腦卒中二級(jí)預(yù)防

1、1 腦血管病二級(jí)預(yù)防腦血管病二級(jí)預(yù)防2 腦卒中后的復(fù)發(fā)問題相當(dāng)多見，腦卒中后的復(fù)發(fā)問題相當(dāng)多見，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最卒中后個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段。所以在首次卒中后有必要高的階段。所以在首次卒中后有必要盡早開展二級(jí)預(yù)防，減少?gòu)?fù)發(fā)率盡早開展二級(jí)預(yù)防，減少?gòu)?fù)發(fā)率, , 并并提高患者的生活質(zhì)量。提高患者的生活質(zhì)量。3卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素 高血壓高血壓 吸煙吸煙 糖尿病糖尿病 酗酒酗酒 血脂異常血脂異常 肥胖肥胖 心臟病心臟病 抑郁抑

2、郁 高半胱氨酸血癥高半胱氨酸血癥 不良生活方式不良生活方式4 首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估 卒中后血壓管理卒中后血壓管理 干預(yù)血小板聚集干預(yù)血小板聚集 抗凝治療抗凝治療 干預(yù)治療干預(yù)治療TIATIA 頸動(dòng)脈狹窄治療、高半胱氨酸血癥、頸動(dòng)脈狹窄治療、高半胱氨酸血癥、 血脂異常、高血糖管理（同一級(jí)預(yù)防）血脂異常、高血糖管理（同一級(jí)預(yù)防）5首次腦梗死發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估首次腦梗死發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估、動(dòng)脈硬化血栓形成性梗死動(dòng)脈硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、心源性栓塞、腔隙性梗死、腔隙性梗死、原因不明、原因不明建建 議：議： 對(duì)已發(fā)生腦卒中的患者選擇必要的影像或其他實(shí)對(duì)已發(fā)生腦卒

3、中的患者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便針對(duì)病因采用合理的治療措施。因素，以便針對(duì)病因采用合理的治療措施。6出血性卒中發(fā)病原因的正確評(píng)估出血性卒中發(fā)病原因的正確評(píng)估、高血壓性腦出血高血壓性腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)血管畸形、其它、其它7卒中后的血壓管理卒中后的血壓管理建建 議：議： 1 1、改變不良生活方式、改變不良生活方式 2 2、控制血壓，可選用、控制血壓，可選用2 2種或種或2 2種以上藥物，使種以上藥物，使 患者血壓盡可能緩慢降至患者血壓盡可能緩慢降至140/90mmHg 1

4、40/90mmHg 3 3、降壓治療應(yīng)于卒中急性期過(guò)后病情穩(wěn)定時(shí)、降壓治療應(yīng)于卒中急性期過(guò)后病情穩(wěn)定時(shí) （一般為卒中后（一般為卒中后2 24 4周）開始。周）開始。8干預(yù)血小板聚集干預(yù)血小板聚集 單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為5050150mg/150mg/日；日； 聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林（聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林（25mg)25mg)及潘生丁緩及潘生丁緩 釋劑（釋劑（200mg)200mg)的復(fù)方制劑，每日二次。的復(fù)方制劑，每日二次。 有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷哌x有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷哌x 用氯吡格雷，用氯吡格雷，75mg/75mg/日。日。

5、9CAPRIE 研究結(jié)果研究結(jié)果累計(jì)事件發(fā)生率累計(jì)事件發(fā)生率 (心肌梗死心肌梗死 , 缺血性腦卒中缺血性腦卒中 或或 血管性死亡血管性死亡)隨訪月數(shù)隨訪月數(shù)8.7%*總體相對(duì)危險(xiǎn)度總體相對(duì)危險(xiǎn)度降低降低04812160369121518212427303336累計(jì)事件發(fā)生率累計(jì)事件發(fā)生率(%)p=0.043氯吡格雷氯吡格雷 75mg(n=9,599)1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.* 意向治

