擴大翼點入路治療額顳部對沖傷36例術后護理

1、擴人翼點入路治療額潁部對沖傷36例術后護理摘耍冃的:總結(jié)額穎部對沖傷36例患者的手術及術后護理耍點。方法:回顧性分析 我院36例擴人翼點入顱治療額潁部對沖傷患者的護理，總結(jié)護理體會。結(jié)果：36例屮存活26 例，治療效果滿意。結(jié)論:密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢，精心護理氣管切開患者,防治感 染及防治各種并發(fā)癥是成功的關鍵。關鍵詞顱腦損傷;翼點入路;護理中圖分類號r473.6e文獻標識碼b 文章編號1673-7210 (2009) 07 (c)-112-02在顱腦損傷中以后枕著地的額顆部對沖傷多見，占75%85%1,由于腦組織在顱腔內(nèi)劇 烈移動，不僅原發(fā)性損傷嚴重，其繼發(fā)性損傷如顱內(nèi)血腫、腦水

2、腫等也很嚴重，治療上比較棘手, 而手術治療乂起著關鍵性作用。我院1999年10月2008年10月采用擴大翼點入路開顱手術 治療36例額潁部對沖性顱腦損傷，術后加強護理工作，積極預防各種并發(fā)癥，存活26例，死亡 10例。取得良好的效果，現(xiàn)將護理體會報道如下：1資料與方法1. 1 一般資料男27例，女9例;年齡2073歲，平均51. 3歲淇中，車禍傷25例，墜落傷9例，木棍磚頭 擊傷2例，加速性損傷6例,減速性損傷29例,旋轉(zhuǎn)傷1例;入院時間0. 5-20. 0 h,平均5. 5 h。 著地部位:枕部26例,潁枕部4例，記錄不詳6例。其中，閉合性顱腦損傷33例，內(nèi)開放性顱腦 損傷3例;入院吋gcs

3、計分35分10例,68分25例、9分1例;入院吋雙側(cè)瞳孔散大2 h 者4例,2 h以卜者5例,一側(cè)瞳孔散大者12例，瞳孔稍大于健側(cè)不規(guī)則形，光反應遲鈍者6例， 雙瞳等大等圓者9例，伴有肝破裂1例，肋骨骨折8例(5例有氣胸)，四肢骨折5例，腰椎壓縮 性骨折2例,進行性血壓不穩(wěn)3例,創(chuàng)傷性濕肺謀吸伴呼吸困難9例。1.2 ct表現(xiàn)額顆部嚴重腦挫裂傷3例,腦腫脹硬膜下血腫29例,硬膜下血腫伴腦內(nèi)血腫3例,硬膜下 血腫伴碘膜外血腫3例,單純鎖膜下血腫4例,伴冇對側(cè)破膜下血腫3例，鎖膜外血腫2例,血 腫量30140 mlo其屮，環(huán)池縮小者22例,4例環(huán)池壓閉，鞍上池消失者6例,4例為彌漫性腦 腫脹。側(cè)裂池

4、蛛網(wǎng)膜下腔出血14例,大腦縱裂出血5例,環(huán)池周圍出血6例。11例有顱骨骨 折,ct片上均顯示側(cè)腦室受壓,中線結(jié)構(gòu)移位均超過1 cm01. 3手術方式本組全部采用靜脈復合+氣管插管麻醉，采用擴大翼點入路:即發(fā)際內(nèi)中線旁開3 cm,向后 延伸至頂結(jié)節(jié)前，轉(zhuǎn)向顆部,f方至耳屏線上lcm,前方至額弓中點，呈“？”型，顱骨鉆孔79 個,去除骨瓣，骨窗下界平額弓，后達乳突，前達穎窗及額骨隆突后部，蝶骨皤向內(nèi)咬除，顯 露蝶骨平臺及穎窗、穎底去骨瓣可達3 cmx3 cm5 cmx3 cm大小。清除硬膜下血腫，星形 剪開硬膜(注意保護欠狀竇及其屬支靜脈)充分顯露額葉前屮部及其底面,外側(cè)裂、頒極和顆底 部,有利于

