肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房

1、護(hù)理查房護(hù)理查房 肝內(nèi)膽管結(jié)肝內(nèi)膽管結(jié)石石 2015-3-27 2015-3-27 林林利嫦利嫦.2主要內(nèi)容主要內(nèi)容病例介紹病例介紹1肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)知識肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)知識2肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療3肝內(nèi)膽管結(jié)石的護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石的護(hù)理4.3病例介紹病例介紹-一般資料一般資料床號：床號：1616床床 姓名：王利芬姓名：王利芬 性別：女性別：女 年齡：年齡：4343歲歲職業(yè)：農(nóng)民職業(yè)：農(nóng)民 入院時間：入院時間：2015-3-142015-3-14于于3-183-18轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入我科， 當(dāng)日行手術(shù)治療。當(dāng)日行手術(shù)治療。診斷：診斷：1 1、膽總管結(jié)石并膽管炎、膽總管結(jié)石并膽管炎

2、2 2、左肝內(nèi)膽管結(jié)石、左肝內(nèi)膽管結(jié)石.4病例介紹病例介紹-病情簡介病情簡介患者自訴無明顯誘因下出現(xiàn)患者自訴無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部脹痛上腹部脹痛不適，呈持續(xù)不適，呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，伴有腰背部放射性疼痛不適，伴有惡心性陣發(fā)性加劇，伴有腰背部放射性疼痛不適，伴有惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不伴有黃疸。于嘔吐數(shù)次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不伴有黃疸。于3月月14日日入住我院皮膚病區(qū)，于入住我院皮膚病區(qū)，于18日轉(zhuǎn)入我科當(dāng)日行左肝外葉切日轉(zhuǎn)入我科當(dāng)日行左肝外葉切除術(shù)除術(shù)+膽總管切開取石膽總管切開取石+T管引流術(shù)。管引流術(shù)。入科時，患者神志清楚，體溫入科時，患者神志清楚，體溫 36.236.2攝氏度攝氏度

3、脈搏脈搏 8484次次/ /分分 呼吸呼吸 2020次次/ /分分 血壓血壓 115/77mmHg115/77mmHg。腹部平坦，。腹部平坦，上腹上腹部腹肌稍緊張，劍突下壓痛陽性，伴反跳痛，肝區(qū)可及部腹肌稍緊張，劍突下壓痛陽性，伴反跳痛，肝區(qū)可及叩擊痛叩擊痛。.5病例介紹病例介紹-既往病史既往病史無手術(shù)及輸血史無手術(shù)及輸血史無食物藥物過敏無食物藥物過敏史史否認(rèn)高血壓否認(rèn)高血壓否認(rèn)糖尿病否認(rèn)糖尿病否認(rèn)冠心病否認(rèn)冠心病否認(rèn)肝炎、結(jié)核否認(rèn)肝炎、結(jié)核既往史既往史.6病例介紹病例介紹-輔助檢查輔助檢查胸片、心電圖胸片、心電圖B超檢查超檢查CT檢查檢查1 1、胸片正常、胸片正常2 2、心電圖正常、心電圖正

4、常膽總管擴(kuò)張膽總管擴(kuò)張膽總管多發(fā)結(jié)石膽總管多發(fā)結(jié)石肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴左肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管多發(fā)結(jié)石膽總管多發(fā)結(jié)石.7病例介紹病例介紹-化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)結(jié)果.8手術(shù)情況v患者于患者于2015-3-18在全麻下行左肝外葉切除在全麻下行左肝外葉切除+膽膽總管切開取石總管切開取石+T管引流術(shù)管引流術(shù)v右上腹部斜形切口，長約右上腹部斜形切口，長約15cmv術(shù)中出血約術(shù)中出血約200mlv術(shù)后管道：術(shù)后管道：1、胃管、胃管 2、右頸內(nèi)深靜脈置管、右頸內(nèi)深靜脈置管 3、小、小網(wǎng)膜引流管網(wǎng)膜引流管 4、肝斷面引流管、肝斷面引流管 5、T管管 6、尿管、尿管.9病例

