椎基底動脈供血不足臨床路徑

1、椎基底動脈供血不足臨床路徑一、椎基底動脈供血不足臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷 : 椎基底動脈供血不足（ ICD-10：G45.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出 版社）1. 起病突然。2. 主要表現(xiàn) : 頭暈眩暈 , 肢體頭面部麻木 , 頭痛嘔吐 , 視物旋轉(zhuǎn) , 后循環(huán) 缺血表現(xiàn) , 癥狀可反復發(fā)作。3. 神經(jīng)影像學未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出 版社）1. 進行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2. 病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。3. 明確有血管狹窄并

2、達到手術標準者予手術治療。（四）標準住院日為 5-7 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷 : 椎基底動脈綜合征（ ICD-10：G45.0）2. 當患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后的檢查項目。1. 必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜 , 凝血功能；（3）胸片、心電圖；（4）頭顱 MRI或 CT，頸動脈血管超聲 ; 脊椎片。（七）選擇用藥。1. 抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等2. 止暈對癥藥物 :異丙嗪, 眩暈停,強力定眩片3. 活血化

3、瘀治療 .（八）出院標準。1. 患者病情穩(wěn)定。2. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常， 需要復查和明確異常原因， 導致住院治療時間延長 和住院費用增加。2. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院治療 時間延長和住院費用增加。3. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病， 導致合并疾病加重而需要治療， 從而延 長治療時間和增加住院費用。4. 病因明確，反復發(fā)作并且有手術指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進一步治 療，轉(zhuǎn)入相應治療路徑。5. 若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。 椎基底動脈供血不足臨床路徑表單適用對象：第一診斷 : 椎基底動脈綜合征（ ICD-10：G4

4、5.0）患者姓名： 性別： 年 齡： 門診號： 住院 號：住院日期： 年 月 日 出院日 期： 年 月 日 標準住院日： 7 天時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主 詢問病史，體格檢 上級醫(yī)師查房，完成 上級醫(yī)師查房，要查上級醫(yī)師查房記錄完成上級醫(yī)師查房診 查看既往輔助檢 評估輔助檢查結果，記錄療查：頭顱 CT或 MRI分析病因 根據(jù)患者病情工 初步診斷，擬定初 向患者及家屬介紹調(diào)整診斷和治療方作步治療方案病情案病情觀察 根據(jù)病情調(diào)整治療 評價神經(jīng)功能 向患者及家屬交方案狀態(tài)待病情及注意事項 , 簽 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 及時向患者及署常規(guī)知情同意書觀察病情變化 , 及時與家屬介紹病情

5、 , 相關 開化驗單及相關 檢查單 神經(jīng)功能狀態(tài)評 價 完成首次病程記 錄和病歷記錄患者及家屬溝通病情檢查結果重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：要 內(nèi)科護理常規(guī) 內(nèi)科護理常規(guī)內(nèi)科護理常規(guī)醫(yī)一級護理一級護理一級護理囑低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食二級護理糖尿病飲食糖尿病飲食低鹽低脂飲食低鹽低脂糖尿病飲低鹽低脂糖尿病飲食糖尿病飲食食陪客低鹽低脂糖尿病陪客測血壓 qd飲食測血壓 qd測血壓 bid陪客測血壓 bid測血壓 q4h測血壓 qd測血壓 q4h測血壓 q6h測血壓 bid測血壓 q6h測血壓 q8h測血壓 q4h測血壓 q8h測末梢血糖 *3測血壓 q6h測末梢血糖 *3測末梢血糖 *5測血壓 q

6、8h測末梢血糖 *5以下降壓藥物酌情選測末梢血糖 *3以下降壓藥物酌情擇測末梢血糖 *5選擇卡托普利 25mg tid以下降壓藥物酌卡托普利 25mg t非洛地平緩釋片 5m情選擇idg qd卡托普利 25mg非洛地平緩釋片氨氯地平分散片 5mtid5mg qdg qd非洛地平緩釋氨氯地平分散片止暈藥物酌情選擇片 5mg qd5mg qd氟桂利嗪 10mg qn氨氯地平分散止暈藥物酌情選擇眩暈停 1 片 tid片 5mg qd氟桂利嗪 10mg q強力定眩片 4 片 ti止暈藥物酌情選nd擇眩暈停 1 片 tid活血化瘀治療， 酌情選氟桂利嗪 10強力定眩片 4 片1種mg qntid NS2

7、50ml+銀 杏 達 莫眩暈停 1 片活血化瘀治療，酌情30mlqd 靜滴tid選1種 NS250ml+長 春 西 汀強力定眩片 NS250ml+銀杏 達30mg qd 靜滴4片 tid莫 30mlqd 靜滴0.9%NS250+丹參凍 活血化瘀治療， NS250ml+長春 西干粉針 0.4 qd 靜滴酌情選 1 種汀 30mg qd 靜滴5%GS250血+ 塞通 400NS250ml+銀杏0.9%NS250+丹參mg qd 靜滴達莫 30mlqd 靜滴凍干粉針 0.4 qd 靜抗血小板藥物， 酌情選NS250ml+長春滴擇：西汀 30mg qd 靜滴5%GS250血+ 塞通 4阿司匹林腸溶片