6、療分析阿司匹林阿司匹林(n=9,586)10CAPRIE : CAPRIE : 氯吡格雷預(yù)防缺血性事件氯吡格雷預(yù)防缺血性事件 25阿司匹林阿司匹林1,2 氯吡格雷氯吡格雷1,226%05101520臨床事件的預(yù)防臨床事件的預(yù)防 / 年年 / 1,000名患者名患者 * * 缺血性事件缺血性事件:(:(心肌梗死心肌梗死, , 缺血缺血 性腦卒中與血管性死亡性腦卒中與血管性死亡) )* * * 根據(jù)對(duì)根據(jù)對(duì)CAPRIECAPRIE試驗(yàn)和抗血小板試驗(yàn)和抗血小板 合作研究計(jì)劃進(jìn)行的多元分析合作研究計(jì)劃進(jìn)行的多元分析, , 預(yù)期阿司匹林每年在每預(yù)期阿司匹林每年在每10001000名患名患 者中預(yù)防者中預(yù)

7、防1919次次缺血性事件發(fā)生。缺血性事件發(fā)生。 與之相比與之相比, , 氯吡格雷可望每年在氯吡格雷可望每年在 每每10001000名患者中預(yù)防名患者中預(yù)防2424次次缺血性缺血性 事件的發(fā)生事件的發(fā)生, , 二者相差二者相差26%26%。11 氯吡格雷對(duì)高危血管事件患者的療效氯吡格雷對(duì)高危血管事件患者的療效1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20:

8、666.臨床事件的預(yù)防臨床事件的預(yù)防 / / 年年 / 1,000 / 1,000名患者名患者 ( (與阿司匹林對(duì)比與阿司匹林對(duì)比) )152200238141172204050100150200250300全體全體 CAPRIE 患者患者(n=19,825)有缺血事件史有缺血事件史的患者的患者(n=8,854)有終點(diǎn)事件史有終點(diǎn)事件史(MI 或或 IS)的患者的患者(n=4,496)事件發(fā)生率事件發(fā)生率* / 1000名患者名患者 (平均隨訪時(shí)間平均隨訪時(shí)間, 2 年年)阿司匹林氯吡格雷 75mg112834* 指心肌梗死 , 缺血性腦卒中和血管性死亡的發(fā)生率12 MATCH：研究結(jié)果研究結(jié)

9、果 全球全球2828個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家507507個(gè)中心參加個(gè)中心參加 共入選病例共入選病例75997599例例 近期有過(guò)近期有過(guò)TIA TIA 或缺血性卒中患者或缺血性卒中患者 在服用氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用阿司匹林在服用氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用阿司匹林 治療觀察時(shí)間治療觀察時(shí)間1818個(gè)月個(gè)月結(jié)果結(jié)果: : 氯吡格雷阿司匹林組未看出明顯益處氯吡格雷阿司匹林組未看出明顯益處 且有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)且有增加出血的風(fēng)險(xiǎn) 13抗抗 凝凝 治治 療療 卒中急性期不宜抗凝治療，一般可在卒中急性期不宜抗凝治療，一般可在2 2周后開周后開始；始； 非瓣膜性房顫可用華法令（非瓣膜性房顫可用華法令（2 24mg/4mg/日）治

10、療，日）治療，并應(yīng)限于有監(jiān)測(cè)并應(yīng)限于有監(jiān)測(cè)INRINR條件的醫(yī)院。條件的醫(yī)院。 注意：注意：INRINR值應(yīng)控制在值應(yīng)控制在2.02.03.03.0之間。之間。14干干 預(yù)預(yù) TIATIA 積極尋找病因，控制相關(guān)危險(xiǎn)因素積極尋找病因，控制相關(guān)危險(xiǎn)因素 使用抗血小板聚集藥物治療，阿司匹林，氯使用抗血小板聚集藥物治療，阿司匹林，氯吡格雷，或小劑量阿司匹林潘生丁緩釋劑吡格雷，或小劑量阿司匹林潘生丁緩釋劑 必要時(shí)抗凝治療必要時(shí)抗凝治療 不建議用抵克力得，如用應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血細(xì)胞不建議用抵克力得，如用應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血細(xì)胞15卒中后血脂與血糖的管理卒中后血脂與血糖的管理 有研究認(rèn)為：有研究認(rèn)為： 血清總膽固醇水平血清總膽固醇水平240mg/dl 240mg/dl (6.24mmol/L)(6.24mmol/L)時(shí)，卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加；時(shí)，卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加； 空腹血糖水平空腹血糖水平140mg/dl 140mg/dl (7.84mmol/L)(7.84mmol/L)時(shí)