小兒支原體肺炎護(hù)理個案

1、小兒支原體肺炎護(hù)理個案 兒科門診 陳紹妮 目 錄 摘 要 3 前 言 3 臨床資料 .3 發(fā)病機(jī)制.4 臨床表現(xiàn) 4 診斷 4 治療 5 護(hù)理診斷 6 護(hù)理目標(biāo) 6 護(hù)理措施 7一、摘要通過臨床病例探討小兒支原體肺炎的整體護(hù)理，了解引起支原體肺炎的常見原因及掌握其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，增加小兒支原體肺炎的治愈率，促進(jìn)小兒支原體肺炎的護(hù)理工作更好的發(fā)展。二、前言支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）舊稱原發(fā)性非典型肺炎、冷凝集陽性肺炎，是由支原體（mycoplasma,MP）感染引起的、基本病程間質(zhì)性肺炎及毛細(xì)支氣管炎樣改變。臨床表現(xiàn)為頑固性劇烈咳嗽的肺部炎癥。MP是兒童時期肺炎和其它

2、呼吸道感染的重要病原之一。三、臨床資料現(xiàn)病史： 患兒:陳晚秋,女、2歲?？人?0天，高熱4天以小兒支原體肺炎于2013年9月23日收住院?；純?2天前，受涼后發(fā)熱咳嗽，在私人門診靜脈點(diǎn)滴頭孢類抗生素治療，熱退。過幾天后又發(fā)生咳嗽、發(fā)熱。后反復(fù)治療4天無效后轉(zhuǎn)我院門診治療。在我院門診經(jīng)支原體血檢、胸部線拍片檢查后，診斷為小兒支原體肺炎，收住院。家族史：母親無母體疾??；無接觸毒物；孕早期無感染；無孕期用藥；無妊娠溶血史、習(xí)慣性流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、死胎史、畸胎史、出血史、酗酒、吸煙等不良習(xí)慣。父母均體健，非近親結(jié)婚，無心、腎、高血壓等慢性病史，家族無傳染病、遺傳病史。父母血型不詳。體格檢查：體溫39.

3、2、脈搏116次、呼吸26次。全身大汗，精神差，皮膚無缺血點(diǎn)和黃疸，表淺淋巴結(jié)不舯大。咽部輕度充血、扁桃腺度，無膿性分泌物。心率116次/分，律齊、心音有力。兩下肺可聞干濕性羅音。腹平軟，肝脾不腫大。無病理神經(jīng)反射。輔助檢查：血常規(guī)：RBC4.22×1012/L、Hb120g/L；WBC 19.2×109/L，N 0. 62，L 0.38。肝腎功能正常。肺炎支原體lgM陽性(+)。胸片檢查：雙肺紋理增多、模糊，呈網(wǎng)狀改變。四、發(fā)病機(jī)制本病主要通過呼吸道飛沫傳染，平時見散發(fā)病例，全年均有發(fā)病，以冬季較多。約每隔37年發(fā)生一次地區(qū)性流行，其流行特點(diǎn)為持續(xù)時間甚長，可達(dá)一年。除肺

4、炎外，還可表現(xiàn)為支氣管炎、氣管炎及咽炎。不少門診病人癥狀較輕，如不做血清學(xué)檢查，極易漏診。學(xué)齡兒童患病較多，學(xué)齡前兒童亦可發(fā)生，痊愈后有的可攜帶病原體。5、 臨床表現(xiàn)1.潛伏期約23周（835天）。2. 癥狀輕重不一。大多起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫在3741，大多數(shù)在39左右，可為持續(xù)性或弛張性，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液（偶含小量血絲），有時陣咳稍似百日咳。偶見惡心，嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹。一般無呼吸困難表現(xiàn)，但嬰兒患者可有喘鳴及呼吸困難。體征依年齡而異，年長兒往往缺乏顯著的胸部體征，嬰兒期叩診可得輕度濁音，呼