5、介紹病例介紹-目前情況目前情況.10肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)知識肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)知識肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石的護(hù)理Add Your Text重點(diǎn)重點(diǎn)內(nèi)容內(nèi)容.11肝內(nèi)膽管結(jié)石的概述肝內(nèi)膽管結(jié)石的概述肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石： 系指左右肝管匯合系指左右肝管匯合 部以上結(jié)石部以上結(jié)石。.12.13炎癥炎癥結(jié)石形成的重結(jié)石形成的重要因素要因素結(jié)石形成結(jié)石形成的必要條的必要條件件 膽道蛔蟲膽道蛔蟲.141234右后葉多見右后葉多見成人多見成人多見左肝葉左肝葉 右肝葉右肝葉女性女性 男性男性.15肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)v 1、腹痛、腹痛 發(fā)生在劍突下，呈陣發(fā)性絞痛、或

6、持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼發(fā)生在劍突下，呈陣發(fā)性絞痛、或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射痛可向右肩背部放射v 2寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱v 3黃疸黃疸v 4、消化道癥狀、消化道癥狀 惡心嘔吐、腹脹噯氣惡心嘔吐、腹脹噯氣 肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或輕微的膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。.16肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)v癥狀和體征：癥狀和體征： 合并肝

7、外膽管結(jié)石時合并肝外膽管結(jié)石時 ：與肝外膽管結(jié)石相似：與肝外膽管結(jié)石相似 未合并肝外膽管結(jié)石時：可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適未合并肝外膽管結(jié)石時：可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適靜止型靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn) 梗阻型梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸 膽管炎型膽

8、管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸.17輔助檢查輔助檢查 術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況, ,膽管系統(tǒng)病變膽管系統(tǒng)病變, ,肝實(shí)質(zhì)的病變肝實(shí)質(zhì)的病變 B B超是首選超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查學(xué)檢查 CTCT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實(shí)質(zhì)病變，可

9、全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實(shí)質(zhì)病變，與與B B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù) MRI+MRCPMRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實(shí)質(zhì)的病變、膽管狹可全面顯示結(jié)石的分布、肝實(shí)質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽窄及擴(kuò)張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn)道成像的優(yōu)點(diǎn).18ERCP PTC 膽道直接顯像（膽道直接顯像（ERCPERCP、PTCPTC及膽道引流管造影）及膽道引流管造影） ，為，為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示有創(chuàng)檢查，可清晰顯示 “膽管樹膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險炎的

10、危險 當(dāng)前當(dāng)前, ,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B B超、超、CTCT和和/ /或或MRCPMRCP為為主，主，ERCPERCP和和/ /或或PTCPTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須等侵入性直接膽道影像檢查已非必須.19肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療v 外科治療原則外科治療原則v 去除病灶去除病灶v 取盡結(jié)石取盡結(jié)石v 矯正狹窄矯正狹窄 v 通暢膽流通暢膽流 v 防治復(fù)發(fā)防治復(fù)發(fā).20肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法v1. 1.肝膽管切開取石術(shù)肝膽管切開取石術(shù)v2. 2.肝部分切除術(shù)肝部分切除術(shù)v3. 3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)v4. 4.原位肝臟

11、移植術(shù)原位肝臟移植術(shù) 常需多術(shù)式聯(lián)用常需多術(shù)式聯(lián)用 .21 肝膽管切開取石術(shù)肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法.22 肝部分切除術(shù)肝部分切除術(shù).23病例介紹病例介紹-既往病史既往病史術(shù)后：術(shù)后：1、疼痛、疼痛2、體液不足、體液不足3、體溫過高、體溫過高4、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào)5、引流管引流失效的、引流管引流失效的可能可能6、清理呼吸道低效、清理呼吸道低效7、跌落的危險、跌落的危險/有皮有皮膚受損的可能膚受損的可能8、知識缺乏、知識缺乏9、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 術(shù)前術(shù)前1 1、疼痛、疼痛 腹痛腹痛2 2、有窒息的危險、有窒息的危險3 3、知識缺乏、知識缺乏/

