急性呼衰患者機械通氣的綜合護理

1、急性呼衰機械通氣患者的綜合護理鄭大一附院呼吸內(nèi)二科一病區(qū)王曉東 機械通氣是搶救急性呼吸衰竭的一種應急措施。對行機械通氣的患者，為達到預期的目的，減少合并癥的發(fā)生，需全面、細致的觀察及護理，掌握患者心理狀態(tài)的變化，合理的給予營養(yǎng)支持，才有可能達到最佳的治療效果。護理質(zhì)量是決定治療成敗的關鍵因素之一，應培養(yǎng)?？谱o理人員。 機械治療期間護理的主要任務患者情況的認真觀察及詳細記錄多而繁重的基礎護理及治療的實施氣管插管或切開的特殊護理呼吸機通氣的效果觀察和緊急情況的診斷處理患者的心理護理第一節(jié)機械通氣的觀察和 護理第二節(jié)人工氣道的管理第一節(jié)機械通氣中的觀察及護理 在機械通氣中，除了進行生命體征的觀察及常

2、規(guī)護理外，還應掌握通氣技術及監(jiān)測方法、機械通氣的并發(fā)癥、呼吸機系統(tǒng)報警原因和處理方法。一、患者臨床情況的全面觀察1、一般情況觀察：意識狀態(tài)、皮膚、呼吸、體溫、血壓及尿量。2、呼吸系統(tǒng)：監(jiān)測血氧飽和度、監(jiān)測有無自主呼吸等。2、胸部體征。3、血氣的監(jiān)測。表：機械通氣效果的觀察項目項目通氣良好通氣不足意識狀態(tài)穩(wěn)定且逐漸好轉逐漸惡化末梢循環(huán)甲床紅潤，循環(huán)良好有發(fā)紺現(xiàn)象或面部過度潮紅血壓脈搏穩(wěn)定波動明顯胸廓起伏平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難血氣分析正常PH 下降，氧分壓升高，二氧化碳分壓下降IV 和 MV正常降低人機協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對抗二、呼吸機的監(jiān)測：密切觀察機器運轉的情況和各項指標的監(jiān)測。1、檢查機器

3、故障的一般規(guī)律：報警提示、電源、氣源、參數(shù)變化管道連接、積水。2、氣囊的檢查。3、氣道壓力的觀察。4、通氣量的監(jiān)測。5、氧濃度的監(jiān)測。呼吸機報警的原因及處理 不了解報警原因而盲目消除報警，可造成嚴重后果。處理報警最重要的一條原則是：在未查清楚引起報警的原因時，先斷開呼吸機，使用簡易呼吸器接高濃度氧進行人工呼吸，然后請醫(yī)生幫助解除引起報警的原因或檢修呼吸機。下面介紹報警原因及處理方法。氧氣報警：在設置高限和低限報警范圍后，如出現(xiàn)問題則呼吸機報警。原因1.無意將氧濃度改變。如吸痰前將氧調(diào)節(jié)到100%之后，忘記調(diào)回。處理：調(diào)回原設置處。原因2.氧源不足。處理：如中心供氧，通知中心，進行調(diào)整；如使用氧

4、氣瓶，則需更換。壓力報警：高壓報警：（提示氣道阻力增加、肺順應性下降、人工氣道或管道出現(xiàn)問題）。原因1.患者激動、煩躁不安或想要交談。 處理措施：1.檢查呼吸機與患者是否同步；2.使用適當?shù)拇胧┙鉀Q以上發(fā)生的因素；3.采取患者舒適的體位，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑；4.檢查經(jīng)口插管患者是否發(fā)生咬管，放入牙墊；5.呼吸機潮氣量設置是否過高等，與醫(yī)生共同檢查； 6.建立交談方式。原因2.患者咳嗽引起。 處理措施：1.找出原因，可因分泌物過多、管子移位、濕化不夠而刺激呼吸道、支氣管痙攣、呼吸機管路牽拉而引起；2.吸痰；3.增加濕化，可給霧化吸入或濕化器內(nèi)加水，檢查濕化器是否出現(xiàn)故障吸入氣的溫度是否達到標

5、準；4.調(diào)節(jié)呼吸機機械臂以避免管路牽拉氣管插管；5.聽診雙肺呼吸音，如出現(xiàn)不同，考慮插管是否移位等。原因3.患者出現(xiàn)病情變化，如呼吸急促、氣道峰壓增高、心率加快、氧飽和度下降等，考慮有并發(fā)癥發(fā)生：ARDS、氣胸、肺水腫等。處理措施：1.通知醫(yī)生；2.查血氣照胸片，如出現(xiàn)氣胸，準備好胸腔閉式引流及急救措施；3.遵醫(yī)囑相應治療。原因4.呼吸機管道內(nèi)積水過多，管道打折受壓。處理措施：1.斷開呼吸機（不超過10秒）清除管道內(nèi)積水；2.如管道內(nèi)積水進入氣道，立即進行吸痰，吸痰后監(jiān)測不良反應；3.檢查管路，解除打折原因，必要時使用簡易呼吸機提高血氧飽和度。低壓報警：原因1.由于氣囊漏氣、氣囊充氣不足造成。

