《血管炎-阜外》PPT課件

1、系統(tǒng)性血管炎的診斷與治療系統(tǒng)性血管炎的診斷與治療 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 張烜張烜 概念概念n 系統(tǒng)性血管炎Systemic Vasculitis是一組以血管的炎癥與壞死為主要病理改動(dòng)的炎性疾病。臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而表現(xiàn)各異。其常累及全身多個(gè)系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能妨礙，但也可局限于某一臟器。系統(tǒng)性血管炎常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。n本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，大多數(shù)屬疑問雜癥。歷史歷史1866年臨床醫(yī)師年臨床醫(yī)師Kssmaul和病理醫(yī)師和病理醫(yī)師Maier描畫了一描畫了一例具

2、有發(fā)熱、厭食、覺得異常、肌無力、肌痛、腹例具有發(fā)熱、厭食、覺得異常、肌無力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理顯示為全身中到小動(dòng)痛以及少尿的患者，血管病理顯示為全身中到小動(dòng)脈的結(jié)節(jié)性炎性損害，稱之為結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎脈的結(jié)節(jié)性炎性損害，稱之為結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎 (periarteritis nodosa)。1903年年Ferrari在報(bào)道類似病例時(shí)稱之為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈在報(bào)道類似病例時(shí)稱之為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎炎 (polyarteritis nodosa)，后來被稱為，后來被稱為“經(jīng)典的結(jié)節(jié)經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。性多動(dòng)脈炎。 1936年描畫了韋格納肉芽腫年描畫了韋格納肉芽腫 (Wegeners granu

3、lomatosis, WG)1948年就被提及的年就被提及的“顯微鏡下的動(dòng)脈周圍炎顯微鏡下的動(dòng)脈周圍炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa)1951年描畫了變應(yīng)性肉芽腫性血管炎年描畫了變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 (Churg-Strauss syndrome)。 歷史歷史1952年，年，Zeek在綜述結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎后初次在綜述結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎后初次對(duì)血管炎進(jìn)展了分類，并初次提出了壞死性對(duì)血管炎進(jìn)展了分類，并初次提出了壞死性血管炎血管炎 (necrotizing angiitis)用以區(qū)分用以區(qū)分5類系統(tǒng)類系統(tǒng)性血管炎，即超敏性血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血

4、管炎，即超敏性血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍性血管炎、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和顳動(dòng)脈炎，此分類中未包括韋格納肉芽炎和顳動(dòng)脈炎，此分類中未包括韋格納肉芽腫以及大動(dòng)脈炎腫以及大動(dòng)脈炎 (Takayasu arteritis)。 1964年年Alarcn-Segovia分類規(guī)范分類規(guī)范1975年年de shazo分類規(guī)范分類規(guī)范1978年年Fauci分類和分類和1988年年Scott分類規(guī)范等。分類規(guī)范等。歷史歷史1990年，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)年，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR) 發(fā)表的血管炎發(fā)表的血管炎的分類規(guī)范，主要就結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、的分類規(guī)范，主要就結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、C

5、hurg-Strauss 綜合征、韋格納肉芽腫、超敏性血管綜合征、韋格納肉芽腫、超敏性血管炎、過敏性紫癜炎、過敏性紫癜 (Henoch-Schnlein purpura)、顳動(dòng)脈炎以及大動(dòng)脈炎顳動(dòng)脈炎以及大動(dòng)脈炎7種明確的血管炎病變種明確的血管炎病變進(jìn)展了分析定義。進(jìn)展了分析定義。 1948年就被提及的年就被提及的“顯微鏡顯微鏡下的動(dòng)脈周圍炎下的動(dòng)脈周圍炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa)，即顯微鏡下多血管炎，即顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis) 并未包括在并未包括在ACR的的分類中。分類中。歷史歷史 19

6、93年Chapel Hill會(huì)議Chapel Hill Consensus Conference, CHCC 主要根據(jù)受累血管的大小對(duì)系統(tǒng)性血管炎進(jìn)展了命名和定義。此次會(huì)議初次提及并建議運(yùn)用顯微鏡下多血管炎這一命名，而非顯微鏡下多動(dòng)脈炎 (microscopic polyarteritis)，由于顯微鏡下多血管炎主要累及微動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管，可無動(dòng)脈受累。根據(jù)Chapel Hill會(huì)議的定義，顯微鏡下多血管炎的發(fā)病遠(yuǎn)多于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)病。確定了主要血管炎性疾病的分類診斷規(guī)范 歷史歷史1994年，Lie就Chapel Hill會(huì)議的論述了不贊同見，如川崎病可以累及冠狀動(dòng)脈的分支小動(dòng)脈，并以

