尿微量白蛋白的臨床檢測(cè)的注意事項(xiàng)

1、尿微量白蛋白的臨床檢測(cè)的注意事項(xiàng)目前，我國(guó)患糖尿病、高血壓、心腦血管病的人數(shù)口益增多。隨 著病程的發(fā)展，腎臟受累的可能性與受累的程度也不斷上升。通常情 況下血尿素和血肌酹的測(cè)定值正常時(shí)并不能排除腎臟的受損，而尿 常規(guī)蛋白測(cè)定結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，腎臟的損傷往往已達(dá)到不可恢復(fù)的階 段，尿微量白蛋白（mau）的測(cè)定已越來(lái)越多地用做腎組織損傷的早期 診斷指標(biāo),其臨床意義也已日益為臨床醫(yī)生所重視。若在發(fā)生微量白 蛋白尿的這一階段積極有效地控制血糖、降壓、降脂、減少蛋白攝入 量、改善生活方式，仍有希望阻止病情向大量蛋白尿發(fā)展或延緩其發(fā) 展速度，同時(shí)也能減少心血管事件的發(fā)生“切。但在臨床實(shí)際操作中, 尿微量白蛋白

2、的測(cè)定亦有很多需要注意的相關(guān)事項(xiàng)，值得我們臨床醫(yī) 生去關(guān)注。1、 尿微量白蛋白的定義1982年viberti等發(fā)現(xiàn)1型糖尿病時(shí)尿總蛋口在參考范圍內(nèi)，而尿 白蛋白排泄卻增加，由此提出了 “微量白蛋白尿”的概念，并把它作 為糖尿病早期腎損害一個(gè)敏感指標(biāo)。其特征是尿白蛋白濃度為 20-200mg/l或白蛋白排泄率20-200 y g/min （或30-300mg/24小時(shí)）， 或白蛋白/肌酹比率30-300mg/每克肌肝）。此時(shí)尿常規(guī)試紙條檢測(cè)蛋 口為陰性。尿常規(guī)試紙條檢測(cè)蛋白為陽(yáng)性時(shí)口蛋口濃度已大于 200mg/l （或白蛋白排泄率人t*200 u g/min）,稱為大量白蛋白尿。 因尿蛋白濃度受

3、主客觀因素影響比較大，故臨床上更多采用白蛋白排 泄率或尿白蛋白/肌酹比率來(lái)表示尿白蛋白的值。國(guó)際上多采用白蛋 白排泄率表示尿中白蛋白的排出量。z 尿微量白蛋白發(fā)生的機(jī)理白蛋白(albumin)占血漿總蛋白量的60% ,分子量為69kd,是 一種帶有負(fù)電荷的大分子蛋白。正常情況下在腎小球?yàn)V過(guò)膜上有許多 小孔起機(jī)械屏障作用，膜孔直徑為55mn,限制人分子物質(zhì)(如血細(xì)胞 和大分了蛋白質(zhì))的濾過(guò)。在濾過(guò)膜上還存在著帶負(fù)電荷糖蛋白和硫 酸乙酰肝索，這些帶負(fù)電荷的結(jié)構(gòu)形成了濾過(guò)膜的電子學(xué)屏障，限制 了帶負(fù)電荷的分子濾過(guò)。血漿白蛋白分子量69 kd,且由于其帶負(fù)電 荷，所以正常情況下只有極少部分能濾過(guò)，經(jīng)腎

4、小球?yàn)V過(guò)的蛋口質(zhì)幾 乎全部被近曲小管以主動(dòng)方式重吸收，因此最后隨著尿液而排出的白 蛋白只有極少量。正常情況下，絕大部分蛋白不能通過(guò)濾過(guò)膜。但在 病理情況下，如各種炎癥、代謝異常和免疫損傷，使腎小球血流動(dòng) 力學(xué)異常，腎小球?yàn)V過(guò)膜損害是造成尿微量白蛋白排出量增加的重要 原因。糖尿病病人由于長(zhǎng)期高血糖使非酶糖?；俾试黾?，導(dǎo)致缺氧, 血液黏度增高，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素和一氧化氮等血管活性物質(zhì) 使腎小球毛細(xì)血管張力改變，進(jìn)而引起腎血流動(dòng)力學(xué)變化，使腎小球 處于高濾過(guò)狀態(tài)并導(dǎo)致腎損害，同時(shí)糖尿病患者腎小球?yàn)V過(guò)膜上硫酸 乙酰肝素合成減少，硫酸肝素分子帶有許多陰離子側(cè)鏈，對(duì)于維持基 底膜電荷和孔徑的大小起