12、 /焦慮焦慮護(hù)理診斷護(hù)理診斷.24潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥膽瘺膽瘺出血（切口出血、腹腔內(nèi)）出血（切口出血、腹腔內(nèi)）管道逆行感染、尿路感管道逆行感染、尿路感染、染、下肢靜脈血栓形成下肢靜脈血栓形成肺部感染、腹腔內(nèi)感染肺部感染、腹腔內(nèi)感染腹膜炎腹膜炎.25護(hù)理措施術(shù)前v 1、疼痛、疼痛 與肝臟炎性物滲出以及結(jié)石嵌頓有關(guān)與肝臟炎性物滲出以及結(jié)石嵌頓有關(guān)v 護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制v 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1）取舒適體位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸）取舒適體位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸v 2 2）禁食）禁食v 3 3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時告知醫(yī)生協(xié)助處理。）觀察疼痛的性質(zhì)、程

13、度、部位及時告知醫(yī)生協(xié)助處理。v 4 4）控制感染）控制感染 遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥v護(hù)理評價護(hù)理評價: :患者疼痛減輕患者疼痛減輕.26v 2 2、有窒息的危險、有窒息的危險v 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象v 護(hù)理措施護(hù)理措施 1 1）消除患者不安情緒，保持環(huán)境安靜）消除患者不安情緒，保持環(huán)境安靜 2 2）患者嘔吐時協(xié)助患者坐起，將嘔吐物吐入容器內(nèi)）患者嘔吐時協(xié)助患者坐起，將嘔吐物吐入容器內(nèi) 3 3）注意觀察患者嘔吐物的性質(zhì)、量及嘔吐次數(shù)，詳細(xì)記錄）注意觀察患者嘔吐物的性質(zhì)、量及嘔吐次數(shù)，詳細(xì)記錄 4 4）及時漱口）及時漱口 護(hù)理評價護(hù)理評價

14、患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象 護(hù)理措施術(shù)前.27v 3 3、焦慮、焦慮/ /知識缺乏知識缺乏v 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者焦慮緩解，能基本了解疾病相關(guān)知識，積極配合做好術(shù)患者焦慮緩解，能基本了解疾病相關(guān)知識，積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備前準(zhǔn)備v 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1）熱情接待患者，向患者及家屬提供相關(guān)疾病的知識，使病人更好地）熱情接待患者，向患者及家屬提供相關(guān)疾病的知識，使病人更好地配合治療和護(hù)理配合治療和護(hù)理 2 2）對患者引起焦慮的原因進(jìn)行分析）對患者引起焦慮的原因進(jìn)行分析 3 3）積極完善檢查，便于制定切實(shí)可行的治療方案）積極完善檢查，便于制定切實(shí)可行的治療方案 4 4）協(xié)助患者

15、熟悉病房環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，消除患者的陌生和不安全感）協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，消除患者的陌生和不安全感v 護(hù)理評價護(hù)理評價 患者焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識，能積極配合做好術(shù)患者焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識，能積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備前準(zhǔn)備護(hù)理措施術(shù)前.28肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后護(hù)理1關(guān)注病人主訴，關(guān)注病人主訴，及時詢問有無及時詢問有無不適癥狀。不適癥狀。2持續(xù)持續(xù)2424小時心電小時心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T T、P P、BPBP、R R、SPO2SPO2，3維持有效的血容維持有效的血容量、監(jiān)測尿量、量、監(jiān)測尿量、CVP，觀察各引，觀察各引流管的引流情況流管的引流情況.

16、29v 1 1、疼痛、疼痛v 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 疼痛緩解或減輕疼痛緩解或減輕v 護(hù)理措施：護(hù)理措施： v 1 1）取半臥位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸，分散注意力，如聽音樂或默念數(shù)字。）取半臥位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸，分散注意力，如聽音樂或默念數(shù)字。v 2 2）禁食，胃腸減壓）禁食，胃腸減壓v 3 3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥并）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察其效果和不良反應(yīng)。觀察其效果和不良反應(yīng)。v 4 4）囑患者咳嗽時捂住切口，遵醫(yī)囑予以霧化，稀釋痰液，使患者痰易）囑患者咳嗽時捂住切口，遵醫(yī)囑予以霧化，稀釋痰液，使患者痰易咳出?？瘸?。v 護(hù)