7、Zeek的分類規(guī)范為根底提出了本人的分類規(guī)范，本分類提出血管炎有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，使血管炎的概念更為廣泛，且更符合臨床實(shí)踐。白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小靜脈最常受累，但上述血管炎分類中皆未將其收入。 WLG 03/02自動(dòng)脈自動(dòng)脈大大-中中型動(dòng)脈型動(dòng)脈 小動(dòng)脈小動(dòng)脈微小動(dòng)脈微小動(dòng)脈毛細(xì)血管毛細(xì)血管小靜脈小靜脈靜脈靜脈皮膚白細(xì)胞破皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎碎性血管炎過敏性紫癜和冷球蛋白血癥過敏性紫癜和冷球蛋白血癥顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎巨細(xì)胞巨細(xì)胞(聶聶)動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎疾病分布疾病分布 n流行病學(xué)調(diào)查的主要資料都是來源于歐流行

8、病學(xué)調(diào)查的主要資料都是來源于歐洲，亞洲、非洲等的相關(guān)資料較少洲，亞洲、非洲等的相關(guān)資料較少 n各地總的年發(fā)病率為各地總的年發(fā)病率為39141.54/百萬百萬成年人口成年人口 n最常見的原發(fā)性血管炎為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、最常見的原發(fā)性血管炎為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、WG、MPA和和CSS 血管炎疾病的相對(duì)構(gòu)成比血管炎疾病的相對(duì)構(gòu)成比 n巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占21.4%n結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎包括經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎包括經(jīng)典型PAN和和MPA占占11.8%n過敏性紫癜占過敏性紫癜占9.3n韋格納肉芽腫和白細(xì)胞碎裂性血管炎各占韋格納肉芽腫和白細(xì)胞碎裂性血管炎各占8.5n多發(fā)性大動(dòng)脈炎占多發(fā)性大動(dòng)脈炎占6.3n川崎病占

9、川崎病占5.2n變應(yīng)性肉芽腫性血管炎占變應(yīng)性肉芽腫性血管炎占2.0n其他包括其他類型血管炎和未分類的血管炎占其他包括其他類型血管炎和未分類的血管炎占27.0 CSKDTAWGSHHSPNGAOTGA21.4%OT27%PAN11.8%HS9.3%WG8.5%TA6.3%KD5.2%SH8.5%CS2%Jan Van Eyck8-1440The Virgin with Canon年齡、性別分布年齡、性別分布 n系統(tǒng)性血管炎性別分布隨疾病不同而不系統(tǒng)性血管炎性別分布隨疾病不同而不同，總規(guī)律是除多發(fā)性大動(dòng)脈炎和巨細(xì)同，總規(guī)律是除多發(fā)性大動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎以女性多見外，其他疾病均為胞動(dòng)脈炎以女性多見

10、外，其他疾病均為男性略多于女性，或無明顯性別差別。男性略多于女性，或無明顯性別差別。 n總的分布是總的分布是50歲以上的患者患病率為歲以上的患者患病率為50歲以下患者的歲以下患者的5倍。倍。 年齡、性別分布年齡、性別分布n如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、韋格納肉芽腫及超敏性血管炎等發(fā)病頂峰期在韋格納肉芽腫及超敏性血管炎等發(fā)病頂峰期在50多歲；多歲；n川崎病那么均發(fā)生于兒童期；川崎病那么均發(fā)生于兒童期；n多發(fā)性大動(dòng)脈炎以青年發(fā)病為主，多發(fā)性大動(dòng)脈炎以青年發(fā)病為主，40歲以上很歲以上很少發(fā)??；少發(fā)??；n過敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于過敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于

