇n急診胃鏡急診胃鏡n急診結(jié)腸鏡急診結(jié)腸鏡n小腸鏡小腸鏡n膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡 胃腸鋇劑造影胃腸鋇劑造影 n鋇餐造影和鋇灌腸可以觀察全消化道的形態(tài)和功能 n胃腸造影放在內(nèi)鏡后作為補(bǔ)充檢查手段 核素核素9999m m锝顯像檢查锝顯像檢查 n99mtc標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注射后用-照相機(jī)或單光子發(fā)散計(jì)算機(jī)

11、斷層顯像掃描n依據(jù)放射性濃聚區(qū)所在部位及其在胃腸道的移動(dòng)來(lái)判斷消化道出血的可能部位n注射同位素后，連續(xù)掃描10-60分鐘，如掃描陰性，則36小時(shí)內(nèi)不同時(shí)間定時(shí)掃描n連續(xù)掃描中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃聚則定為陽(yáng)性。 核素核素9999m m锝顯像檢查锝顯像檢查 n急性消化道出血的定位診斷 簡(jiǎn)單、無(wú)損傷性 適用于危重病人n慢性間歇性消化道出血部位的探測(cè) 難以確定掃描時(shí)間 常作為選擇性腹腔動(dòng)脈造影的初篩檢查n99mtco4- 腹部掃描特別適用于胃粘膜異位先天性病變（meckel憩室、腸重復(fù)畸形）的診斷 核素核素9999m m锝顯像檢查锝顯像檢查 n異位胃粘膜和正常胃粘膜一樣對(duì)99mtc有較高的親和力n一

12、次靜注99mtco4- 100uci/kgn在胃和膀胱正常顯影的同時(shí)，腸區(qū)，特別是回盲部出現(xiàn)放射性濃集影像，位置、形狀、濃度在1小時(shí)內(nèi)無(wú)明顯變化，可確定為異位胃粘膜n腸區(qū)濃影為考慮meckel憩室，呈索條狀考慮為腸重復(fù)畸形n診斷正確率可達(dá)80%-85%。 選擇性動(dòng)脈血管造影選擇性動(dòng)脈血管造影 n未獲確診者可做選擇性動(dòng)脈血管造影n血管病變引起的出血的唯一的診斷方法。n檢查時(shí)機(jī)選擇在出血的活動(dòng)期，當(dāng)出血量在0.5ml/分以上時(shí)，可顯示造影劑外溢，從而確定出血部位。n對(duì)于血管畸形，動(dòng)脈瘤及一些富血管性腫瘤即使在出血間歇期，也可血管形態(tài)異常而明確診斷。n可應(yīng)用于介入性治療腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查n腹腔鏡能

13、有效診斷meckelmeckel憩室n腹腔鏡首先辨別出回盲部，然后用鈍性抓鉗逆行檢查回腸，發(fā)現(xiàn)憩室n腹腔鏡治療meckelmeckel憩室n發(fā)現(xiàn)憩室后分離其系膜，然后將憩室由腹腔鏡人口處拖出，腹外切除憩室并修補(bǔ)腸壁，回腸送還腹腔。n切除憩室也可在腹腔內(nèi)完成，但需引入一腸縫合器，將憩室基底部縫合，然后切除憩室。治療治療 n一般治療 n藥物治療 n胃管止血 n內(nèi)鏡治療 n介入治療 n胃-食管三腔二囊管壓迫止血 n手術(shù)治療 一般治療一般治療n休息、嚴(yán)密觀察、氧氣吸入、鎮(zhèn)靜劑等n血紅蛋白低于60g/l，血壓降低，輸血n放置胃管，用于判斷病情，灌注藥物n營(yíng)養(yǎng)n水、電解質(zhì)平衡抑制胃酸分泌的藥物抑制胃酸分泌

14、的藥物 n體液以及血小板誘導(dǎo)的止血作用只有在ph6.0時(shí)才會(huì)發(fā)生作用nph5.0時(shí)，新形成凝血塊迅速被消化，nph3.0時(shí)，血小板凝集效應(yīng)喪失。n控制上消化道出血控制上消化道出血n治療胃粘膜易位如治療胃粘膜易位如meckel憩室糜爛出血憩室糜爛出血具有重要意義具有重要意義 抑制胃酸分泌的藥物抑制胃酸分泌的藥物 nppin洛賽克 0.5-0.9mg/kg, q12h nh2ra n雷尼替丁 3-5 mg/kg, q12h n西米替丁 10-15 mg/kg, q12h n法莫替丁 0.9 mg/kg, q12h 生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素及其類似物 n生長(zhǎng)抑素14肽（ss-14肽） (商品名:思

15、他寧) 半衰期短，約3-5分鐘 用法:首劑3.5ug/kg靜脈推注，繼以3.5ug/kg靜脈維持n其他:生長(zhǎng)抑素8肽（ss-8肽） 半衰期長(zhǎng)，約70-90分鐘胃管止血胃管止血 n主要用于上消化道出血主要用于上消化道出血 n充分減壓充分減壓 n藥物灌注藥物灌注 n去甲腎上腺素去甲腎上腺素 1:5000 1:5000n凝血酶凝血酶 (200-2000 (200-2000u/20ml), q6hu/20ml), q6hn中藥中藥: : 云南白藥云南白藥(1(1瓶瓶/20/20ml)ml)內(nèi)鏡下的治療內(nèi)鏡下的治療 n非靜脈曲張出血的治療 n藥物噴灑止血n藥物注射止血n金屬夾止血治療（clip夾鉗止血）

16、n高溫凝固止血n食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療 n硬化治療 n套扎治療 n結(jié)腸血肉高頻電凝切除硬化劑治療硬化劑治療 n主要適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血n常用硬化劑n5%魚(yú)肝油酸鈉、95%酒精、0.5-1.0%乙氧硬化醇n組織粘合劑nhistoacryl 、d-th 金屬夾止血治療（金屬夾止血治療（clipclip夾鉗止血）夾鉗止血） histoacryl注射治療胃底靜脈曲張出血 息肉高頻電凝切除術(shù)息肉高頻電凝切除術(shù) 介入治療介入治療n在各種影象學(xué)方法的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺和/或插入導(dǎo)管對(duì)疾病進(jìn)行治療n血管加壓素經(jīng)動(dòng)脈灌注n選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)手術(shù)治療手術(shù)治療 n經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳，嘔血或黑便次數(shù)增多，經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳，嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔血轉(zhuǎn)