6、臨床表現(xiàn)：呼吸急促、紫紺，可聽咽部有漏氣聲或聽到患者說話出聲。對氣管切開者可見氣管切開口周圍分泌物有氣泡出現(xiàn)。處理措施：1.按最小漏氣技術或最小容量閉和技術給氣囊重新充氣；2.如患者出現(xiàn)呼吸急促發(fā)紺加重，立即使用簡易呼吸器進行人工呼吸，并通知醫(yī)生；3.如發(fā)生氣囊破裂，給予更換氣管內(nèi)套管。原因2.呼吸機管道破裂、斷開或接頭連接不緊造成漏氣。處理措施：1.出現(xiàn)缺氧等癥狀時，使用簡易呼吸器；2.仔細檢查管路，將各接頭接緊，發(fā)生管道破裂，及時更換。容量報警：1、低呼氣潮氣量或低每分通氣量報警：原因1.呼吸機脫開或漏氣。處理措施：見低壓報警。對有胸腔閉式引流者，大量氣體自胸腔漏出，需重新設置報警限，調(diào)節(jié)

7、潮氣量以補償漏氣。原因2.患者主訴氣不夠。處理措施：1.評價延長吸氣時間的原因。檢查吸氣流速調(diào)否合適；2.觀察患者呼吸頻率是否增快及有無不規(guī)律的呼吸。護理措施同高壓報警。2、高潮氣量或高每分通氣量。原因1.患者焦慮、疼痛、低氧血癥等，可引起呼吸增快和潮氣量增高。處理措施：氧血癥的原因，如肺順應性下降、分泌物堵塞等，給予相應處理。原因2.呼吸機方式設置或調(diào)節(jié)不當。處理措施：1.觀察有無人機對抗及呼吸肌疲勞征象，如出現(xiàn)以上現(xiàn)象，考慮呼吸機方式調(diào)節(jié)不當，通知醫(yī)生，改換通氣方式；2.檢查呼吸機潮氣量、每分通氣量、呼吸頻率、觸發(fā)靈敏度等調(diào)節(jié)是否合適，如設置過高均可引起報警。三、護理計劃1.密切觀察生命體

8、征2.氣管切開（插管）護理3.呼吸機管道管理4.防導管脫出5.吸痰護理6.口腔護理7.預防壓瘡護理8.特殊藥物觀察9.營養(yǎng)護理三、護理計劃10.預防墜床護理11.鼻飼管護理12.氣道濕化護理13.發(fā)熱護理14.吸氧護理15.尿管護理16.會陰部護理17.中心靜脈置管護理18.體位護理四、護理措施1、制定翻身計劃，按摩受壓部位，勤擦洗，保持床單平整、無渣屑，翻身時避免牽拉。 根據(jù)患者病情每？小時翻身一次，給予舒適臥位可采半坐臥位及坐臥位（因為長期采用平臥位，即使潮氣量恒定，也可使功能殘氣量降低，部分肺泡塌陷）。床頭抬高30度，是防止胃內(nèi)容物返流入呼吸道及預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的重要措施

9、。2、翻身時能脫離呼吸機病人，盡量卸下呼吸機后翻身。不能脫離呼吸機病人，先將呼吸機管道從機械臂卸下，固定導管，要在移動頭頸部與氣管導管同時，將呼吸機連接管一起移動，避免氣管導管過度牽拉扭曲甚至脫管。3、應用2%碳酸氫鈉或生理鹽水進行口腔護理，1-2次/天，做口腔護理時注意觀察口腔粘膜的變化，如有無充血、異味、潰瘍、腫脹及舌苔顏色的異常變化必要時通知醫(yī)生。4、進行鼻飼前，應先吸凈痰液，抬高床頭45度角或半坐位，抽吸胃液觀察消化情況，如未消化，應暫不喂食。鼻飼速度要緩慢均勻。最好用鼻飼泵，30-40ml/小時。鼻飼液溫度35度。進食30分鐘內(nèi)最好不要吸痰，以免反流吸入氣管和肺吸入性肺炎。 5.氣管

