慢阻肺規(guī)范化診治——慢阻肺臨床表型與治療

1、張張 黎黎 明明首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所呼呼 吸吸 與與 危危 重重 癥癥 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 科科基層慢阻肺規(guī)范化診治慢阻肺臨床表型與治療慢阻肺定義一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對(duì)個(gè)體的預(yù)后慢阻肺主要癥狀呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰癥狀嚴(yán)重程度不一，從輕微的劇烈活動(dòng)后呼吸困難到生活不能自理癥狀類型差異較大 慢支癥狀：咳嗽、咳痰為主要癥狀

2、或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上 肺氣腫癥狀：呼吸困難和運(yùn)動(dòng)不耐受 支氣管哮喘癥狀：喘息為主，可有季節(jié)性 支氣管擴(kuò)張癥狀：咳嗽、大量膿痰、咯血慢阻肺影像特點(diǎn)慢性支氣管炎肺氣腫肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化慢性纖維空洞性改變既往肺結(jié)核所致肺氣腫合并支氣管擴(kuò)張CT所示所示COPD的不同表型的不同表型5FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值35% FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值35% 慢阻肺臨床異質(zhì)性不同癥狀、不同影像學(xué)表現(xiàn)的慢阻肺治療是否一樣？吸入糖皮質(zhì)激素適合哪些患者？不同長效支氣管擴(kuò)張劑適合哪些患者？黏痰溶解劑適合哪些患者？茶堿類藥物還有效嗎？ 西班牙慢阻肺指南對(duì)慢阻肺進(jìn)行了分型并對(duì)不同表型提出了不同的治

3、療方案，更貼近臨床在GOLD基礎(chǔ)上面向臨床的西班牙指南慢支及肺氣腫表型慢性支氣管炎型：符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn) +符合慢支診斷標(biāo)準(zhǔn)肺氣腫型：符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn) +符合肺氣腫標(biāo)準(zhǔn) 肺氣腫包括影像/臨床/功能診斷有肺氣腫的慢阻肺患者，其主要表現(xiàn)的癥狀為呼吸困難和運(yùn)動(dòng)不耐受。該表型的患者往往表現(xiàn)為一個(gè)較低的體重指數(shù)。頻繁急性加重的定義每年有兩次或兩次以上的中度或重度急性加重需要用全身性皮質(zhì)類固醇和/或抗生素治療 為了區(qū)分上一次的急性加重，接受治療的急性加重應(yīng)隔開至少4周以上，或沒有治療的急性加重應(yīng)間隔6周以上每年一次急性加重，需住院治療ACOS重疊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)強(qiáng)陽性（FEV1增加

4、15%且400ml） 痰嗜酸粒細(xì)胞增多（FeNO?） 個(gè)人哮喘史次要標(biāo)準(zhǔn) 總IgE水平明顯升高 個(gè)人過敏疾病史 至少兩次支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1增加12%且200ml）混合慢阻肺-哮喘表型診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)診斷須符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)+2條次要標(biāo)準(zhǔn)西班牙指南提出COPD的4種臨床表型n Non-exacerbator phenotype.A肺氣腫或慢性支氣管炎，非頻繁急性加重型 n Mixed COPD-asthma phenotype.BCOPD-哮喘混合型n Exacerbator with emphysema phenotype.C頻繁急性加重肺氣腫型n Phenoty

5、pe exacerbator with chronic bronchitis.D頻繁急性加重慢性支氣管炎型(B)(C)(D)(A)肺氣腫表型肺氣腫表型慢支表型慢支表型慢阻肺慢阻肺-哮喘哮喘 重疊表型重疊表型加重患者加重患者（每年（每年2次次或以上）或以上）非頻繁非頻繁加重患者加重患者（每年（每年0-1次）次）圖圖1 慢阻肺臨床表型慢阻肺臨床表型 慢阻肺的臨床表型西班牙慢阻肺指南 既往癥既往癥初始輔助檢查初始輔助檢查 2次中度急性加重次中度急性加重/年？年？肺功能肺功能影像檢查影像檢查否否 MCAP？否否 非加重表型非加重表型,有肺氣腫有肺氣腫或慢支或慢支A 是是 加重表型加重表型 MCAP？否

6、否 慢性咳嗽咯痰慢性咳嗽咯痰是是加重表型加重表型有慢支有慢支否否癥狀和影像癥狀和影像與肺氣腫一致？與肺氣腫一致？加重表型加重表型有肺氣腫有肺氣腫 是是 混合混合COPD-哮喘哮喘表型（表型（ 加重）加重）BCD+慢阻肺臨床表型慢阻肺臨床表型診斷流程診斷流程穩(wěn)定期嚴(yán)重程度評(píng)估推薦對(duì)I級(jí)和II級(jí)（即輕度或中度）或不能獲得E的患者改用BODEx指數(shù)評(píng)估BODE指數(shù)網(wǎng)絡(luò)計(jì)算工具：http:/ 2121FEV1（%預(yù)計(jì)值）6550-6436-4935mMRC呼吸困難評(píng)分0-12346分鐘步行距離（米）350250-349150-249149變量變量0123體重指數(shù)2121FEV1（%預(yù)計(jì)值）6550-6

