病例討論(血透護(hù)理之深靜脈置管)

1、病例討論血液透析患者深靜脈置管的護(hù)理血液凈化中心病例資料 患者劉某某，男，63歲，2009年4月22日因“慢性腎衰竭（尿毒癥期），慢性腎小球腎炎” 入我科定期血液透析治療，現(xiàn)每周透析三次。 2012年4月因“內(nèi)瘺閉塞，血管條件差無(wú)法再行內(nèi)瘺手術(shù)”行“右頸內(nèi)靜脈永久置管術(shù)”，繼續(xù)維持性血液透析?；颊咂綍r(shí)生活習(xí)慣不佳，在家經(jīng)常洗澡致敷料潮濕，曾數(shù)次發(fā)生上機(jī)后寒戰(zhàn)，發(fā)熱，插管創(chuàng)口處軟組織紅腫，有膿性分泌物，并有多次出現(xiàn)導(dǎo)管血流量不佳等現(xiàn)象。病例資料 2014年11月因“皮下隧道感染，肉芽組織增生致導(dǎo)管不穩(wěn)定” 進(jìn)行換管。并留血及原導(dǎo)管殘端送檢做細(xì)菌培養(yǎng)。 換管后透析治療至今，患者仍偶有導(dǎo)管血流量不佳

2、、上機(jī)后寒戰(zhàn)、插管創(chuàng)口處皮膚紅腫滲出等狀況發(fā)生。癥狀原因分析 上機(jī)后寒戰(zhàn)、插管創(chuàng)口處皮膚紅腫滲出感染 導(dǎo)管血流量不佳血栓形成護(hù)理對(duì)策 感染護(hù)理對(duì)策 血栓形成護(hù)理對(duì)策感染護(hù)理對(duì)策 感染深靜脈置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥 導(dǎo)管出口感染：表現(xiàn)為導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱并有膿性分泌物。 隧道感染：皮下隧道腫脹、出口處可見(jiàn)膿性分泌物。 血液擴(kuò)散感染：患者血透開(kāi)始15分鐘-1小時(shí)左右，出現(xiàn)畏寒，重者全身顫抖，隨之發(fā)熱。感染護(hù)理對(duì)策 感染發(fā)生的原因 醫(yī)者操作不規(guī)范：置管及導(dǎo)管使用時(shí)無(wú)菌觀念不強(qiáng)，操作不熟練，是引起感染的重要原因。 患者自身原因：如個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差，不能長(zhǎng)時(shí)間保持敷料的清潔干燥；插管的位置

3、，股靜脈置管較頸內(nèi)和鎖骨下靜脈置管更易發(fā)生感染；基礎(chǔ)病差異，如糖尿病腎病的透析患者由于長(zhǎng)期的糖代謝異常，加重了微血管病變，造成組織損傷，而含糖的局部組織成為致病菌培養(yǎng)基，促進(jìn)細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)。感染護(hù)理對(duì)策 感染發(fā)生后的處理 嚴(yán)格、規(guī)范、熟練操作：每次透析前均應(yīng)打開(kāi)敷料，注意觀察創(chuàng)口有無(wú)出血、紅腫、滲出和導(dǎo)管滑脫，嚴(yán)格消毒創(chuàng)口周圍皮膚，并更換無(wú)菌敷料妥善固定。若置管患者局部表現(xiàn)為紅腫熱痛及膿性分泌物，那么首先徹底消毒血痂或膿性分泌物，血痂不可強(qiáng)行拭去，用生理鹽水軟化后拭去，再經(jīng)碘伏消毒后，無(wú)菌傷口敷料覆蓋。感染護(hù)理對(duì)策 遵醫(yī)囑合理全身或局部使用抗生素：本例患者透析半小時(shí)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、全身顫抖，立即給

4、予地塞米松10mg靜脈推注緩解癥狀，透析結(jié)束后使用抗生素封管：頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）或頭孢噻肟1.0g+肝素50mg+生理鹽水4ml，必要時(shí)口服或靜滴抗生素。 健康宣教：囑其注意個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔、干燥，如洗澡時(shí)可用人工肛門用的肛袋將導(dǎo)管裝入，密封導(dǎo)管出口處皮膚，短時(shí)淋浴，避免淋濕導(dǎo)管和敷料，若敷料潮濕要及時(shí)至醫(yī)院更換。血栓形成護(hù)理對(duì)策 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 導(dǎo)管貼壁 導(dǎo)管血流量不足 導(dǎo)管扭曲血栓形成護(hù)理對(duì)策 導(dǎo)致血栓形成的原因 留置導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng) 患者高凝狀態(tài) 肝素用量不足或?qū)Ч芘でㄐ纬勺o(hù)理對(duì)策 透析開(kāi)始連接導(dǎo)管時(shí)，常規(guī)消毒后判斷導(dǎo)管通暢情況，用無(wú)菌注射器分別從抽吸動(dòng)靜脈管腔內(nèi)的封管肝素鹽水及

5、血凝塊，棄去，確定通暢無(wú)血栓后，連接透析管路開(kāi)始透析。 注意：在抽吸過(guò)程中出現(xiàn)血流不暢，忌強(qiáng)行向?qū)ё⒁猓涸诔槲^(guò)程中出現(xiàn)血流不暢，忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞。管內(nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞。 透析結(jié)束時(shí)用生理鹽水沖洗凈導(dǎo)管內(nèi)的血液，再根據(jù)管腔容量用肝素鹽水正壓封管。 對(duì)于高凝或?qū)Ч懿粫常髁坎患训幕颊?，可采用尿激?肝素封管來(lái)防止血栓的形成。血栓形成護(hù)理對(duì)策 導(dǎo)管內(nèi)血栓溶栓方法： 抽出封管液，用2ml注射器根據(jù)管腔容量注入同體積的尿激酶溶液（1ml含尿激酶500010000U），每10min注入生理鹽水尿激酶溶液0.3ml，共2次，使尿激酶到達(dá)導(dǎo)管遠(yuǎn)端，共保留30min后抽出尿激酶溶液，必要時(shí)重復(fù)以上步驟。血栓形成護(hù)理對(duì)策 對(duì)于完全堵塞的導(dǎo)管，用尿激酶溶栓時(shí)，不可用力向?qū)Ч芮粌?nèi)推注液體，以免將血栓推入血管內(nèi)，可用50ml注射器，前端預(yù)沖尿激酶溶液，用力抽吸導(dǎo)