5、清除額極、顓底部的挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫，同時輕抬潁葉底部，可使撅葉溝回疝復位, 亦可使小腦幕切疝復位3。血腫及挫裂傷腦組織清除后若腦膨出嚴重，除了注意對側(cè)是否有 血腫外，可行額極或潁級部分切除行內(nèi)減壓術。若減壓充分，腦組織塌陷無膨出，腦搏動良好者, 可不縫合碩膜，骨瓣復位。若腦膨出較輕,可將額潁部底邊骨膜潁肌筋膜與硬膜縫合，以支撐浮 動骨瓣，將骨瓣復位漂浮。若扌坐傷嚴重，腦組織膨出明顯，則不縫合硬膜,直接去除骨瓣縫合頭 皮4。本組均為一側(cè)擴大翼點式額穎部大骨瓣開顱,11例做對側(cè)入路骨瓣開顱,17例去骨瓣 減壓,9例漂浮骨瓣，10例骨瓣復位,31例行氣管切開術，剖腹探查術4例,胸腔閉式引流4例，

6、骨折切開復位固定術5例。2結(jié)果本組存活26例,死廣10例,根據(jù)gcs評分，康復良好12例，中殘6例，重殘5例,植物生存 3例,在院死亡6例。死亡原因:腦干損傷或廣泛的腦挫裂你 院外死亡4例，家屬照顧不周氣 管套管滲液堵塞窒息1例,肺結(jié)核復發(fā)死亡1例,營養(yǎng)不良性壓瘡、全身衰竭死亡2例。3護理術畢，患者在麻醉師監(jiān)護下冋病房，專人穩(wěn)定患者頭部，轉(zhuǎn)移至病床上(一般在監(jiān)護的病 房)，取平臥位，頭偏向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物易于流出，以免誤吸,接好心電監(jiān)護，測t、p、r、 bp,床頭抬高15°30°，以利顱腦靜脈血回流。3. 1呼吸道的護理保持呼吸道的通暢是提高重型顱腦損傷患者救治的關鍵。

7、術后常規(guī)吸氧，及時吸痰，帶氣 管插管者接通呼吸機，調(diào)好潮氣量，進行血氧監(jiān)測。若喉頭水腫，誤吸、創(chuàng)傷性濕肺，顱底骨折、 sa02持續(xù)在90%以下及額面部損傷者，均需行氣管切開,木組進行氣管切開術31例，這是最重 要的護理措施，經(jīng)精心護理，除1例在家因家人照顧不周分泌物堵管窣息外，存活者無一例肺 內(nèi)感染。氣管切開術畢及時吸痰,清理呼吸道。以后吸痰盡量刺激患者咳嗽，有時誤吸者或濕 肺者均能咳出血性痰及誤吸物，以防形成膿胸。每2小時翻身空心掌扌|'|背一次，以利痰液咳出。 有痰液多且黏稠者應用沐舒坦30 mg入液ivgtt, qd,或用ns 30 ml內(nèi)加入沐舒坦10 mg霧化 吸入?；颊吲Ｃ?/p>

8、體征平穩(wěn)，或不用呼吸機能生存，痰液不多，無肺內(nèi)感染時，可拔除氣管插管, 蝶形膠布固定氣管插管痿口。3. 2氣管套管護理3. 2. 1每天定時清理內(nèi)套管，開水煮沸內(nèi)套悸1 ho3.2.2套管內(nèi)應用ns 500 ml內(nèi)加糜蛋白晦4 000 u、慶大霉素40 000 u,地塞米松 5 mg滴入，每30分鐘1次，每次35滴。3. 2. 3氣管套管系帶松緊要合適，不要過松或過緊。3. 2. 4每日應用ns 30 mk a-糜蛋白酶4 000 u、慶人霉素40 000 u、地塞米松5 mg 霧化吸入,bid,以促進氣管濕潤，濕化痰液。3. 3術后引流護理顱腦外傷術后多放置引流，以引出殘余血性液體及血性腦脊

9、液(csf) o保持引流管通暢, 不受壓，扭illi折瞽，患者頭部活動適當限制，翻身護理操作時避免牽拉引流管，引流管如無csf 流出吋查明原因或報告醫(yī)生，術后引流高度耳屏線上1015 cm。每h更換引流瓶，嚴格無菌 操作，夾閉引流，以免管內(nèi)csf逆流。術后48 h可將引流管稍放低，以期引出創(chuàng)腔內(nèi)殘留液體, 使腦組織膨起，減少局面殘腔。術示34 d拔管，結(jié)扎預置線，以防腦脊液漏出，必要時加縫一 針。如腦壓過高壓閉引流，需拔除引流管以免引起顱內(nèi)感染。3.4鎮(zhèn)靜與止痛注意安全護理，患者一般為昏迷,有清醒者頭痛，通知醫(yī)生，對癥處理，術后47 d,顱內(nèi)水 腫高峰期，出現(xiàn)搏動性頭痛，可加大脫水劑用雖?；颊?/p>