11、47歲的兒童，成歲的兒童，成年發(fā)病的較少；年發(fā)病的較少；n巨細(xì)胞動(dòng)脈炎又稱顳動(dòng)脈炎，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎又稱顳動(dòng)脈炎，TA均發(fā)生均發(fā)生于于60歲以上的老年人中，隨年齡的增高發(fā)病率歲以上的老年人中，隨年齡的增高發(fā)病率亦添加，亦添加，80歲以上歲以上TA發(fā)病率是發(fā)病率是60歲的歲的630倍。倍。 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制n 大多數(shù)血管炎的病因至今不明，其發(fā)病機(jī)理也多不清楚。目前以為血管炎的發(fā)病機(jī)制主要是感染原對(duì)血管的直接損害和免疫異常介導(dǎo)的炎癥反響 病病 理理n血管炎可以累及體內(nèi)任何血管，根據(jù)侵血管炎可以累及體內(nèi)任何血管，根據(jù)侵潤細(xì)胞的種類與病理特點(diǎn)可分為：潤細(xì)胞的種類與病理特點(diǎn)可分為：n白細(xì)胞破碎性

12、血管炎；白細(xì)胞破碎性血管炎；n淋巴細(xì)胞肉芽腫性動(dòng)脈炎；淋巴細(xì)胞肉芽腫性動(dòng)脈炎；n巨細(xì)胞血管炎；巨細(xì)胞血管炎；n壞死性血管炎。壞死性血管炎。n這些病變構(gòu)成血管狹窄或管壁瘤樣變，這些病變構(gòu)成血管狹窄或管壁瘤樣變，使部分組織缺血。使部分組織缺血。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 普通病癥：發(fā)熱、體重下降、乏力、普通病癥：發(fā)熱、體重下降、乏力、 疲倦、厭食。疲倦、厭食。n肌肉骨骼：肌痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、上肌肉骨骼：肌痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、上頜或肢體的間歇性跛行。頜或肢體的間歇性跛行。n皮膚：網(wǎng)狀青斑、紫癜、結(jié)節(jié)紅斑、蕁皮膚：網(wǎng)狀青斑、紫癜、結(jié)節(jié)紅斑、蕁麻疹等。麻疹等。n神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、中風(fēng)、視力改動(dòng)、單神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛

13、、中風(fēng)、視力改動(dòng)、單或多外周神經(jīng)炎。或多外周神經(jīng)炎。n呼吸系統(tǒng)：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺呼吸系統(tǒng)：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺侵潤病變。泡炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺侵潤病變。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞死性腎小球腎炎死性腎小球腎炎n消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升高。高。n化驗(yàn)異常：血化驗(yàn)異常：血Cr及及BUN升高、貧血、升高、貧血、WBC升升高、血小板減少、低補(bǔ)體血癥、高高、血小板減少、低補(bǔ)體血癥、高r-球蛋白、球蛋白、血沉增快、血沉增快、CRP增高。增高。nANCA陽

14、性。陽性。n抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽性抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n系統(tǒng)性血管炎無特異性的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性血管炎無特異性的臨床表現(xiàn)n上述表現(xiàn)也可見與感染、腫瘤等疾病，上述表現(xiàn)也可見與感染、腫瘤等疾病，但用常見疾病無法解釋的情況下，尤其但用常見疾病無法解釋的情況下，尤其是多個(gè)系統(tǒng)受累，反響急性期炎癥反映是多個(gè)系統(tǒng)受累，反響急性期炎癥反映的目的血沉的目的血沉,CRP等異常時(shí)，應(yīng)高度等異常時(shí)，應(yīng)高度疑心血管炎的存在，進(jìn)一步做相應(yīng)的檢疑心血管炎的存在，進(jìn)一步做相應(yīng)的檢查以確診。查以確診。診診 斷斷n系統(tǒng)性血管炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異系統(tǒng)性血管炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性，故給診斷帶來一定的困難。系

15、統(tǒng)性血管性，故給診斷帶來一定的困難。系統(tǒng)性血管炎的診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病炎的診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理活檢資料及影像學(xué)資料包括理活檢資料及影像學(xué)資料包括X胸像、血管胸像、血管造影、造影、CT/MRI等綜合判別，以確定血管炎等綜合判別，以確定血管炎的類型及病變范圍。的類型及病變范圍。診診 斷斷n如出現(xiàn)無法解釋以下情況應(yīng)思索血管炎如出現(xiàn)無法解釋以下情況應(yīng)思索血管炎的能夠：的能夠：n多系統(tǒng)損害；多系統(tǒng)損害；n進(jìn)展性腎小球腎炎或血進(jìn)展性腎小球腎炎或血Cr及及BUN升高；升高；n肺部多變陰影或固定陰影肺部多變陰影或固定陰影/空洞；空洞；n多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；多發(fā)性單神經(jīng)炎或多