17、理評價；患者疼痛緩解，能耐受護(hù)理評價；患者疼痛緩解，能耐受術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理.30v 2 2、體液不足、體液不足v 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者生命體征平穩(wěn)，血容量正常，尿量正?；颊呱w征平穩(wěn)，血容量正常，尿量正常v 護(hù)理措施護(hù)理措施v 1 1）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量，氨基酸、維生素及電解質(zhì)）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量，氨基酸、維生素及電解質(zhì)v 2 2）遵醫(yī)囑測）遵醫(yī)囑測CVPCVP，根據(jù)血壓和，根據(jù)血壓和CVPCVP和尿量的情況調(diào)整輸液速度。和尿量的情況調(diào)整輸液速度。v （3/223/22停止測停止測CVPCVP，3/23DC3/23DC計(jì)計(jì)2424尿量）尿量）v 護(hù)理評價護(hù)理評價 患者生命體征平穩(wěn)，血容量和

18、尿量均正常?；颊呱w征平穩(wěn)，血容量和尿量均正常。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理.31v 3 3、體溫過高、體溫過高v 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者體溫降至正?；颊唧w溫降至正常v 護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1 1）遵醫(yī)囑予以物理降溫）遵醫(yī)囑予以物理降溫v 2 2）密切監(jiān)測患者體溫變化，注意發(fā)熱類型。）密切監(jiān)測患者體溫變化，注意發(fā)熱類型。v 3 3）提供患者合適的休息環(huán)境，定時開窗通風(fēng)。）提供患者合適的休息環(huán)境，定時開窗通風(fēng)。v 4 4）遵醫(yī)囑正確使用抗生素）遵醫(yī)囑正確使用抗生素v 5 5）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。v 6)6)保持皮膚清潔，床單位整潔干燥、平整，防止受涼，定時翻身。保持皮膚清潔，床單位整潔干

19、燥、平整，防止受涼，定時翻身。v 7 7）加強(qiáng)心理護(hù)理）加強(qiáng)心理護(hù)理v 護(hù)理評價：患者反復(fù)低熱。護(hù)理評價：患者反復(fù)低熱。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理.32v 4 4、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量v 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 患者體重?zé)o明顯減輕患者體重?zé)o明顯減輕v 護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1 1）患者禁食期間遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素、氨基酸、白蛋白等。）患者禁食期間遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素、氨基酸、白蛋白等。v 2 2）患者能進(jìn)食流質(zhì)時鼓勵患者進(jìn)食，少量多餐，進(jìn)食清淡食物，鼓勵）患者能進(jìn)食流質(zhì)時鼓勵患者進(jìn)食，少量多餐，進(jìn)食清淡食物，鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸道蠕動，加強(qiáng)消化患者下床活動，促進(jìn)腸道蠕動，加強(qiáng)消化

20、v 3 3）盡量做患者喜歡的能進(jìn)食的流質(zhì)食物。）盡量做患者喜歡的能進(jìn)食的流質(zhì)食物。v 護(hù)理評價：患者目前體重?zé)o明顯減輕護(hù)理評價：患者目前體重?zé)o明顯減輕術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理.33v 5 5、引流管失效的可能、引流管失效的可能v 護(hù)理目標(biāo)：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)護(hù)理目標(biāo)：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)v 護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1 1）妥善固定各引流管）妥善固定各引流管v 2 2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量v 3 3）嚴(yán)格交接班）嚴(yán)格交接班v 4 4）每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作）每日更換引流袋，嚴(yán)格無

21、菌操作v 護(hù)理評價：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)護(hù)理評價：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理.34v 6 6清理呼吸道低效清理呼吸道低效v 護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常v 護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1 1）指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會有效的咳嗽方法）指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會有效的咳嗽方法v 2 2）鼓勵患者進(jìn)行有效深呼吸和有效咳嗽）鼓勵患者進(jìn)行有效深呼吸和有效咳嗽v 3 3）遵醫(yī)囑予以霧化、協(xié)助痰液及時排除）遵醫(yī)囑予以霧化、協(xié)助痰液及時排除v 護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理.35v 7 7、跌落、跌落/ /有皮膚受損