5、吸音減北，有濕性羅音，有時可呈梗阻性肺氣腫體征。鐮狀細(xì)胞性貧血患兒并發(fā)此種肺炎時，癥狀往往加重，可見呼吸困難、胸痛及胸腔積液。支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚粘膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、StevensJohnson綜合征等；偶見非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛；胃腸道系統(tǒng)可見吐、瀉和肝功損害；血液系統(tǒng)方面較常見溶血性貧血。3. X線檢查多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性實(shí)變影?？梢姺尾粡垺Ｍ惶幭⒍幱行碌慕櫚l(fā)生。有時呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤陰影

6、或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實(shí)變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病病特征之一。4. 病程自然病程自數(shù)至24周不等，大多數(shù)在812日退熱，恢復(fù)期需12周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長23周這久。偶可見復(fù)。六、診斷 診斷要點(diǎn)為：持續(xù)劇烈咳嗽，X線所見遠(yuǎn)較體征為顯著。如在年長兒中同時發(fā)生數(shù)例，可疑為流行病例，可早期確診。白細(xì)胞數(shù)大多正?；蛏栽龈?，血沉多增快，Coombs試驗(yàn)陽性。青、鏈霉素及磺胺藥無效。血清凝集素（屬IgM型）大多滴度上升至132或更高，陽性率50%75%，病情愈重陽性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末開始出現(xiàn)，至第34周達(dá)高峰，以后降低，24月時消失。此為非特異性反應(yīng)，也

7、可見于肝病、溶血性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，但其滴度一般不超過132。而腺病毒所致年長兒肺炎，冷凝集素多為陰性。血清特異性抗體測定有診斷價(jià)值，臨床常采用者有補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，間接血凝試驗(yàn)，間接免疫熒光法及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。此外又可用酶聯(lián)吸附試驗(yàn)檢測抗原。用病人痰液或咽拭洗液培養(yǎng)支原體需時太久，常要23周，因此對臨床幫助不大。鑒別診斷：肺結(jié)核；細(xì)菌性肺炎；百日咳；傷寒；傳染性單核細(xì)胞增多癥；風(fēng)濕性肺炎7、 治療小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施。包括一般治療、對癥治療、抗生素的應(yīng)用、腎上腺皮質(zhì)激素，以及肺外并發(fā)癥的治療等5個方面。一般治療呼吸道隔離 由于支原體感染

8、可造成小流行，且患兒病后排支原體的時間較長，可達(dá)12個月之外。嬰兒時期僅表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，在重復(fù)感染后才發(fā)生肺炎。同時在感染MP期間容易再感染其它病毒，導(dǎo)致病情加重遷延不愈。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒，應(yīng)盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。2.對癥處理祛痰目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細(xì)菌感染機(jī)會。但有效的祛痰劑甚少，除加強(qiáng)翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用必嗽平、痰易凈等祛痰劑。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現(xiàn)，頻繁而劇烈的咳嗽將影響患兒的睡眠和休息，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑如水合氯醛或苯巴比妥，酌情給予小劑量待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)不宜過多。平喘對喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣

9、管擴(kuò)張劑，如氨茶堿口服，46mg/(kg·次)，每6h1次；亦可用舒喘靈吸入等。3.抗生素的應(yīng)用根據(jù)MP微生物學(xué)特征，凡能阻礙微生物細(xì)胞壁合成的抗生素如青霉素等，對支原體無效。因此，治療MP感染，應(yīng)選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素，包括大環(huán)內(nèi)脂尖、四環(huán)素類、氯霉素類等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、萬古霉素及磺胺類如SMZxo等可供選用。大環(huán)內(nèi)脂類抗生素以上各種中常選用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素如紅霉素、阿奇霉素、螺旋霉素、麥迪霉素、白霉素等。既往紅霉素為首選，但紅霉素靜脈滴注后可迅速增強(qiáng)胃和小腸的動力，引起惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀，并易引起穿刺部位局部疼痛和靜脈炎。因?yàn)楹芏喾尾垦装Y患

