內科學教學課件 四16 原發(fā)性肝癌

1、 原原 發(fā)發(fā) 性性 肝肝 癌癌 primary carcinoma of the liver 南昌大學第一附屬醫(yī)院消化科南昌大學第一附屬醫(yī)院消化科 熊慧芳熊慧芳 概概 述述概念：指概念：指肝細胞肝細胞或或 肝內肝內膽管細胞膽管細胞較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌本病以本病以4049歲為多，男女發(fā)病率之比為歲為多，男女發(fā)病率之比為25 1發(fā)生的癌腫發(fā)生的癌腫我國每年死于肝癌者約我國每年死于肝癌者約11萬萬人，占全世界的人，占全世界的45%。病因和發(fā)病機理病因和發(fā)病機理 1、病毒性肝炎：乙型、病毒性肝炎：乙型和和丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒均為肝癌的

2、均為肝癌的促發(fā)因素促發(fā)因素 2、肝、肝硬硬化化：肝炎后、酒精性肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3、黃曲霉毒素黃曲霉毒素b14、飲用水污染：飲用水污染：藻類毒素藻類毒素5、遺傳因素、遺傳因素6、其它：華支睪吸蟲感染、有機磷農藥、其它：華支睪吸蟲感染、有機磷農藥、 亞硝胺類、酒精、偶氮芥類、吸煙等亞硝胺類、酒精、偶氮芥類、吸煙等.遺遺 傳易感性傳易感性肝硬化與肝癌的關系亦令人關注肝硬化與肝癌的關系亦令人關注 肝癌中肝癌中50-90%合并有肝硬化，多為大結節(jié)型肝硬化合并有肝硬化，多為大結節(jié)型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達肝硬化病人合并肝癌可達49.9%，特別是大結節(jié)型肝硬化占，特別是大結節(jié)型肝硬化占73

3、.3% v大體形態(tài)分型：大體形態(tài)分型： 塊狀型塊狀型：5cm, 10cm5cm, 10cm稱巨塊型稱巨塊型 74% 74% 大體形態(tài)分型：大體形態(tài)分型： 結節(jié)型結節(jié)型：單結節(jié)、多結節(jié)和融合結節(jié)：單結節(jié)、多結節(jié)和融合結節(jié)5cm,22.2% 5cm,22.2% 大體形態(tài)分型：大體形態(tài)分型： 彌漫型彌漫型：癌結節(jié)較小，彌漫分布：癌結節(jié)較小，彌漫分布 1.2% 1.2% 小肝癌小肝癌：3cm3cm單個癌結節(jié)、或相鄰兩個癌結節(jié)之和單個癌結節(jié)、或相鄰兩個癌結節(jié)之和3cm. 3cm. 組織學類型：組織學類型： 肝細胞癌肝細胞癌（hcchcc） 90% 90% 膽管細胞癌膽管細胞癌（cccccc） 10% 1

4、0% 混合型混合型：罕見：罕見 血行轉移血行轉移（1 1）肝內轉移：肝內轉移：最早、最常見最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓 （2 2）肝外血行轉移：）肝外血行轉移：肺、腎上腺、骨、腎、肺、腎上腺、骨、腎、 腦腦 淋巴轉移：淋巴轉移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結 種植轉移種植轉移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔 v起病隱匿，一旦出現癥狀大多已進入中晚期。起病隱匿，一旦出現癥狀大多已進入中晚期。 v亞臨床肝癌亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經無任何癥狀和體征，經afpafp普查發(fā)現。普查發(fā)現。 v自然病程自然病程：

5、 過去認為過去認為3-63-6月月 現在認為至少現在認為至少2424個月個月 afpafp亞臨床亞臨床臨床癥狀臨床癥狀晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 v肝區(qū)疼痛：肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛 v肝大：進行性大肝大：進行性大，質地硬，凹凸不平，有大小不等結節(jié)，質地硬，凹凸不平，有大小不等結節(jié)v黃疸：黃疸：晚期出現。晚期出現。v肝硬化征象肝硬化征象：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等v惡性腫瘤全身表現惡性腫瘤全身表現：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不

