白血病的分類與診斷

1、白血病的分類與診斷白血病的分類與診斷概述概述 Introductionv 白血病是一類起源于造血干細胞的克隆性惡性疾病其克隆中白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段。v 特征：骨髓中異常的原始細胞大量增生，阻礙正常血細胞的生成，導(dǎo)致貧血和血小板減少，在形態(tài)學(xué)上有多種變異，每種亞型均有獨特的臨床和實驗室特征。分類分類 Classification白血病急性淋巴細胞性非淋巴細胞性雙表型慢性淋巴細胞性髓細胞性急性和慢性白血病是由發(fā)病的時間來決定嗎？急性和慢性白血病是由發(fā)病的時間來決定嗎？v 急性白血?。杭毎L快速通常還伴有分化障礙。其中的惡性腫瘤細胞往往是非常原始的細胞。v

2、慢性白血?。涸鲋吵刂械募毎軌虺墒旌头只?，但是有凋亡障礙。其中的惡性腫瘤細胞往往是比較成熟。起病時間的早晚不能決定白血病的性質(zhì)，某些急性白血病起病隱匿，例如淋巴細胞性白血病。 發(fā)病情發(fā)病情況況 Epidemiologyv白血病占癌癥發(fā)病率的5%。v在我國白血病發(fā)病率約為2.76/10萬v在惡性腫瘤死亡率：居第6位(M)第八位(F)，在兒童及35歲以下的成人居第一位v急性白血病比慢性白血病約5.5：1 發(fā)病情發(fā)病情況況 Epidemiologyv性別及年齡 - 男性發(fā)病率略高于女性（1.81：1） - 成人急性白血病以AML多見（80%） - 兒童中以ALL較多見（80%85%） - CML隨著

3、年齡的增長而發(fā)病率逐漸升高 - CLL發(fā)病在50歲后才明顯增多v區(qū)域及人種 - 我國發(fā)病率與亞洲國家相近，低于歐美國家 - 我國慢淋少見，而歐美常見（占白血病25%）主要是各種病毒，如人類T淋巴細胞病毒-1（HTLV-1）感染可引起成人T細胞性白血病.主要是電離輻射，接觸劑量超大，時間越長，發(fā)生白血病的幾率增高.多種藥物，尤其是烷化劑和其他細胞毒性藥物。.遺傳性疾病Fanconi貧血、Down綜合征等發(fā)生白血病的機會較高。.家族性白血病時有報道。生物生物因素因素物理物理因素因素化學(xué)化學(xué)因素因素遺傳遺傳因素因素骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤最后可能會進展至白血病。其它其它因素因素病因和

4、發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 Etiology & Pathogenesisv病毒感染v電離輻射v化學(xué)物質(zhì)v遺傳因素v其他血液病LOGOv 染色體畸變?nèi)旧w畸變v 機體免疫功能缺陷機體免疫功能缺陷惡性細胞增殖白血病白血病定義 Definitionv急性白血病是造血干細胞惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞(Blast)大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，使正常造血抑制。v主要表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血、繼發(fā)感染和多種臟器受壓迫或功能異常等。LOGO什么是白血病的什么是白血病的Blast(原始原始細胞細胞)？正常骨髓中有原始？正常骨髓中有原始細胞嗎？細胞嗎？ 正常骨髓中含

5、有各系的原始細胞，它們是造血的正常骨髓中含有各系的原始細胞，它們是造血的祖祖細胞細胞(progenitor)或前體細胞或前體細胞(precursor),各系的各系的子細胞或成熟均來源這些細胞。子細胞或成熟均來源這些細胞。 白細胞的原始細胞白細胞的原始細胞 (Blast)在概念上不同于正常的原在概念上不同于正常的原始細胞實質(zhì)上應(yīng)該稱之為始細胞實質(zhì)上應(yīng)該稱之為白血病細胞白血病細胞(Leukemic cell)。無論形態(tài)上還是在功能上均不同于正常原始。無論形態(tài)上還是在功能上均不同于正常原始細胞。他們均有腫瘤細胞的一般特性；細胞。他們均有腫瘤細胞的一般特性；轉(zhuǎn)移性和無轉(zhuǎn)移性和無限制生長性。限制生長性。