7、436-4935mMRC呼吸困難評(píng)分0-1234嚴(yán)重急性加重次數(shù)/年01-23（四分位分值：（四分位分值：0-20-2分，分，3-43-4分；分；5-65-6分；分；7-107-10分）分）（四分位分值：（四分位分值：0-20-2分，分，3-43-4分；分；5-65-6分；分；7-97-9分）分）BODEBODE指數(shù)指數(shù)BODExBODEx指數(shù)指數(shù)非頻繁急性加重型(A)治療推薦n對(duì)非頻繁急性加重的患者的主要治療方案是長效支氣管擴(kuò)張劑，初始為單藥治療，重癥患者采用多種支氣管擴(kuò)張劑治療。n兩種作用機(jī)制不同的長效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA+LABA）聯(lián)用推薦做為非頻繁急性加重患者的2線治療使用。n吸入激

8、素不推薦，已使用者撤除不加重分類型治療方案非頻繁急性加重類型表表1 基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議表型表型嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí)IIIIIIIVA非頻繁加重患者非頻繁加重患者LAMA或或LABASABA或或SAMALAMA或或LABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA +茶堿茶堿COPD-哮喘合并癥患者（B）的治療根據(jù)癥狀分類 針對(duì)嚴(yán)重程度I和II型患者第一選擇是采用長效支氣管擴(kuò)張劑LABA+ICS，主要是為了提高肺功能，減輕癥狀和減少急性加重 針對(duì)更加嚴(yán)重程度的患者推薦采用三聯(lián)治療：LABA+ICS+LAMA分類型治療方案慢

9、阻肺-哮喘重疊分型表表1 基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議表型表型嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí)IIIIIIIVB慢阻肺慢阻肺-哮喘重疊哮喘重疊LABA+ICSLABA+ICSLABA+ICS+LAMALABA+ICS+LAMA(如有咳痰考慮加用茶堿如有咳痰考慮加用茶堿或或PDE4I）頻繁急性加重的肺氣腫患者（C）治療頻繁急性加重的肺氣腫患者治療推薦 針對(duì)嚴(yán)重程度I-II級(jí)的患者，長效支氣管擴(kuò)張劑是第一步治療方案，可單用或雙支擴(kuò)聯(lián)用能有效減少急性加重 針對(duì)嚴(yán)重程度III-IV級(jí)的患者，推薦三聯(lián)治療方案：LAMA+LABA+ICS分類型治療方案肺氣腫型加重患

10、者表表1 基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議表型表型嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí)IIIIIIIVC肺氣腫型加重患者肺氣腫型加重患者LAMA或或LABALAMA+LABALAMA或或LABA LABA+ICSLAMA+LABA+ICS LAMA+LABA+ICS(考慮加茶堿考慮加茶堿)頻繁急性加重的慢性支氣管炎型（D）治療頻繁急性加重的慢性支氣管炎治療推薦 對(duì)于嚴(yán)重程度I級(jí)的患者首選長效支擴(kuò)劑以減少他們的急性加重頻率對(duì)于嚴(yán)重程度II級(jí)以上的患者推薦雙支擴(kuò)或者單支擴(kuò)劑加用抗生素或者ICS或羅氟司特羅氟司特有效減少頻繁發(fā)作患者的急性加重頻率推薦加用祛痰劑（羧甲司

11、坦、N-乙酰半胱氨酸）分類型治療方案慢支型加重分型表表1 基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議表型表型嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí)IIIIIIIVD慢支型加重患者慢支型加重患者LAMA或或LABALAMA或或LABALAMA+LABALABA+ICS(LAMA或或LABA) +PED4ILAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I)(LAMA或或LABA)+ ICS+PDE4I(考慮加索甲司坦考慮加索甲司坦)LAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I)LAMA+LABA+ICS+ PDE4I(考慮加索甲司坦或乙酰考慮加索甲司坦或乙酰半胱氨酸）半胱氨酸）(考

12、慮加茶堿）考慮加茶堿）(考慮加抗生素考慮加抗生素) 其他表型慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張？慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘？慢阻肺合并肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化？由陳舊肺結(jié)核慢性纖維空洞性病變所致慢阻肺 其他表表1 基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議表型表型嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí)IIIIIIIVA非頻繁加重患者非頻繁加重患者LAMA或或LABASABA或或SAMALAMA或或LABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA +茶堿茶堿B慢阻肺慢阻肺-哮喘重疊哮喘重疊LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(

13、如有咳痰考慮加用茶堿如有咳痰考慮加用茶堿或或PDE4I）C肺氣腫型加重患者肺氣腫型加重患者LAMA或或LABALAMA+LABALAMA或或.LABA LABA+ICSLAMA+LABA+ICS LAMA+LABA+ICS(考慮加茶堿考慮加茶堿)D慢支型加重患者慢支型加重患者LAMA或或LABALAMA或或LABALAMA+LABALABA+ICS(LAMA或或LABA) +PED4ILAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I)(LAMA或或LABA)+ ICS+PDE4I(考慮加索甲司坦考慮加索甲司坦)LAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I)LAMA+LABA+ICS+ PDE4I(考慮加索甲司坦）考慮加索甲司坦）(考慮加茶堿）考慮加茶堿）(考慮加抗生素考慮加抗生素) Spanish Guideline for COPD (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014;50