6、良和惡 病質。病質。伴癌綜合癥（伴癌綜合癥（自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增 多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征），多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征），類癌綜類癌綜 合征（面潮紅、腹瀉、哮喘、心瓣膜病變）合征（面潮紅、腹瀉、哮喘、心瓣膜病變）v轉移灶癥狀轉移灶癥狀 并發(fā)癥并發(fā)癥 1、肝性腦病、肝性腦病：是肝癌末期的并發(fā)癥，約：是肝癌末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2、上消化道出血、上消化道出血：約：約15的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 3、癌結節(jié)破裂出血、癌結節(jié)破裂出血：當約：當約10病人因癌節(jié)結破裂死亡病人因癌節(jié)結破裂死亡4、繼發(fā)感染、繼發(fā)

7、感染 腫瘤標記物的檢測腫瘤標記物的檢測 1. 甲胎蛋白甲胎蛋白（-fetoprotein，afp）：）： 廣泛用于廣泛用于普查（早于癥狀出現普查（早于癥狀出現8-11月）、診斷、療效判斷、月）、診斷、療效判斷、預測復發(fā)預測復發(fā) 檢測方法檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。 正常值正常值： 20ug / l500ug/l持續(xù)持續(xù) 4周周 afp200ug/l持續(xù)持續(xù) 8周周 afp由低濃度逐漸升高不降由低濃度逐漸升高不降 （排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤（排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤 ）2.r-gt及及 r-gt ii：（+）率）率90%

8、，特異性，特異性97.1% 3.異常凝血酶原（異常凝血酶原（ap）：放免法，：放免法，250ug/l(+)，phc67%（+），良性肝病、轉移性肝癌少數（），良性肝病、轉移性肝癌少數（+），對），對亞臨床肝癌有早期診斷價值亞臨床肝癌有早期診斷價值4. -l-巖藻糖苷酶（巖藻糖苷酶（afu)：afp（）及小肝癌（）及小肝癌（+）率）率70%以上。以上。 5.其它腫瘤標記物：其它腫瘤標記物：堿性磷酸酶同工酶堿性磷酸酶同工酶i（alp-i）；雙線同）；雙線同工鐵蛋白；醛縮酶同工酶工鐵蛋白；醛縮酶同工酶a等等其它實驗室檢查：其它實驗室檢查：肝功能檢查、乙型肝炎病毒（肝功能檢查、乙型肝炎病毒（hbv）感

9、染指標、免疫指標檢測、細胞因子等感染指標、免疫指標檢測、細胞因子等l超聲超聲lct 平掃平掃+增強增強 ：快進快出的特點快進快出的特點 ct+血管造影血管造影 cta（ct-angiography) ctap（經動脈門靜脈成像（經動脈門靜脈成像ct） lp-ct(lipiodol-ct) 小于小于1cm小肝癌小肝癌 lmri l血管造影血管造影（dsa） l核素掃描核素掃描 單光子發(fā)射計算機斷層儀單光子發(fā)射計算機斷層儀(spect） l肝穿刺活檢肝穿刺活檢 lpetl剖腹探查剖腹探查 肝內轉移肝內轉移v早期：早期：afp+afp+超聲波超聲波 肝癌高危人群肝癌高危人群（肝炎（肝炎5 5年以上，

10、乙型或丙型肝年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記陽性，炎病毒標記陽性，3535歲以上）的定期隨訪歲以上）的定期隨訪 v肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦 v不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重 v肝臟進行性腫大、壓痛、質硬、結節(jié)有診斷肝臟進行性腫大、壓痛、質硬、結節(jié)有診斷價值，但已為晚期。價值，但已為晚期。 診斷標準診斷標準非侵入性診斷標準（中國抗癌協(xié)會，2001年） 1、無afp時標準：肝癌的臨床癥狀有明確的遠處轉移 2、影像結合afp標準：一種影像(或體檢肝癌特征)+難于解釋的afp升高（除外活動性肝病、妊娠、生殖系統(tǒng)腫瘤及轉移性肝癌）大于400ug