22、的可能有皮膚受損的可能v 護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象v 護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1 1）評估患者跌落墜床的危險因素，囑患者家屬陪護(hù)好患者）評估患者跌落墜床的危險因素，囑患者家屬陪護(hù)好患者v 2 2）護(hù)士加強(qiáng)巡視）護(hù)士加強(qiáng)巡視v 3 3）嚴(yán)格交接班）嚴(yán)格交接班v 4)4)予以睡氣墊床，囑患者多在床上活動，鼓勵患者多翻身予以睡氣墊床，囑患者多在床上活動，鼓勵患者多翻身v 5 5）保持床單位整潔干燥）保持床單位整潔干燥v 6 6）協(xié)助患者翻身、行防褥護(hù)理）協(xié)助患者翻身、行防褥護(hù)理v 護(hù)理評價：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象護(hù)理評價：患者皮膚完整，未出現(xiàn)

23、墜床現(xiàn)象術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理.36v 8 8、知識缺乏、知識缺乏v 護(hù)理目標(biāo)：患者基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識護(hù)理目標(biāo)：患者基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識v 護(hù)理措施護(hù)理措施v 1 1）告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)的護(hù)理知識）告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)的護(hù)理知識v 2 2）對患者留置）對患者留置T T管進(jìn)行宣教管進(jìn)行宣教v 護(hù)理評價護(hù)理評價 患者及家屬基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識患者及家屬基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理.37v 9 9、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥v 一、出血一、出血v 二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染）二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染）v 三、

24、膽漏三、膽漏v 四、靜脈血栓四、靜脈血栓術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理.38術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理出血出血感染感染膽漏膽漏靜脈血栓靜脈血栓1）每日行口腔護(hù)理、）每日行口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理尿道口護(hù)理2）鼓勵患者多做深呼）鼓勵患者多做深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)吸，進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助患者拍背做霧化助患者拍背做霧化3）觀察患者切口是否）觀察患者切口是否有紅腫熱痛等現(xiàn)象有紅腫熱痛等現(xiàn)象4）觀察患者腹部情況，）觀察患者腹部情況，是否有發(fā)燒、腹痛、黃是否有發(fā)燒、腹痛、黃疸以及引流管堵塞等現(xiàn)疸以及引流管堵塞等現(xiàn)象象。上腹部疼痛、上腹部疼痛、腹脹、腹圍增腹脹、腹圍增大，壓痛，反大，壓痛，反跳痛、腹肌緊跳痛、腹肌緊張、心率增快、張、心

25、率增快、血壓下降、休血壓下降、休克（保持引流克（保持引流通暢）通暢）鼓勵患者早鼓勵患者早期下床活動，期下床活動，準(zhǔn)確使用止準(zhǔn)確使用止血藥，詢問血藥，詢問患者下肢是患者下肢是否有酸脹、否有酸脹、疼痛等疼痛等監(jiān)測生命體監(jiān)測生命體征、腹部體征、腹部體征、尿量等，征、尿量等，保持輸液通保持輸液通暢，補(bǔ)充血暢，補(bǔ)充血容量，準(zhǔn)確容量，準(zhǔn)確使用止血藥使用止血藥.39健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)v（1 1）T T管引流：妥善固定管引流：妥善固定T T管，活動時注意防折疊、扭曲管，活動時注意防折疊、扭曲及脫落，每周更換引流袋及脫落，每周更換引流袋2 2次，并注意無菌操作：如有膽次，并注意無菌操作：如有膽汁減少、黃疸、腹痛等

26、不適，要及時就醫(yī)：行汁減少、黃疸、腹痛等不適，要及時就醫(yī)：行T T管造影要管造影要遵醫(yī)囑進(jìn)行遵醫(yī)囑進(jìn)行v（2 2）飲食指導(dǎo)：應(yīng)以低脂肪為宜，并注意補(bǔ)充鹽分）飲食指導(dǎo)：應(yīng)以低脂肪為宜，并注意補(bǔ)充鹽分v（3 3）活動；根據(jù)患者自身情況，循序漸進(jìn)，逐步過渡到）活動；根據(jù)患者自身情況，循序漸進(jìn)，逐步過渡到正?；顒?。正常活動。v（4 4）復(fù)查：帶）復(fù)查：帶T T 管的患者術(shù)后一個月左右到科室復(fù)診，管的患者術(shù)后一個月左右到科室復(fù)診，行碘過敏試驗(yàn)，根據(jù)患者的情況進(jìn)行膽汁逆行造影和拔出行碘過敏試驗(yàn)，根據(jù)患者的情況進(jìn)行膽汁逆行造影和拔出引流管。引流管。.40v【特別關(guān)注特別關(guān)注】vT管的護(hù)理管的護(hù)理v膽道術(shù)后并