16、神經(jīng)炎；n不明緣由發(fā)熱；不明緣由發(fā)熱；n缺血性或淤血性病癥和體征；缺血性或淤血性病癥和體征；n紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑；紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑；n結(jié)節(jié)性壞死性皮疹；結(jié)節(jié)性壞死性皮疹；n無脈或血壓升高；無脈或血壓升高；nANCA陽性；陽性；n抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽性；抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽性；Suspect systemic vasculitis Suspect systemic vasculitis in setting of: in setting of: MYXOMA MULTIFOCAL EMBOLI from large vessel aneurysms (cholesterol, mycotic)VA

17、SCULITIS: primary or secondary ?伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS) 伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS) 以下各項(xiàng)為前以下各項(xiàng)為前4周內(nèi)，由血管炎所致的新近表現(xiàn)或病情加重周內(nèi)，由血管炎所致的新近表現(xiàn)或病情加重 系統(tǒng)性表現(xiàn)系統(tǒng)性表現(xiàn)3(最高總分最高總分) 皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn) 6(最高總分最高總分)粘膜粘膜/眼眼 6(最高總分最高總分) 耳鼻喉耳鼻喉 6(最高總

18、分最高總分)胸部胸部6(最高總分最高總分) 心血管心血管 6(最高總分最高總分)腹部腹部 9(最高總分最高總分) 腎臟腎臟12(最高總分最高總分)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 9(最高總分最高總分) 闡明：闡明：1各系統(tǒng)評(píng)分皆有最高限，評(píng)分總分最高各系統(tǒng)評(píng)分皆有最高限，評(píng)分總分最高63分分215分以上為活動(dòng)分以上為活動(dòng)3本表引自本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994,

19、87:671-8.伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS)1各系統(tǒng)評(píng)分皆有最高限，各系統(tǒng)評(píng)分皆有最高限， 評(píng)分總分最高評(píng)分總分最高 63分分215分以上為活動(dòng)分以上為活動(dòng)3本表引自本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8. 系統(tǒng)性表現(xiàn) (最高

20、總分3分)n無無 0n不適不適 1n肌痛肌痛 1n關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 1n發(fā)熱發(fā)熱(38.5) 2n過去過去1月內(nèi)體重下降月內(nèi)體重下降(12Kg) 2n體重下降體重下降( 2Kg) 3 皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn) (最高總分最高總分6分分)無無 0梗死梗死 2紫癜紫癜 2其他皮膚血管炎其他皮膚血管炎 2潰瘍潰瘍 2壞疽壞疽 4多發(fā)肢端壞疽多發(fā)肢端壞疽 6 粘膜粘膜/眼眼 (最高總分最高總分6分分) n無無0n口腔潰瘍口腔潰瘍1n生殖器潰瘍生殖器潰瘍1n結(jié)膜結(jié)膜2n葡萄膜炎葡萄膜炎4n視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜滲出6n視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血6 耳鼻喉耳鼻喉 (最高總分最高總分6分分) n無無0n流涕流涕/鼻塞

21、鼻塞2n鼻竇炎鼻竇炎2n鼻衄鼻衄4n結(jié)痂結(jié)痂4n外耳道滲出外耳道滲出4n中耳炎中耳炎4n新近耳聾新近耳聾6n聲嘶聲嘶/喉炎喉炎2n聲門以下受累聲門以下受累6 胸部胸部 (最高總分最高總分6分分) n無無0n呼吸困難呼吸困難/喘息喘息2n肺部結(jié)節(jié)或纖維化肺部結(jié)節(jié)或纖維化2n胸腔積液胸腔積液/胸膜炎胸膜炎4n炎性滲出炎性滲出4n咯血咯血/肺出血肺出血6n大咯血大咯血6 心血管心血管 (最高總分最高總分6分分) n無無0n雜音雜音2n新近出現(xiàn)的漏搏新近出現(xiàn)的漏搏4n自動(dòng)脈封鎖不全自動(dòng)脈封鎖不全4n心包炎心包炎4n新近心肌梗死新近心肌梗死6n慢性心衰慢性心衰/心肌病心肌病6 腹部 (最高總分9分)n無