6、急性白血病的急性白血病的FABFAB分類分類M5 M6急性非淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病急性白血病急性白血病L1M3 M4L2Sub 01M1 M2L3M7M0免疫學(xué)免疫學(xué)標志標志 髓細胞早期分化抗原：CD34、CD33、CD13、HLA-DR 髓細胞晚期分化抗原：CD15、CD14、CD11b、CD11c T細胞標志：CyCD3、CD7、CD2及CD5、CD3 非T細胞標志： CyCD22、CD19、CD10、CD20、CD24白血病的白血病的MIC分型分型M:形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)(morphology) I: 免疫學(xué)免疫學(xué)(immunolgy)C: 細胞遺

7、傳學(xué)細胞遺傳學(xué)(cytogenetics)M: 分子生物學(xué)（分子生物學(xué)（molecular biology） v做到做到MIC或或MICM分型已經(jīng)是現(xiàn)代白血病診斷和治分型已經(jīng)是現(xiàn)代白血病診斷和治療的基本要求。療的基本要求。M0（微分化型）（微分化型）Undifferentiated Leukemia 骨髓象：原始細胞在光鏡下類似L2型細胞，核仁明顯，胞漿透明，嗜堿性，無嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化物酶（MPO）及蘇丹黑B陽性細胞3%；在電鏡下MPO+。M0（微分化型）（微分化型）Undifferentiated Leukemia 免疫表型：可表達髓系分化抗原CD13、CD33、CD11b

8、的一種；淋巴系抗原通常為（-），但有時表達無系列特異性未成熟標志CD34、TdT、HLA-DR 遺傳學(xué)：常見5q-， 7q- 注意：該亞型僅憑形態(tài)學(xué)診斷誤診率較高M1（未分化型）（未分化型）Acute myeloblastic Leukemia with immature cellsv未分化原粒（型+型）占骨髓非幼紅細胞的90%以上，至少3%細胞為MPO+v免疫表型： CD13+、CD33+v染色體核型： +8，-5，-7M2（部分分化型）（部分分化型）Acute myeloblastic Leukemia with some mature cellsv原粒細胞占骨髓非幼紅細胞的30%89%，

9、單核細胞20%，其他粒細胞10%。 M2a型即M2型 M2b型:特點為骨髓中原始及早幼粒細胞明顯增多，但以異常的嗜中性中幼粒細胞為主，其核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細胞30%。v染色體核型：t(8;21)(q22;q22) AML1/ETOM2a(部分分化型)M2b(中幼粒細胞白血病)M3（急性早幼粒細胞白血病急性早幼粒細胞白血?。〢cute promyelocytic Leukemiav骨髓中以多顆粒的早幼粒細胞為主，此類細胞在非紅系細胞中30%。- M3a:粗顆粒- M3v:變異型，細顆粒v免疫表型： CD13+、CD33+、HLA-DR-v染色體核型：t(15;17)t(11

10、;17) t(5;17)v分子標記：PML/RARaM3(早幼粒細胞白血病)M4(急性粒急性粒-單核細胞白血病單核細胞白血?。〢cute myelomonocytic Leukemiav骨髓中原始細胞占非紅系細胞的30%以上，各階段粒細胞占30%80%，各階段單核細胞20%。- M4a:原始和早幼粒細胞為主，原幼單 20%- M4b:原幼單細胞為主， :原始和早幼粒細胞20%- M4c:原始細胞既有髓系，又有單核系特征- M4EO:粗大而圓的嗜酸顆粒及染色較深的嗜堿的細胞，占530%NEC。v染色體核型：inv/del(16)(q22) CBFB-MYH11M4a(原粒和早幼粒細胞為主型)M4

11、b(原幼單核細胞為主型)M4c(原粒、單核細胞難分型)M4EO(伴嗜酸粒細胞增多型)M5(急性單核細胞白血病急性單核細胞白血病）Acute Monocytic Leukemiav骨髓中非紅系細胞中原單、幼單及單核細胞80%。- M5a:原始單核細胞80%- M5b:原始單核細胞80%v免疫表型： CD13+、CD33+、HLA-DR + 、CD14 +v染色體核型：11q23/MLLM5a(急性單核細胞白血病急性單核細胞白血病)M5b(急性單核細胞白血病急性單核細胞白血病)v骨髓中幼紅細胞50%，非紅系細胞中原粒（或原始單+幼稚單核細胞） 30%。v免疫表型： glycophorin+M6(急