11、/l；難于解釋的afp升高（小于等于400ug/l）+兩種影像（或1種影像學+2種肝癌標記物）組織學診斷標準 肝穿刺活檢證實 病程及分期 肝細胞肝癌的自然病程可分為肝細胞肝癌的自然病程可分為4個階段：個階段： 1、早期亞臨床期或稱亞臨床前期、早期亞臨床期或稱亞臨床前期 由極小的癌灶出現至亞臨床期肝癌診斷成立，中位時間約由極小的癌灶出現至亞臨床期肝癌診斷成立，中位時間約10個月個月 2、亞臨床期（、亞臨床期（1期）：期）： 自亞臨床肝癌成立至出現臨床癥狀與體征約（自亞臨床肝癌成立至出現臨床癥狀與體征約（89）月，中位腫）月，中位腫瘤直徑瘤直徑9cm 3、中期（、中期（期）又稱臨床期：期）又稱臨床

12、期： 指由癥狀和體征出現至黃疸、腹水或遠處轉移的出現或惡病質中指由癥狀和體征出現至黃疸、腹水或遠處轉移的出現或惡病質中位時間約位時間約4個月，中位腫瘤直徑大于個月，中位腫瘤直徑大于10cm 4、晚期（、晚期（期）期） 指黃疸、腹水、或遠處轉移的出現至死亡，僅約二個月，中位腫指黃疸、腹水、或遠處轉移的出現至死亡，僅約二個月，中位腫瘤直徑大于瘤直徑大于10cm 國際臨床分期國際抗癌聯(lián)盟（國際抗癌聯(lián)盟（uicc）tnm分期，分期，197年分期年分期 t1：單個結節(jié)，：單個結節(jié)，2cm，無血管侵犯，無血管侵犯t2：單個結節(jié)，：單個結節(jié)，2cm，血管侵犯；多個結節(jié)，血管侵犯；多個結節(jié)，2cm，無血管侵犯

13、，無血管侵犯，局限一葉單個結節(jié)局限一葉單個結節(jié)2cm，未浸潤血管，未浸潤血管t3：單個結節(jié)：單個結節(jié)2cm，血管侵犯；多個結節(jié)，血管侵犯；多個結節(jié)，2cm，血管侵犯，局限，血管侵犯，局限一葉多個結節(jié)，一葉多個結節(jié)，2cm，無血管侵犯，局限一葉，伴或不伴血管浸，無血管侵犯，局限一葉，伴或不伴血管浸潤。潤。t4：多個結節(jié)，超出一葉，或侵犯門靜脈或肝靜脈主要分支；或侵犯：多個結節(jié)，超出一葉，或侵犯門靜脈或肝靜脈主要分支；或侵犯除膽囊外的相鄰器官，或穿破內臟腹膜除膽囊外的相鄰器官，或穿破內臟腹膜n0：無區(qū)域淋巴結轉移；：無區(qū)域淋巴結轉移；n1：有區(qū)域淋巴結轉移：有區(qū)域淋巴結轉移m0：無遠處轉移；：無遠

14、處轉移；m1：有：有臨床分期：期： t1n0m0； 期： t2n0m0a期： t3n0m0； b期： t13n1m0a期： t4n01m0； b期： t14n01m1 鑒別診斷鑒別診斷一、一、afp陽性肝癌的鑒別診斷：陽性肝癌的鑒別診斷：二、二、afp陰性肝癌的鑒別診斷：陰性肝癌的鑒別診斷：鑒別步驟為：鑒別步驟為： 、鑒別系肝內還是肝外病變、鑒別系肝內還是肝外病變 、若屬肝內占位，則首先鑒別是實質性還是液性、若屬肝內占位，則首先鑒別是實質性還是液性 、若為實質性的設法鑒別是良性還是惡性、若為實質性的設法鑒別是良性還是惡性 、若為惡性則需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)、若為惡性則需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā) 、

15、若為原發(fā)性需鑒別系肝癌還是肉瘤、若為原發(fā)性需鑒別系肝癌還是肉瘤 鑒別診斷鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝膿腫局灶性脂肪肝：肝血管無扭曲變形臨近肝的肝外腫瘤肝臟良性腫瘤或病變 v手術治療手術治療 v肝動脈栓塞化療肝動脈栓塞化療（tacetace）v放射治療放射治療 v局部治療：局部治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波等無水酒精注射、冷凍、激光、微波等 v全身化療：全身化療：v生物免疫治療生物免疫治療 v綜合治療綜合治療 v中草藥中草藥v并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染感染 手術治療手術治療1、肝切除術：、肝切除術：適應癥：適應癥：a