22、無0n腹痛腹痛3n血性腹瀉血性腹瀉6n膽囊穿孔膽囊穿孔9n腸梗死腸梗死9n胰腺炎胰腺炎9 腎臟 (最高總分12分)無無0高血壓高血壓(收縮壓收縮壓90mmHg) 4蛋白尿蛋白尿( +或或 0.2g/24h) 4血尿血尿( + 或或 10RBC/ml)8肌酐肌酐125-249umol/L8 250-499umol/L 10 500umol/L12 肌酐上升率肌酐上升率10% 12 神經(jīng)系統(tǒng)(最高總分9分)n無無0n器質(zhì)性認(rèn)識(shí)模糊器質(zhì)性認(rèn)識(shí)模糊/癡呆癡呆 3n癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作(非高血壓所致非高血壓所致) 9n腦血管不測腦血管不測9n脊髓損傷脊髓損傷9n周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變6n多發(fā)運(yùn)動(dòng)單神經(jīng)根炎

23、多發(fā)運(yùn)動(dòng)單神經(jīng)根炎 9治療治療n血管炎的治療原那么是早診斷早治血管炎的治療原那么是早診斷早治療，以防止出現(xiàn)不可逆的損傷；療，以防止出現(xiàn)不可逆的損傷；n激素治療；激素治療；n激素加免疫抑制劑尤其是環(huán)磷酰胺激素加免疫抑制劑尤其是環(huán)磷酰胺常作為根底治療；常作為根底治療；n其他：其他：IVIg、血漿置換、支持治、血漿置換、支持治療與抗感染；療與抗感染；血管炎診治中的問題血管炎診治中的問題抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體Antineutrophil Cytoplasmic Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCAAntibody, ANCAnANCA

24、ANCA的檢測的方法的檢測的方法nANCAANCA在血管炎診斷中的意在血管炎診斷中的意義義病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制抗 中 性 粒 細(xì) 胞 細(xì) 胞 漿 抗 體抗 中 性 粒 細(xì) 胞 細(xì) 胞 漿 抗 體Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCA： 中性粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞與TNF接觸后，蛋白水解酶接觸后，蛋白水解酶Proteinase-3, PR3與髓過氧化物與髓過氧化物 Myeloperoxidase， MPO表現(xiàn)于表現(xiàn)于細(xì)胞外表，與細(xì)胞外表，與ANCA作用后中性粒細(xì)胞作用后中性粒細(xì)胞脫粒破裂。中性粒細(xì)胞吸附與脫粒破裂。中性粒細(xì)胞吸附與 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

25、時(shí)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損誘發(fā)血管炎。時(shí)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損誘發(fā)血管炎。與與ANCA相關(guān)的疾病相關(guān)的疾病l系統(tǒng)性血管炎：系統(tǒng)性血管炎：WG、PAN、MPA、CSS、VASCULITISl結(jié)締組織?。航Y(jié)締組織?。篠LE、RA、SSc 、SS l腎炎：新月性腎炎、原發(fā)性局灶型壞死腎炎：新月性腎炎、原發(fā)性局灶型壞死性腎小球腎炎性腎小球腎炎l潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病l感染、阿米巴肝膿腫感染、阿米巴肝膿腫 ANCA的靶抗原的靶抗原n 蛋白水解酶3Proteinase-3, PR3n髓過氧化物酶Myeloperoxidase，MPOn彈性蛋白酶Elastasen 乳鐵蛋白Lactoferria

26、，LFn組織蛋白酶GCathepsin Gn溶酶體Lysozyme、 -烯醇化酶-enolasen-葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase)n添加痛透性殺菌蛋白Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPIn人 溶 酶 體 相 關(guān) 膜 蛋 白 2 H u m a n lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2n防 御 素 D e f e n s i n 、 天 青 殺 素AzurocidinANCA分型分型nANCA分為：分為：n細(xì)胞漿型細(xì)胞漿型 (cANCA)，主要靶抗原為，主要靶抗原為蛋白蛋白

27、PR-3; n核周型核周型(pANCA),主要靶抗原為髓過主要靶抗原為髓過氧化酶氧化酶MPO。 C-ANCA靶抗原靶抗原n蛋白水解酶蛋白水解酶3Proteinase-3, PR3n添加痛透性殺菌蛋白添加痛透性殺菌蛋白Baxtericidal/permeability-increasing protein, BPIn 彈性蛋白酶彈性蛋白酶Elastasen 組織蛋白酶組織蛋白酶GCathepsin Gn天青殺素天青殺素Azurocidin P-ANCA靶抗原靶抗原n髓過氧化物酶髓過氧化物酶Myeloperoxidase，MPO n溶酶體溶酶體 Lysozymen乳鐵蛋白乳鐵蛋白Lactoferr