12、性紅白血病急性紅白血?。〢cute ErythroleukemiaM7(急性巨核細胞白血病急性巨核細胞白血病）Acute Megakaryoblastic Leukemiav骨髓中原始巨核細胞30%，電鏡下PPO +v免疫表型： CD41a + CD42 + CD61 +ALL-L1 原始和幼淋巴細胞以小細胞（直徑12m）為主 原始和幼淋巴細胞以大細胞（直徑12m）為主ALL-L2 原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小均一致，細胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深LOGOALL-L3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起病急緩不一起病急緩不一四大主要表現(xiàn)：四大主要表現(xiàn)： 貧血貧血（Anemia）正細胞正色素性）正細胞

13、正色素性 發(fā)熱發(fā)熱（Fever）口腔炎、牙齦炎、咽峽炎常見，）口腔炎、牙齦炎、咽峽炎常見，G-最常見最常見 出血出血（Hemorrhage）為死亡的主要原因之一，以皮膚粘）為死亡的主要原因之一，以皮膚粘膜為主膜為主 器官和組織浸潤器官和組織浸潤（Infiltration）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以ALL最常見最常見實驗室檢查實驗室檢查 Laboratory Features 血象 骨髓象 細胞化學(xué) 免疫學(xué)檢查 染色體和基因改變 CNSL的實驗室檢查v血常規(guī)檢查在白血病診斷中的作用典型血象顯示貧血、血小板及白細胞質(zhì)與量的改變在周圍血中出現(xiàn)急性白血病細胞是診斷急性白血病的重要依據(jù)血常

14、規(guī)能診血常規(guī)能診斷白血病嗎？斷白血病嗎？血血 象象 Peripheral Blood血血 象象 Peripheral BloodvWBC：數(shù)量可增多、減少和正常，疾病晚期多增高 高白細胞性白血病 非白血性白血?。和庵苎准毎辉龈撸瑳]有原幼細胞vRBC：不同程度的正常細胞性貧血，少數(shù)可以紅細胞大小不等，可找到幼紅細胞vBPC：約50%的患者血小板低于60*109/L，晚期血小板往往極度減少v 增生度 - 多數(shù)病例骨髓象有核細胞顯著增多 - 低增生性急性白血病：10%AMLv 形態(tài)學(xué)： - 胞體較大、核漿比例增加、核的形態(tài)異常（如切跡，凹陷、分葉等）、染色質(zhì)粗糙、排列紊亂、核仁明顯等。 - Au

15、er小體較常見于急粒白血病細胞漿中，M4和M5細胞漿中有時亦可見到，但不見于ALLv 診斷標準： - 白血病性原始細胞占非紅系細胞的30%以上骨髓象骨髓象 Morphology of Bone Marrow淋淋 巴巴粒粒 系系單單 核核 系系POX- +- +PAS+成塊或顆粒- / +彌漫淡紅色- / +NSE- / +NaF抑制陰性- / +被NaF抑制NAP增加減少或陰性正常/增加常見白血病的細胞化學(xué)反應(yīng)常見白血病的細胞化學(xué)反應(yīng)Histochemical staining免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 Immunology 區(qū)別急淋與急非淋白血病區(qū)別急淋與急非淋白血病 區(qū)別區(qū)別T細胞和細胞和B細胞

16、急淋白血病細胞急淋白血病 急淋白血病的亞型急淋白血病的亞型 確診雙表型或雜合型白血病確診雙表型或雜合型白血病染染 色色 體體基基 因因M2t(8;21) (q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17) (q22;q21)PML/RARaM4EoInv/del(16) (q22)CBFB/MYH11常見染色體和基因特異改變常見染色體和基因特異改變Cytogenetics & Molecular Marksv腦脊液壓力增高20cmH2Ov白細胞數(shù)0.01 109/Lv蛋白質(zhì)450mg/Lv糖定量減少v涂片中可找到白血病細胞（金標準）CNS-L的實驗室檢查的實驗室檢查診診 斷斷癥狀和