10、多為腦挫裂傷嚴重,術后常規(guī)應用魯米那 鈉0.1 g, im, q 8 h,待平穩(wěn)后，鼻飼丙戊酸鈉0. 1 g, tid,如果有癲癇發(fā)生，可加人用最或應用 卡馬西平聯(lián)合，給予指定濃度02吸入,患者存活可口服藥物0. 52. 0年后逐漸減藥。3. 5營養(yǎng)與補液每i i補液量不要超過2 000 ml,在24 h內(nèi)滴入，術麻很快清醒且平穩(wěn)者，術示1 d進食流 質(zhì)飲食，第2、3 fi半流質(zhì)，以后逐步過渡到普食,全麻術后有惡心嘔吐或消化紊亂者，可禁飲食 12 d,術后長期昏迷且無消化系統(tǒng)損傷者，術后23 d,給予鼻飼無渣流質(zhì)飲食，鼻飼后應立 即搬動，以防止嘔吐。伴冇其他器官損傷者，應注意補充熱量，少量輸血

11、或輸注新鮮血漿及清蛋 口，糾正氮負平衡，以利恢復。3. 6術后并發(fā)癥及護理對沖性顱腦損傷患者多數(shù)侑腦疝，中線結(jié)構(gòu)移位、復位易產(chǎn)生一些并發(fā)癥,要注意護理。3.6.1中樞性高熱。以高熱多見，偶有體溫過低者，多伴有自主神經(jīng)功能紊亂，應及時物理 降溫，體溫高于40。c者，應用安宮牛黃丸，化開口服，或口制中藥制劑保昭灌腸，必要時采用 冬眠低溫療法。并進行腰穿，進行csf培養(yǎng)+藥敏試驗，選用敏感抗生素。3. 6. 2消化道應激性潰瘍?；颊叱龂I吐大量咖啡樣胃內(nèi)容物外，還伴有呃逆、腹脹及黑便， 出血多吋可導致休克，一旦出現(xiàn)消化道潰瘍出血,立即安置胃管，抽凈胃內(nèi)容物后，少雖冰鹽水 洗胃，然后自胃管內(nèi)注入云南白藥

12、，同時全身使用止血劑，并給予輸血等治療，同時靜脈應用洛 賽克20 mg靜滴一h二次,平穩(wěn)后改20 mg的膠囊,bid,胃管注入。3. 6. 3預防壓瘡。由于慮者多數(shù)昏迷，有時時間長，每日早晚清洗皮膚，隨時保持床褥平整 干燥，防止骨隆突部受壓，至少每2小時翻身一次，局部按摩。3. 6. 4水電解質(zhì)紊亂。昏迷患者每日注意血生化情況,尤其有尿崩者，多有k+、ns+、c1- 紊亂，低者必要時輸注3%高滲鹽水或胃管內(nèi)注入高滲鹽水。高k卜、na+. cl血癥者減少鹽用 量及胃管內(nèi)注入口開水等。3. 6. 5術后出血。患者意識改變，麻醉清醒后乂逐漸嗜睡，反應遲鈍至昏迷,多發(fā)牛于術后 2448 h內(nèi)，應警惕遲發(fā)性血腫或內(nèi)出血，應立即通知醫(yī)生，復查ct,做好手術準備。治療額頒部對沖傷，手術起著關鍵性作用。術后我科護理人員通過密切觀察病情變化，調(diào) 整水電解質(zhì)紊亂、止痛、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢，梢心護理氣管切開患者，護理好術后引流防 治術后感染，同時積極防治各種并發(fā)癥，使36例患者存活26例，提高了該類患者的救治成功率, 獲得了滿意的臨床效果。參考文獻1劉賢寶.擴大翼點入路治療額顆部對沖傷24例j.華夏醫(yī)學,2006,:142.段國升，朱誠.手術學全集(神經(jīng)外科)m.北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:88-89.3 曹春元，梁峰