5、重要作用，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷選擇性屏 障受損，使尿微量白蛋白在尿中排出增加。再加上糖尿病病人存在 三多一少癥狀，近曲小管內(nèi)的尿流速增加，導(dǎo)致被濾出的白蛋白乂不 能被很好的重吸收，故而最終從尿液屮排出的白蛋白增加。另外，對(duì) 正常人群mau的分析表明，隨著年齡增加，mau排出有增高傾向，但是 這種改變還在健康人范圍之內(nèi)。尿微量白蛋白的檢測(cè)方法尿微量白蛋白的臨床檢測(cè)方法有很多，有放射免疫分析法、 elisa法、免疫透射比濁法、免疫法半定量試紙條等等，其結(jié)果差異 很大，即使用同一種檢測(cè)方法，尿標(biāo)木的留取方法不同，也會(huì)使得白 蛋白檢測(cè)結(jié)果相湼很大，如放射免疫比濁分析法測(cè)量單次尿與24小時(shí) 尿白蛋白結(jié)果

6、可相差1倍。微量口蛋白尿的篩查有3種方法：留取任何時(shí)間點(diǎn)的尿液，測(cè) 定白蛋白和肌肝比值（尿白蛋白肌陽(yáng)）；留取24小時(shí)尿液，測(cè)定內(nèi) 白蛋白量；（3）留取一段吋間內(nèi)的尿液（4小吋或過(guò)夜），測(cè)定尿白蛋 白排泄率。有文獻(xiàn)中提到，在晨尿微量白蛋白尿不同方法檢測(cè)比較中免疫 比濁法與放射免疫分析法差異無(wú)顯著性（p二0. 664）,而試紙法與兩者 比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，在試紙法顯示微量白蛋白尿異常的標(biāo)本 中另外兩種方法均有半數(shù)未達(dá)異常標(biāo)準(zhǔn)，提示試紙法的敏感性強(qiáng)而特 異性差，準(zhǔn)確性不如其他方法，更適用于人群篩查而不適用于臨床診 斷。24小時(shí)尿微量白蛋白檢測(cè)結(jié)果是公認(rèn)的診斷指標(biāo)和可靠的檢測(cè) 方法，以24小時(shí)尿

7、微量白蛋白定量作為標(biāo)準(zhǔn)配對(duì)t檢驗(yàn)比較，放射免 疫分析法單次晨尿測(cè)定有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0. 000）,提示單次尿 蛋白濃度結(jié)果收尿量變異大的影響，不適合作為臨床診斷依據(jù)。而免 疫比濁法acr與24小吋尿微量白蛋白定量配對(duì)t檢驗(yàn)差異無(wú)顯著性(p=0. 259),且相關(guān)性高(r=0. 861 p=0. 000),由于每日內(nèi)生肌酊的排 泄率是相對(duì)恒定的，測(cè)定比值可以校止尿量變化的影響，免疫比濁法 acr結(jié)果與24小時(shí)aul最接近。被稱為金標(biāo)準(zhǔn)的24小時(shí)口蛋口定量在實(shí) 際工作中常遇到方法繁瑣、記錄不準(zhǔn)確、膀胱不能完全排空等問(wèn)題， 限制了它的應(yīng)用。如果沒(méi)有條件留取24小時(shí)定時(shí)尿量測(cè)尿蛋白排泄 率，a

8、cr免去了長(zhǎng)時(shí)間留尿的誤差和繁瑣，操作簡(jiǎn)單，可以作為24小 時(shí)aul的替代方法，用于臨床微量白蛋白尿的判定i5、6o4臨床留取尿標(biāo)本的注意事項(xiàng)尿微量白蛋白排出量受人的體位、運(yùn)動(dòng)、血壓、蛋白攝入量等因素的影響。發(fā)熱、精神緊張、注射去屮腎上腺素也可使尿微量白蛋 白分泌增加。有文獻(xiàn)表明尿微量白蛋白排出率無(wú)明顯的晝夜周期變 化，但個(gè)體間變異系數(shù)較大，可達(dá)45%,平均cv值為34. 2%,文章中指出無(wú)論正常人尿微量口蛋口排出率有多大變化，均在正常范圍內(nèi)波 動(dòng)。晝夜及日間變動(dòng)的67值人于測(cè)試本身重復(fù)的6v,表明在方法技 術(shù)誤差范圍外存在一定的生理變動(dòng)因素，但這幅度通常不影響正常值 與病理值的鑒別。因個(gè)體測(cè)