28、ia，LFn 天青殺素天青殺素AzurocidinVassilopoulos等對(duì)等對(duì)2組具有系統(tǒng)性血管炎類似表組具有系統(tǒng)性血管炎類似表現(xiàn)的患者進(jìn)展了現(xiàn)的患者進(jìn)展了ANCA的的IIF和和PR3、MPO抗原抗原的檢測的檢測 Vassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, et al. Arthritis Rheumat (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155.96例因各種非血管炎疾病導(dǎo)致例因各種非血管炎疾病導(dǎo)致多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭(MOD)的患者的患者n15例例ANCA的的IIF檢測陽性檢測陽性(15/9

29、6, 16%)，其，其中中11例例(73%)熒光型為不典型熒光型為不典型ANCA (aANCA)，ELISA檢測無檢測無1例抗例抗PR3抗體陽性，抗體陽性，僅僅1例原發(fā)性硬化性膽管炎例原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC) 患者患者M(jìn)PO抗體陽性，其熒光型為抗體陽性，其熒光型為aANCA。nVassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, et al. Arthritis Rheumat n(Arthritis care research), 2003, 49: 151-155.29例非血管炎肺部病變的患者例非血管炎肺部病變的患者n5例例ANCA的的IIF檢測陽性檢測

30、陽性 (17%)，其中，其中4例為例為aANCA，無，無1例患者例患者PR3、MPO抗原的抗原的ELISA檢測檢測陽性。陽性。nVassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, et al. Arthritis Rheumatn (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155.18例例WG患者患者n14例患者例患者ANCA的的IIF檢測陽性檢測陽性(78%)，其中胞，其中胞漿型熒光型漿型熒光型 (c-ANCA) 12例，核周型熒光模型例，核周型熒光模型 (p-ANCA) 2例，無例，無1例是例是aANCA，相對(duì)應(yīng)的，相

31、對(duì)應(yīng)的PR3和和MPO抗原檢測各為抗原檢測各為12例和例和2例。例。n該結(jié)果提示結(jié)合該結(jié)果提示結(jié)合ANCA的的IIF檢測和相應(yīng)抗原的檢測和相應(yīng)抗原的檢測，可以極大的提高檢測，可以極大的提高ANCA對(duì)對(duì)ANCA相關(guān)血相關(guān)血管炎的診斷特異性。管炎的診斷特異性。nVassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, et al. Arthritis Rheumatn(Arthritis care research), 2003, 49: 151-155.近來研討闡明結(jié)合運(yùn)用近來研討闡明結(jié)合運(yùn)用IIFIIF法檢測法檢測ANCAANCA和和ELISAELISA方法檢測方法檢

32、測PR3PR3和和MPOMPO抗原，對(duì)于抗原，對(duì)于ANCAANCA相關(guān)的血管炎具有很高的特異性。相關(guān)的血管炎具有很高的特異性。Hagen EC, Daha M, Hermans J, et al. Hagen EC, Daha M, Hermans J, et al. Kidney Int, 1998;53:74353. Kidney Int, 1998;53:74353. 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 (Antiendothelial cell antibodies, (Antiendothelial cell antibodies, AECA)AECA)n抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 (A

33、ntiendothelial cell (Antiendothelial cell antibodies, AECA) antibodies, AECA) 可見于韋格納肉芽腫、顯可見于韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎、大動(dòng)脈炎、川崎病，以及伴微鏡下多血管炎、大動(dòng)脈炎、川崎病，以及伴有血管炎的系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，有血管炎的系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，AECAAECA的檢出率約在的檢出率約在59% 87%59% 87%之間，其中以川之間，其中以川崎病的檢出率最高。而動(dòng)脈粥樣硬化等心血管崎病的檢出率最高。而動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病卻很少檢測出此抗體。因此推測疾病卻很少檢測出此抗體。因此推測