27、發(fā)癥的觀察及處理膽道術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理.41v提問：提問：v1、T管引流的目的？管引流的目的？v2、膽漏的臨床表現(xiàn)？、膽漏的臨床表現(xiàn)？.42答案答案v T管引流的目的：管引流的目的：v 1、引流膽汁、降低膽道壓力，防止膽汁滲漏，感染。、引流膽汁、降低膽道壓力，防止膽汁滲漏，感染。v 2、防止發(fā)生膽道狹窄、防止發(fā)生膽道狹窄v 3、術(shù)后經(jīng)、術(shù)后經(jīng)T管行膽道造影，了解膽道是否有殘余結(jié)石等情況管行膽道造影，了解膽道是否有殘余結(jié)石等情況v 4、術(shù)后可通過局部竇道處理殘余結(jié)石、術(shù)后可通過局部竇道處理殘余結(jié)石v 膽漏的臨床表現(xiàn)：膽漏的臨床表現(xiàn)：v 1、上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大、上腹部疼痛、腹脹、腹圍增

28、大v 2、上腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、上腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張v 3、心率增快、血壓下降、休克、心率增快、血壓下降、休克.43新進(jìn)展新進(jìn)展v 膽石癥治療的微創(chuàng)化趨勢膽石癥治療的微創(chuàng)化趨勢v （1 1）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：國內(nèi)外學(xué)者有人做到了單孔手術(shù)，能減少傷）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：國內(nèi)外學(xué)者有人做到了單孔手術(shù)，能減少傷口瘢痕。口瘢痕。v （2 2）膽管結(jié)石治療的微創(chuàng)化：肝外膽管結(jié)石符合單發(fā)膽總管結(jié)石，根）膽管結(jié)石治療的微創(chuàng)化：肝外膽管結(jié)石符合單發(fā)膽總管結(jié)石，根據(jù)直徑大小，選擇單純的腹腔鏡膽總管切開取石、據(jù)直徑大小，選擇單純的腹腔鏡膽總管切開取石、T T管引流術(shù)或加管引流術(shù)或加EST+EST+網(wǎng)

29、籃取石、網(wǎng)籃取石、ENBDENBD、膽道鏡等。、膽道鏡等。v （3 3）三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石：（腹腔鏡、膽道鏡、十）三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石：（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）具體方法是現(xiàn)在十二指腸鏡下行胰膽管造影（二指腸鏡）具體方法是現(xiàn)在十二指腸鏡下行胰膽管造影（ERCPERCP）, ,再行再行鼻膽管引流術(shù)（鼻膽管引流術(shù)（ENBD)ENBD)術(shù)，當(dāng)天或間隔術(shù)，當(dāng)天或間隔1-21-2天在腹腔鏡下行膽總管切開、天在腹腔鏡下行膽總管切開、膽道鏡取石、膽道鏡取石、T T管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)。如術(shù)中行膽總管一期縫合而不管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)。如術(shù)中行膽總管一期縫合而不放置放置T T管

30、。（創(chuàng)傷小、疼痛輕、手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)）。管。（創(chuàng)傷小、疼痛輕、手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)）。.44v加速康復(fù)的問題：加速康復(fù)的問題：v（1 1）術(shù)前腸道的準(zhǔn)備：不行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，以免因術(shù)前腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致脫水、術(shù)中術(shù)后）術(shù)前腸道的準(zhǔn)備：不行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，以免因術(shù)前腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致脫水、術(shù)中術(shù)后低血壓、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、腸道水腫、腸道菌群移位，腹腔感染、消化道造瘺等并低血壓、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、腸道水腫、腸道菌群移位，腹腔感染、消化道造瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，以及術(shù)后腸道功能恢復(fù)的影響。發(fā)癥的發(fā)生，以及術(shù)后腸道功能恢復(fù)的影響。v（2 2）術(shù)前禁食：長期的禁食禁水，會導(dǎo)致患者口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量）術(shù)前禁食：長期的禁食禁水，會導(dǎo)致患者口渴、饑餓、煩躁、頭痛、