9、定值存在正常波動(dòng)，在出現(xiàn)臨界值時(shí)應(yīng)通 過(guò)復(fù)檢加以確認(rèn)，因此僅1次檢查陽(yáng)性，還不能確診為持續(xù)微量白蛋 口尿，需要在3-6個(gè)刀內(nèi)重復(fù)檢查，如果3次檢查中2次陽(yáng)性，測(cè)可確 診，如果結(jié)果為陰性，則每年檢查1次口、役運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與尿微量白蛋白排出率有直接關(guān)系，日常體力活動(dòng)不 影響尿微量白蛋白的判別，但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大時(shí)則會(huì)使白微量白蛋白排出 增加，例如跑步，所以留取尿標(biāo)木時(shí)要注意避免運(yùn)動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間站立。 一般濃度的茶和咖啡對(duì)尿微量白蛋白的排出率無(wú)明顯影響。但，尿標(biāo) 木留取時(shí)保存的溫度是會(huì)有影響的。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)尿標(biāo)本在-20°c保存 2-6月時(shí)微量白蛋白測(cè)定結(jié)果明顯低于新鮮尿檢測(cè)結(jié)果，主要由于低 溫冷凍導(dǎo)致尿

10、液中蛋白分子構(gòu)型的改變，導(dǎo)致白蛋白部分沉淀，使凍 融后測(cè)定值低于實(shí)際值20%-50%0尿樣品放在4°c8周對(duì)測(cè)定結(jié)果無(wú)明 顯影響。建議尿微量白蛋白測(cè)定最好用新鮮尿，或是4°c冰箱保存。另外有血尿或尿路感染時(shí)，可能引起尿蛋白的升高，應(yīng)該避免 此時(shí)取樣。鑒于微量白蛋白尿是糖尿病腎病、糖尿病患者的心血管疾病等 的早期診斷和防治的重要指標(biāo)，冃前美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議，對(duì)于發(fā)病 時(shí)間確定的1型糖尿病患者，起病5年后就要進(jìn)行尿微量白蛋白的篩 查，而對(duì)于2型糖尿病則在確診糖尿病時(shí)就要同時(shí)進(jìn)行檢查i?！俊⒖嘉墨I(xiàn)1 mogensen ce. microalbuminuria as a pred

11、ictor of clinical diabeticnephropathy.kideny int, 1987, 31: 673.2 joss n, paterson kk, deighan cj,et al. diabetic nephropathy:how effectiveis treatment in clinical practice? qjm, 2002,95:41-49.3 rigas kalaitzidis md, george bakris md pathogenesis and treatment ofmicroalbuminuria in patients with dia

12、betes: the road ahead. j clinilypertens, 2009,11 ：636-643.4 xiao l, zhu sh. observation on curative efect of imidapril combined with valsartan in the treatmont of earlv diabetic nephropathy in 32 cases china journal of modem medicine 2007, 17(9)： 1 1301 131. chinese5 mogensen ce, damsgaard em, frola

13、nd a, et al. micmalbuminuria innoninsulindependent diabetesj. cl in nephrol, 1992, 38 (suppl 1): $28-39.6 魏明，張徳，李繼廣丿求微量白蛋白檢測(cè)的臨床意義及探討.放射免疫學(xué)雜志.2008,21 (5) : 437-438. 張曉梅，胡肇衡，梁紅，等.微量白蛋白尿不同測(cè)試方法的比較.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊.2007, 50:186-188.8 ewald b, et al. the microalbuminuria detection methods of patients with diabetes. aust fam physician. 2004, 33(7):565-567, 571.9 american diabetes association. diabetic nephropathy. diabetes care, 2002, 25 suppl 1:s85-s89.10 湛玉良，魏有仁，王玫.尿微量白蛋白排出率的生理變動(dòng)及有關(guān)因