10、切開處每日換藥1-2次，限制頭頸部過度的伸展，以免套管脫 出，觀察局部皮膚有無紅腫、滲出，及時更換系帶更換人工鼻注意無菌操作 6.呼吸機管路管理 觀察有無水杯的銜接不當、螺紋管積水、管道裂隙、管道接頭連接錯誤等,注重管道的消毒滅菌及時添加濕化液。7.吸氧護理 告知患者家屬勿私自調(diào)節(jié)氧流量，病房勿抽煙，勿私接電器，勿用油的手觸摸流量表開關8.尿管護理 24小時入量達到3000ml以上,已達到生理性膀胱沖洗的目的,保持會陰部清潔.無異味，每日會陰擦洗1-2次。每次大便后及時清洗,勤換會陰墊,以免潮濕刺激皮膚.保持尿管引流通暢,避免彎曲,受壓.引流管及集尿袋的位置切忌高于膀胱位置.傾倒尿液時,不可將

11、引流袋提高于床沿隨時注意觀察尿液的顏色,性狀和量.注意保護患者隱私。9.中心靜脈置管護理 妥善固定管道，防止脫管。保持局部的清潔干燥,禁止抓癢，穿刺點敷料應按醫(yī)囑更換，每日輸液時檢查導管的長度及通暢度，確保導管在位，在靜脈高營養(yǎng)輸注后，應徹底沖洗導管，每天輸液完畢用肝素稀釋液正壓封管。10.ICU用先進的儀器、醫(yī)療技術對患者實施嚴密的監(jiān)測和治療，有效地提高了患者存活率，但接受監(jiān)護的患者自身病情危重，缺乏親人的陪伴，加之儀器設備的噪聲，溝通障礙，促使患者焦慮、孤獨、恐懼，進而悲觀失望，對治療缺乏信心，從而導致病情加重 。消除患者對ICU的恐懼感，提高患者對治療的配合性是關鍵。11.體位護理 根據(jù)

12、美國疾病控制中心的建議，對進行機械通氣的患者，可以適當將床頭抬高，使患者達到最佳的舒適度。同時，在臨床護理工作中，還要根據(jù)實際情況盡可能的采用半坐位姿勢，這樣不僅能夠增加患者的舒適度，更能夠有效降低VAP的發(fā)生率。12.營養(yǎng)護理 建議危重病人每日總熱量應維持在104. 6 kJ / ( kgd) 。以高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主。五、感染的預防及護理 由于機械通氣患者自身免疫力低下，呼吸道防御屏障遭到破壞，侵入性醫(yī)療手段使用頻率增加，呼吸機相關性肺炎成為第一位感染性并發(fā)癥。 感染的因素包括：1.人工氣道的建立，濕化、霧化裝置的應用及吸痰與氣道內(nèi)滴注，均增加病原菌侵入的機會；2.分泌物排

13、除不暢；3.局部和全身的免疫防御功能減弱；4.全身營養(yǎng)狀況減退；5.抗菌素的應用以及醫(yī)護人員的手衛(wèi)生。預防措施：1、病室環(huán)境的要求：為減少病室內(nèi)空氣的細菌數(shù)，除經(jīng)常通風外，還應量減少人員走動。2、操作要求：醫(yī)護人員在進行任何操作前后需認真有效的洗手。人工氣道的建立，使下呼吸道直接開放，極易造成肺部感染，在進行吸痰時一定要嚴格執(zhí)行無菌操作，吸引管用后及時廢棄、及時更換吸引瓶。給藥過程中須正規(guī)操作。每日做呼吸道分泌物的細菌培養(yǎng)和藥敏檢查，以指導和使用抗生素。定期更換呼吸機管道。第二節(jié)人工氣道的管理 人工氣道是將導管經(jīng)鼻/口插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道，因此使一些上呼吸道正常的生理功能喪失，如

14、呼吸道對吸入氣的加溫、加濕作用和部分內(nèi)防御功能；另外，氣管插管或氣管切開，均可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，有些可直接威脅患者的生命。所以人工氣道的管理工作十分重要，細致的氣道護理是機械通氣治療的一個重要組成部分。一、氣管插管 目的：保持氣道通暢，有效的清除氣道分泌物。保護氣道，預防誤吸。提供機械通氣通路。二、氣管切開 目的：為長期清除氣管內(nèi)分泌物，減少氣道阻力及死腔，因此可減少呼吸功；應用于長期機械通氣患者。三、氣囊的管理 在人工氣道中，氣囊充氣后，使插管外的氣道保持密閉狀態(tài)，這主要有兩個作用：即在正壓機械通氣時，可保證潮氣量的給入，及預防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。名稱 最小閉和容量（MOV）最小漏氣技術（