8、0.10.9%NS250+丹00mg qd 靜滴qd參凍干粉針 0.4 qd抗血小板藥物，酌情氯吡格雷 75mg qd靜滴選擇：改善血脂代謝藥物酌 5%GS250血+塞阿司匹林腸溶片情選擇通 400mg qd 靜滴0.1 qd辛伐他汀 10mg qn抗血小板藥物，酌氯吡格雷 75mg q阿托伐他汀 10mg q情選擇：dn阿司匹林腸溶改善血脂代謝藥物臨時醫(yī)囑：片 0.1 qd酌情選擇血細胞分析氯吡格雷 75mg辛伐他汀 10mg q肝功能 Aqdn腎功能改善血脂代謝藥阿托伐他汀 10mg血糖物酌情選擇qd電解質(zhì)辛伐他汀 10mg臨時醫(yī)囑：心肌酶譜qn血細胞分析頸椎片（第一天已有，阿托伐他汀 1

9、0尿液分析建議取消）mg qd大便常規(guī)頸部血管超聲 （第一天臨時醫(yī)囑：大便隱血已有，建議取消）血細胞分析肝功能 A胸片（第一天已有，建肝功能 A腎功能議取消）腎功能血糖頭顱 CT（第一天已有，血糖血脂 A建議取消）電解質(zhì)電解質(zhì)異丙嗪 25mg M qd心肌酶譜心肌酶譜胃復安 10mg M qd常規(guī)心電圖凝血常規(guī)床邊心電圖免疫九項頸椎片（第一天已胸片有，建議取消）心電圖頸部血管超聲（第常規(guī)心電圖一天已有，建議取床邊心電圖消）頭顱 CT胸片（第一天已頸部血管超聲有，建議取消）頸椎片頭顱 CT胸片異丙嗪 25mg M qd胃復安 10mg M qd異丙嗪 25mg M q d胃復安 10mg M q

10、 d主 入院宣教 晨間護理 晨間護理要 入院評估 講解藥物的作用及方 講解藥物的作用護 測量生命體征法、注意事項及方法、注意事項理 修剪指甲 健康咨詢 健康咨詢工 健康咨詢 完成病人心理與生活 完成病人心理與作 完成病人心理與生護理生活護理活護理 安排各項檢查時間 安排各項檢查時 安排各項檢查時間 完成日常護理工作間 講解各項檢查的目 觀察頭暈癥狀有無緩 完成日常護理工的和注意事項解作講解藥物的作用及 晚間護理 觀察頭暈癥狀有方法、注意事項無緩解完成日常護理工 晚間護理作 晚間護理病無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：情1.1.1.變2.2.2.異記錄護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 4-6

11、天住院第 7 天主 要 診 療 工 作 及時完成病歷書寫 根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治 療方案 觀察病情，動態(tài)評價神經(jīng)功能 狀態(tài) 根據(jù)患者病情及輔助檢查結 果等，決定是否請相關科室會診 及時向患者及家屬介紹病情 , 隨機溝通知情同意書 完成出院小結 , 協(xié)助辦理出 院手續(xù) 向患者交待出院后注意事 項，預約復診日期 如果患者不能出院，在病 程記錄中說明原因和繼續(xù)治療 的方案重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：要內(nèi)科護理常規(guī)內(nèi)科護理常規(guī)醫(yī)一級護理一級護理囑二級護理二級護理低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食糖尿病飲食糖尿病飲食低鹽低脂糖尿病飲食低鹽低脂糖尿病飲食陪客陪客測血壓 qd以下降壓藥物酌情選擇測血壓 bid卡托普利 2

12、5mg tid測血壓 q4h硝苯地平緩釋片 30mg qd測血壓 q6h非洛地平緩釋片 5mg qd測血壓 q8h氨氯地平分散片 5mg qd測末梢血糖 *3止暈藥物酌情選擇測末梢血糖 *5氟桂利嗪 10mg qn以下降壓藥物酌情選擇眩暈停 1 片 tid卡托普利 25mg tid強力定眩片 4 片 tid硝苯地平緩釋片 30mg qd活血化瘀治療，酌情選 1 種非洛地平緩釋片 5mg qd NS250ml+銀杏達莫 30ml qd氨氯地平分散片 5mg qd靜滴止暈藥物酌情選擇NS250ml+長春西汀 30mg qd氟桂利嗪 10mg qn靜滴眩暈停 1 片 tid 0.9%NS250+丹參

13、凍干粉針強力定眩片 4 片 tid0.4 qd 靜滴活血化瘀治療，酌情選 1 種 NS250ml+銀杏達莫 30ml qd 靜滴 NS250ml+長春西汀 30mg qd 靜滴 0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd 靜滴5%GS250血+塞通 400mg qd靜滴 抗血小板藥物酌情選擇：阿司匹林腸溶片 0.1 qd 氯吡格雷 75mg qd 改善血脂代謝藥物，酌情選擇辛伐他汀 10mg qn阿托伐他汀 10mg qd 臨時醫(yī)囑： 血細胞分析 肝功能 A 腎功能 電解質(zhì) 血糖 心肌酶譜 異丙嗪 25mg M qd 胃復安 10mg M qd5%GS250血+塞通 400mg qd 靜滴 抗血小板藥物酌情選擇：阿司匹林腸溶片 0.1 qd 氯吡格雷 75mg qd 改善血脂代謝藥物酌情選擇辛伐他汀 10mg qn阿托伐他汀 10mg qn 出院醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥及指導 門診隨訪頸椎片（第一天已有，建議取消） 頸部血管超聲（第一天已有，建 議取消）胸片（第一天已有，建議取消） 頭顱 CT主 晨間護理 晨間護理要 講解藥物的作用及方法、注意 講解藥物的作用及方法、注護事項意事項理 健康咨