微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段大結(jié)石53例

1、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段大結(jié)石53例作者：黃長(zhǎng)青，陳偉光，唐浩，高紹青，楊水華，黃海文，陶勇, 許健斌 作者單位：(廣東省湛江中心人民醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524037)【摘要】目的了解微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mpcnl)治療輸尿 管上段大結(jié)石的療效。方法利用mpcnl治療輸尿管上段大結(jié)石53 例55狽嘰結(jié)果53例55側(cè)輸尿管大結(jié)石全部一次取凈，手術(shù)時(shí)間30 96min,平均43min,結(jié)石碎石率及清石率均為100%術(shù)后住院57d, 平均5.5do無(wú)輸尿管穿孔及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論mpcnl 治療輸尿管大結(jié)石時(shí)間短、效果確切、并發(fā)癥少?！娟P(guān)鍵詞】輸尿管結(jié)石;輸尿管鏡;經(jīng)皮腎穿刺對(duì)

2、于輸尿管大結(jié)石，傳統(tǒng)的治療方法是開刀手術(shù)取石。為了 解微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mpcnl)治療輸尿管上段大結(jié)石的療效，我們 于2004年1月至2008年12月采用mpcnl方法治療輸尿管上段大 結(jié)石53例55狽【j,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。1臨床資料1.1 一般資料本組53例55側(cè)，男30例,女23例;左側(cè)31例，右側(cè)20 例，雙側(cè)2例;合并腎內(nèi)結(jié)石17例?；寄I均有中至重度積水，重度腎 功能不全5例。結(jié)石位置均在l3以上，最長(zhǎng)直徑1.53.1cm。所有 病例均行b超、腹部平片(kub)、靜脈尿路造影(ivp)或逆行造影檢 查。1.2手術(shù)方法患者接受連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉。根據(jù)術(shù)前定位，以指向腎 盂開口

3、方向?yàn)槟繕?biāo)作腎穿刺，通常是11肋下腋后線向脊柱近乎垂直 方向、與地平線呈3060°進(jìn)針，穿刺中后盞最為常用1。待穿刺 入腎集合系統(tǒng)拔出針芯見有尿液流出后插入斑馬導(dǎo)絲，可透視進(jìn)一步 確定斑馬導(dǎo)絲的位置在集合系統(tǒng)，導(dǎo)絲最好進(jìn)入輸尿管。退出針鞘， 順導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，從8f開始，以2f遞增，逐步擴(kuò) 張至18f,置入18f peel away i作鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。用 8.0/9.8f輸尿管硬鏡或李遜鏡，作氣壓彈道或超聲碎石。合并有腎結(jié) 石的先把腎內(nèi)結(jié)石擊碎取凈，然后把工作鞘推入腎盂漏斗部，把輸尿 管上段結(jié)石全部擊碎取凈。之后置5f雙j管，14f引流管行腎造痿 引流。5例重

4、度腎功能不全的患者，先行腎穿刺造痿，待患者全身情 況及腎功能改善后，再行二期mpcnl把結(jié)石取凈。1.3結(jié)果輸尿管上段大結(jié)石手術(shù)吋間3096min,平均43min。結(jié)石 碎石率及清石率均為100%。術(shù)后住院57d,平均5.5do 53例中無(wú)輸 尿管穿孔及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2討論輸尿管上段大結(jié)石情況往往比較復(fù)雜，如合并有中等以上腎 積液、腎功能不全等。傳統(tǒng)的治療方法是開放性手術(shù)取石，隨著泌尿 外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有條件的醫(yī)院已相繼開展體外沖擊波碎石、輸 尿管鏡取石、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石、腹腔鏡下輸尿管切開取石等手術(shù)。 但均存在一定的局限性。如輸尿管上段大結(jié)石一般有息肉形成，與周 圍粘連緊密，體

5、外沖擊波碎石治療效果差。輸尿管鏡治療的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng) 傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥相對(duì)較少、恢復(fù)快、患者容易接受等，治 療輸尿管下段結(jié)石療效確切。但對(duì)于輸尿管上段人結(jié)石療效受到限 制。張琦等2認(rèn)為影響療效的因素有下列兒個(gè)方面：重度腎積水致 腎臟下移，輸尿管常出現(xiàn)扭曲，進(jìn)鏡困難直接導(dǎo)致手術(shù)失敗;結(jié)石周 圍息肉包裹或遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，輸尿管鏡無(wú)法到達(dá)結(jié)石部位或無(wú)法清 楚顯露結(jié)石;而且術(shù)中結(jié)石移位入腎臟，越是靠近腎盂的結(jié)石越容易 發(fā)生移位。腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術(shù)效果滿意，創(chuàng)傷小，合并 癥少。但如果岀現(xiàn)合并腎內(nèi)結(jié)石，就不能并處理，所以腹腔鏡治療 也有一定的局限性。李遜等3率先應(yīng)用mpcnl治療上尿路結(jié)石并取

6、得顯著效 果，使該項(xiàng)技術(shù)在臨床上得以推廣應(yīng)用。mpcnl方法包括3大步驟: 穿刺、建立微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道和輸尿管鏡碎石取石，其中經(jīng)皮腎穿刺建 立完備的經(jīng)皮腎通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵。理想的工作通道應(yīng)當(dāng)與腎臟 距離最短，盡可能達(dá)到各組腎盞，最大限度地處理結(jié)右。臨床通常選 擇12肋下或11肋間隙與腋后線交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)，盡量穿刺中后盞， 其次為下盞。要從腎盞穿刺到腎盂，而不要直接穿刺腎盂，以免損傷 腎臟動(dòng)靜脈，同時(shí)避免放置造痿管后尿外滲。穿刺腎中盞可顧及腎上 下極大部分腎盞，而且輸尿管鏡能順利到達(dá)并處理腎盂與輸尿管上段 結(jié)石45。本組53例55側(cè)應(yīng)用mpcnl治療效果滿意，結(jié)石一次擊碎清除干凈，未見有輸尿管穿孔，大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，顯示mpcnl是治療輸尿管上段大結(jié)石的有效手段?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】那彥群沖國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南m北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:271.2 張琦，魯軍，夏術(shù)階，等微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石j中國(guó)內(nèi)鏡朵志，2007, 13(7)： 687691.3 李遜微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(mpcnl)j沖國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003, 7(5):338344.4 李遜，曾國(guó)華，吳開俊，等微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石j臨床泌尿外科