34、AECAAECA在血在血管炎的發(fā)病機(jī)制中起一定作用。在動(dòng)物模型中，管炎的發(fā)病機(jī)制中起一定作用。在動(dòng)物模型中，AECAAECA可誘發(fā)鼠血管炎的發(fā)生，表現(xiàn)為肺腎的小可誘發(fā)鼠血管炎的發(fā)生，表現(xiàn)為肺腎的小動(dòng)脈和靜脈周圍有淋巴樣細(xì)胞浸潤以及部分血?jiǎng)用}和靜脈周圍有淋巴樣細(xì)胞浸潤以及部分血管壁外有管壁外有IgIg堆積堆積( (是是AECAAECA致病的直接根據(jù)致病的直接根據(jù)) ) 。 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體AECAn免疫損傷機(jī)制主要有免疫損傷機(jī)制主要有:n 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體AECA和和ANCA損傷內(nèi)損傷內(nèi)皮細(xì)胞。皮細(xì)胞。nAECA經(jīng)過補(bǔ)體介導(dǎo)或細(xì)胞毒性反響引起內(nèi)皮經(jīng)過補(bǔ)體介導(dǎo)或細(xì)胞毒性反響

35、引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和溶解。細(xì)胞的損傷和溶解。 n在原發(fā)性血管炎如大動(dòng)脈炎、韋格內(nèi)肉芽腫在原發(fā)性血管炎如大動(dòng)脈炎、韋格內(nèi)肉芽腫和顯微鏡下多血管炎和繼發(fā)性血管炎繼發(fā)和顯微鏡下多血管炎和繼發(fā)性血管炎繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血清中有不同陽性率的清中有不同陽性率的AECA抗體存在，陽性率抗體存在，陽性率可高達(dá)可高達(dá)80.nAECA的程度還與疾病的活動(dòng)性有關(guān)。的程度還與疾病的活動(dòng)性有關(guān)?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體與血管炎的相關(guān)性抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體與血管炎的相關(guān)性AECA陽性率陽性率%臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)SLE硬皮病硬皮病 RA77（39-93）與狼瘡腎炎相關(guān)與狼瘡腎炎相關(guān)

36、 。39（30-64）肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、肢端潰瘍。肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、肢端潰瘍。 并血管炎并血管炎66（63-77）20（11-28） 無血管無血管 炎炎 皮肌炎皮肌炎44與肺損有關(guān)。與肺損有關(guān)。MCTD48（45-58）WG/MPA川崎病川崎病80（40-92）68（65-72）與病活動(dòng)性相關(guān)。與病活動(dòng)性相關(guān)。與病活動(dòng)性相關(guān)。與病活動(dòng)性相關(guān)。白塞病白塞病28（18-51）大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎95與病活動(dòng)性相關(guān)。與病活動(dòng)性相關(guān)。Semi Arth Rheum 1997, 27: 98-109血管炎的治療原那么血管炎的治療原那么血管炎的治療原那么是早診斷早治療，以防止出現(xiàn)不可逆的損傷；判別血管

37、炎病情能否活動(dòng)目前常用的規(guī)范為伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS)。血管炎的治療原那么血管炎的治療原那么n激素治療；激素治療；n激素加免疫抑制劑尤其是環(huán)磷酰胺常作為根底治療；激素加免疫抑制劑尤其是環(huán)磷酰胺常作為根底治療；n其他：其他：IVIgIVIg、血漿置換；、血漿置換；n生物制劑：新近臨床研討發(fā)現(xiàn)生物制劑：新近臨床研討發(fā)現(xiàn)TNF-TNF-受體阻滯劑受體阻滯劑(etanercept(etanercept，商品名，商品名enbrel)enbrel)與強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺結(jié)與強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺結(jié)合治療能添加療效，減少后者的副

38、作用，但最終療效合治療能添加療效，減少后者的副作用，但最終療效還需求更多的臨床資料。還需求更多的臨床資料。n干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植n支持治療與抗感染；支持治療與抗感染；血管炎的治療原那么血管炎的治療原那么n循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) (EBM) (EBM) 顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺酰胺 (CTX) (CTX) 結(jié)合治療有顯著療效，特別結(jié)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。的患者，應(yīng)作為首選治療方案。 血管炎的治療原那么血管炎的治療原那么n普通建議糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺普通建議糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CTX) (CTX) 結(jié)合結(jié)合治療治療WGWG的療程不少于的療程不少于1818個(gè)月，而結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈個(gè)月，而結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和炎和Churg-StraussChurg-Strauss綜合征的治療周期可縮短綜合征的治療周期可縮短至至1212個(gè)月個(gè)月 ，但伴隨著一些新