10、兒本身就有消化道癥狀，且小兒肝、腎功能不健全，長期應(yīng)用紅霉素更易引起肝、腎功能受損。現(xiàn)在臨床大多以阿奇霉素為首選，阿奇霉素對酸穩(wěn)定、胃腸道刺激少；體內(nèi)分布廣泛，血漿蛋白結(jié)合率低，組織內(nèi)濃度可達(dá)同期血濃度的10100倍，t1/2長(68h)，每日給藥一次。阿奇霉素抗嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體活性高于紅霉素；對革蘭陰性菌具有更高的抗菌活性，對包柔螺旋體作用較紅霉素強(qiáng)，對肺炎支原體的作用為大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)者。不良反應(yīng)輕，發(fā)生率明顯較紅霉素低，輕、中度肝腎功能不良者可以應(yīng)用。常用于支原體肺炎治療的紅霉素和阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，一般來說副作用比較小，常見的是服用后出現(xiàn)胃腸道不適。但由

11、于藥物可能損害肝臟，因此用藥一周時需要檢測孩子的肝功能。一般來說谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢測值的正常區(qū)間是0-40 個單位，數(shù)值過高，如80以上，就需要換藥；特別是病情較重，支原體已經(jīng)對肝臟造成損傷的患兒，就更不適用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素了。另外，如果發(fā)現(xiàn)孩子惡心嘔吐吃不進(jìn)去東西，或者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)孩子肝臟變大，這些也是肝損傷嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，選藥就更要非常小心。四環(huán)素類抗生素MP感染雖有肯定療效，但其毒副作用較多，尤其是四環(huán)素對骨骼和牙生長的影響，即使是短期用藥，四環(huán)素的色素也能與新形成的骨和牙中的鈣相結(jié)合，使乳牙黃染。故不宜在7歲以前兒童時期應(yīng)用。氯霉素和碘胺類因?yàn)橹委烳P感染的療程較長，而氯霉素類

12、、磺胺類抗菌藥物毒副作用較多，不宜長時間用藥，故臨床上較少用于治療MP感染。氟喹酮類近年來有用氟喹酮類（fluroqumolone）藥物治療MP感染的報(bào)道。氟喹酮類屬于合成抗菌藥，通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻斷DNA復(fù)制發(fā)揮抗菌作用。環(huán)丙氟哌酸（ciproflaxacin）、氧氟沙星（ofloxacin）等藥物在肺及支氣管分泌物中濃度高，能穿透細(xì)胞壁，半衰期長達(dá)6.77.4h?？咕V廣，對MP有很好的治療作用。前者1015mg/(kg·d)，分23次口服，也可分次靜滴；后者1015mg/(kg·d)，分23次口服，療程23周。4.腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 :因?yàn)槟壳罢J(rèn)為MP肺炎是

13、人體免疫系統(tǒng)對MP作出的免疫反應(yīng)。所以，對急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松，每次510mg/kg，靜滴；或地塞米松0.10.25mg/(kg·次），靜滴；或強(qiáng)的松12mg/(kg·d)，分次口服，一般療程35d。應(yīng)用激素時注意排出結(jié)核等感染。八、護(hù)理診斷1) 氣體交換受損 與肺部炎癥造成的肺通氣、換氣障礙有關(guān)。2) 清理呼吸道無效 與患兒不能有效咳嗽、呼吸道分泌物多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)。3) 有體溫改變的危險(xiǎn) 與肺部感染，機(jī)體免疫反應(yīng)及環(huán)境溫度變化有關(guān)