16、.一般情況良好，無明顯心肺腎等臟器質性病變一般情況良好，無明顯心肺腎等臟器質性病變b.肝功能近正常，肝功能分級肝功能近正常，肝功能分級childa級（無黃疸、腹水）級（無黃疸、腹水）c.肝蓄備功能正常，凝血酶原時間不低于正常的肝蓄備功能正常，凝血酶原時間不低于正常的50%d.無廣泛肝內外轉移及遠處轉移，病灶局限在一葉或半肝無廣泛肝內外轉移及遠處轉移，病灶局限在一葉或半肝,未侵及肝未侵及肝門；化療后病灶縮小估計可以切除者門；化療后病灶縮小估計可以切除者手術方式：手術方式：（1）規(guī)則性肝葉切除：）規(guī)則性肝葉切除：a肝三區(qū)切除肝三區(qū)切除 b半肝切除半肝切除 c肝葉切除肝葉切除 d肝段切除肝段切除（2

17、）不規(guī)則切除：）不規(guī)則切除：局限性切除、楔形切除、腫瘤剜出術、梭形切除局限性切除、楔形切除、腫瘤剜出術、梭形切除 肝動脈栓塞治療治療經腹肝血管栓塞法治療經腹肝血管栓塞法治療優(yōu)點：病理診斷明確，確切判斷切除可能性，插管準確，優(yōu)點：病理診斷明確，確切判斷切除可能性，插管準確，發(fā)生異位栓塞機會少。發(fā)生異位栓塞機會少。介入法肝血管栓塞治療：介入法肝血管栓塞治療：tace術術適應癥：不可手術切除的原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，術后復適應癥：不可手術切除的原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，術后復發(fā)性腫瘤。發(fā)性腫瘤。禁忌癥：禁忌癥： 肝癌體積大于肝癌體積大于70%肝實質，門靜脈主干癌栓阻塞，嚴肝實質，門靜脈主干癌栓阻塞，嚴重肝硬變

18、，肝功能失代償期，有明顯凝血機制障礙伴重肝硬變，肝功能失代償期，有明顯凝血機制障礙伴出血傾向及全身衰竭者出血傾向及全身衰竭者 其他其他非手術治療非手術治療1、肝癌的化療：、肝癌的化療： 全身化療效果差，以局部灌療治療為主全身化療效果差，以局部灌療治療為主2、放射治療：不甚敏感，近年技術的進步效果有所改善、放射治療：不甚敏感，近年技術的進步效果有所改善3、局部治療：、局部治療：無水酒精注射治療（無水酒精注射治療（pei）：）： 20世紀世紀80年代后期應用。年代后期應用。95%-99.9%無水酒精，在開腹或無水酒精，在開腹或b超引導下注超引導下注入肝臟。能使腫瘤組織脫水凝固性壞死，癌周小血管閉塞

19、，導致癌細胞入肝臟。能使腫瘤組織脫水凝固性壞死，癌周小血管閉塞，導致癌細胞死亡，纖維組織增生形成死亡，纖維組織增生形成射頻消融治療射頻消融治療（rfa） 利用高頻波使局部組織震蕩摩擦產熱，溫度達到利用高頻波使局部組織震蕩摩擦產熱，溫度達到60-110，單次毀損最大直徑，單次毀損最大直徑3.55cm,電極針：單極、多極、第三代電極針：單極、多極、第三代冷循環(huán)針冷循環(huán)針微波固化治療：利用高頻電磁波產生熱效應，局部溫度達到微波固化治療：利用高頻電磁波產生熱效應，局部溫度達到60-120激光治療及高功率聚焦超聲：激光治療及高功率聚焦超聲：冷凍治療：利用液氮冷凍或者是氬氦冷凍系統(tǒng)使肝腫瘤組織溫度迅速下降冷凍治療：利用液氮冷凍或者是氬氦冷凍系統(tǒng)使肝腫瘤組織溫度迅速下降至至-100導致細胞內冰晶形成在解凍過程中因內外滲透壓的改變使肝細導致細胞內冰晶形成在解凍過程中因內外滲透壓的改變使肝細胞碎裂壞死，局部微血栓形成，組織缺血缺氧，微循環(huán)衰竭胞碎裂壞死，局部微血栓形成，組織缺血缺氧，微循環(huán)衰竭4、生物免疫治療：抗乙肝病毒；日達仙等