17、體癥癥狀和體癥BRT骨髓檢查骨髓檢查增生活躍增生活躍增生低下增生低下BM Biopsy幼紅細胞幼紅細胞%ANC 50% 50%Blast%ANCBlast%NEC30%30%30%30%AMLMDSM6%NECM1 M2 M4 M5 骨髓增生異常綜合征 某些感染引起的白細胞異常 巨幼細胞貧血 再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒鑒 別別 診診 斷斷MDS MDS RAEBRAEB、RAEB-TRAEB-Tv共同點：外周血中有原始和幼稚細胞，全血細胞減少和染色體異常v鑒別點：- 兩系以上病態(tài)造血- 骨髓中原始細胞不到30%某些感染引起的白細胞異常某些感染引起的白細胞異常v 類白血病反應(yīng)- 共

18、同點：白細胞增高，可有幼稚細胞- 鑒別點：原發(fā)?。褐匕Y感染的表現(xiàn)白細胞一般低于50109/L，幼稚細胞為中晚幼粒v 傳染系單核細胞增多癥（EB病毒感染）- 血中有異淋，但形態(tài)與原始細胞不同- 血清中嗜異性抗體效價逐步上升- 病程短，可自愈巨幼細胞貧血巨幼細胞貧血v共同點：- BM中幼紅細胞增多v特點：巨幼樣變（幼核漿老）v鑒別點：- 骨髓中原始細胞不增多- 幼紅細胞PAS反應(yīng)常為陰性AA & ITPv共同點：- 血象與白細胞不增多性白血病和非白血性白血病可能混淆v鑒別點：- 再障有造血系統(tǒng)萎縮現(xiàn)象，骨髓象檢查有明確診斷治治 療療v急性白血病的治療已有顯著進展：- 成人AML和ALL完全

19、緩解率分別達60%-85%和72%-77%；5年無病生存率分別達30 %-45%和50%v原因- 支持治療的完善感染的防治，血制品的使用- 發(fā)病機制的逐漸明確聯(lián)合化療、髓外白血病的預(yù)防及治療、殘余病灶的檢測和治療、新藥的開發(fā)與應(yīng)用、抗耐藥治療等- 新的治療措施的應(yīng)用HSCT、免疫治療、靶向治療等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 各年齡均可發(fā)病，以中年最多見 男性略多于女性 起病緩慢，早期常無自覺癥狀 癥狀- 代謝亢進：乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕- 左上腹墜脹 器官浸潤- 脾大常最為突出。治療后病情緩解時，脾往往縮小，但病變發(fā)展會再度增大。- 約半數(shù)患者有肝腫大- 部分患者有胸骨中下段壓痛和骨骼疼痛- 當(dāng)

20、白細胞顯著增高時可以眼底靜脈充血及出血病程演變病程演變 慢性期： 可持續(xù)1-4年 加速期：加速期可維持幾個月到數(shù)年 急性變期：為慢性白血病的終末期，預(yù)后極差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡加速期加速期v臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、虛弱、體重下降、脾迅速腫大、胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。對原來有效藥物變?yōu)闊o效v實驗室檢查- 血或骨髓原始細胞10%- 外周血嗜堿性粒細胞20%- 不明原因的血小板進行性減少或增高- 除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常急性變期（原始細胞危象）急性變期（原始細胞危象）v臨床表現(xiàn)：與急性白血病相似v實驗室檢查- 血或骨髓原始細胞或原淋+幼淋或原單+幼單20%，一般為30-80%- 外周血中

21、原粒+早幼粒細胞30%- 骨髓中原粒+早幼粒細胞50%- 出現(xiàn)髓外原始細胞浸潤v多數(shù)病例的急性變向急粒變發(fā)展，20%-30%為急淋變，偶有單核細胞、巨核細胞及紅細胞等類型的急性變實驗室檢查實驗室檢查Laboratory Features 血象 骨髓象 細胞化學(xué) 免疫學(xué)檢查 染色體和基因改變 CNSL的實驗室檢查血血 象象 Peripheral BloodvWBC- 數(shù)量: 明顯增高，常超過20109/L，疾病早期多在50109/L以下，晚期明顯升高- 分類:粒細胞增多，可見各階段粒細胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核細胞居多，原始細胞一般為1%-3%，不超過10%；嗜酸嗜堿性粒細胞增多。v疾病早期血小板多在正常水平，部分患者增多。晚期血小板漸減少，并可出現(xiàn)貧血。v 增生度: 明顯至極度活躍v 分類：以粒細胞為主，粒紅