14、。4) 舒適的改變 與患兒發(fā)熱、咳喘、環(huán)境陌生有關(guān)。九、護(hù)理目標(biāo)1 使患兒氣體交換正常，氣促減輕或消失。2 保持患兒呼吸道通暢措施。、3 患兒體溫正常。4 患兒的舒適度增加。10、 護(hù)理措施1.心理護(hù)理 此病病程長，常反復(fù)，使用藥物后胃腸反應(yīng)大，家長常產(chǎn)生焦慮、緊張情緒，小兒易產(chǎn)生恐懼心理，尤其害怕打針、服藥，護(hù)士應(yīng)多安慰患兒，以親切的語言，精湛技術(shù)贏得患兒及家長的信任，并多做些解釋工作，阿奇霉素治療的前幾天最難受，身體適應(yīng)后，胃腸反應(yīng)會明顯減輕，鼓勵患兒及家長配合治療和護(hù)理。另外，療程不足往往是造成此病復(fù)發(fā)的主要原因，鼓勵其堅(jiān)持足夠療程治療。 2.保持呼吸道通暢 及時清除患兒口鼻咽腔分泌物，

15、經(jīng)常協(xié)助患兒轉(zhuǎn)換體位，每34h更換一次。對重癥患兒咳嗽無力，給予輕拍背，邊拍邊鼓勵患兒咳嗽，特別是口羅音較密集的痰鳴音的部位，稍用力的拍痰液松動，但不要用力過猛，同時鼓勵較大兒童自行咳痰，在病情許可的情況可進(jìn)行體位引流。給予超聲霧化吸入，以稀釋痰液，利于咳出，其成分包括：糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松、生理鹽水，每次吸入1520min，12次/d.必要時給吸痰，分泌物過多影響呼吸時，應(yīng)用吸引器吸痰。 3.用藥護(hù)理 用藥前應(yīng)對年長兒及家長做好宣教工作，告知可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以免造成不必要的恐慌。輸液前可讓患兒先進(jìn)食，切勿空腹輸液，另外對輸液速度也應(yīng)相應(yīng)的減慢（可根據(jù)患兒的年齡以及耐受性而定），

16、一般是減到原先滴速的一半。開始時滴速宜慢，以后也可視具體情況調(diào)快滴速；同時應(yīng)經(jīng)常巡視，密切觀察患兒的病情變化及輸液中的反應(yīng)，及時觀察局部有無滲出、皮疹，有無哭吵及惡心嘔吐等，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生做好進(jìn)一步的處理工作。出現(xiàn)腹部不適，可輕輕按揉或用熱水袋敷腹部，胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重時及時報(bào)告醫(yī)生對癥處理醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理，因療程較久，防止損害肝臟，注意肝功能的檢查。該類藥物對血管有刺激，本組有4例發(fā)生靜脈炎，出現(xiàn)紅腫，立即給予30%硫酸鎂濕敷醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理，2d后紅腫消退，注意保護(hù)血管。 4.高熱和并發(fā)癥的護(hù)理 對持續(xù)高熱不退的患兒要及時予以降溫。一般先采用物理降溫，包括頭部冷敷、冰枕、酒精擦浴。口服退熱藥時不要使體溫降得過快過低，以防大汗淋漓出現(xiàn)虛脫，同時要鼓勵患兒少量多次飲水及時補(bǔ)充體內(nèi)水分的丟失。對有心肌損害合并癥的患兒，要特別注意觀察生命體征，觀察患兒面紺、心律不齊，心音低鈍等癥狀。必要時給予吸氧及其他處理，并嚴(yán)格控制滴速，有條件者可使用輸液泵，同時囑咐患兒臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后可逐步恢復(fù)活動。 5.加強(qiáng)空氣消毒，減少交叉感染 室內(nèi)溫度一般在1820為宜，濕度以60%65%為佳。支原體肺炎通過飛沫傳染，傳染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。病室強(qiáng)調(diào)濕擦、濕掃，避免塵土飛揚(yáng)。每日早晚2次通風(fēng)，地面用1：200施康消毒液拖