15、MLT）定義 氣囊充氣后,吸氣時無氣體漏出.氣囊充氣后,吸氣時有少量氣體漏出.步驟 1.將聽診器放于氣管處,向氣囊內(nèi)注氣,直到聽不到漏氣聲為止.2.然后抽出 0.5ml 氣體,可聞少量漏氣聲.3.再注氣,直到在吸氣時聽不到漏氣聲為止.1. 同前.2. 然后抽出氣體,從0.1ml開始,直到吸氣時聽到少量漏氣為止.優(yōu)點 1. 不易發(fā)生誤吸.2. 不影響潮氣量.1.避免氣囊上產(chǎn)生滯留物,因在氣囊周圍有一向上的氣流,可將流向肺內(nèi)的痰液咳出.2.減少了潛在的氣道損傷(與 MOV 相比)缺點 比MLT易發(fā)生氣道損傷.1. 對潮氣量有影響.2. 易發(fā)生誤吸,氣囊周圍滯留物滲入肺內(nèi) 為減少氣囊對氣囊壁的壓力，

16、在充氣時可采用兩種方法：即最小漏氣技術和最小閉和容量技術，使用這兩種技術的原則是不影響潮氣量、不引起誤吸和不造成氣管的損傷。 不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力一定要保持在25mmHO以下，即低于正常的毛細血管灌注壓。四、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引技術（吸痰） 由于人工氣道的建立，使咽失去作用，咳嗽反射減弱，或因肺功能嚴重減退，呼吸肌無力等，大多不能排痰，極易造成分泌物滯留而堵塞氣道，使肺部感染加重。所以對機械通氣的患者都需要吸痰。 吸痰在人工氣道的護理中有著非常重要的作用，吸痰過頻導致不必要的氣管黏膜損傷，加重低氧血癥和急性左心衰。吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣降低、窒息，甚至心律失常。當患

17、者咳嗽、呼吸不暢、聽診聞及濕口羅音、呼吸機顯示氣道壓力升高、血氧飽和度突然下降時才吸痰。有些患者需要每小時或更短時間吸一次，有些只需每4小時或更長時間吸一次，常規(guī)每2小時吸一次。建議每次吸痰的時間不要超過15秒鐘吸痰時注意以下幾點：1.吸痰管應根據(jù)氣管導管的內(nèi)徑大小選擇，其外徑不超過氣管導管內(nèi)徑的12，長度應比氣管導管長45cm，保證能吸凈氣管、支氣管中的分泌物，吸痰管1次1根，不重復利用。2.吸痰后根據(jù)情況適當給純氧吸入，可預防吸痰導致的低氧血癥和組織缺氧。吸痰時先吸凈口腔、鼻腔、咽部分泌物后，更換另一吸痰管再抽吸氣管深部的痰液，吸痰時間不可過長。動作快而輕柔，避免刺激，損傷氣道3.吸痰動作

18、要輕柔，負壓不超過-50mmHg(-6.7kPa）為宜，以免損傷氣道黏膜。在吸引氣管分泌物時，鼓勵患者咳嗽，以吸出深部分泌物。吸痰管和吸痰用生理鹽水每次更換；4.吸痰期間密切觀察病情變化，如心率、血壓、血氧飽和度明顯改變，均要立即停止吸痰。5.如痰液粘稠，先進行氣管內(nèi)滴藥。6.應先吸氣管內(nèi)分泌物，放松氣囊后，再吸引深部痰液，再吸凈口咽部的分泌物7.每次吸痰后應沖洗吸痰管并棄之。8.吸痰結束，協(xié)助患者取舒適臥位。并在護理記錄上記錄痰液的性狀、痰量及病情變化。 注意吸痰過程中嚴格無菌操作，嚴格吸痰管一次性使用。 氣道內(nèi)吸引不當時，可能帶來的不良后果：氣道粘膜損傷；加重缺氧；肺不張；支氣管哮喘患者，

19、因負壓吸引的機械刺激，可誘發(fā)支氣管痙攣。五、氣道濕化 建立人工氣道后一些正常的上呼吸道生理功能喪失，如濕化不足可造成：1、損傷粘液纖毛系統(tǒng)。2、引起呼吸道炎癥。 機械通氣時的溫濕化方法，主要有以下幾種：1、蒸氣加濕、加溫。2、霧化加濕及給藥。3、人工氣道內(nèi)直接滴法。4、溫濕交換過濾器。氣道的濕化和溫化 通常情況下，呼吸道內(nèi)溫度和濕度是衡定的。人工氣道建立后，氣管喪失了上呼吸道的加溫、加濕作用，機械通氣通氣量增加，若不對吸入氣體進行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、黏膜干燥，分泌物干結，纖毛活動減弱或消失，排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染的機會。濕化療法是機械通氣治療中保證氣道通暢的重要措施。但應及時傾倒管道內(nèi)積水; 恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機管路等應嚴格消毒濕化