機械通氣臨床思維朱蕾ppt課件

1、機械通氣的臨床思想復旦大學中山醫(yī)院肺科朱蕾機械通氣的作用 改善通氣？ 改善換氣？ 緩解呼吸肌疲勞？ 改善呼吸道分泌物引流？機械通氣副作用 誘發(fā)肺損傷？ 增大肺循環(huán)阻力，減少回心血流量，抑制心功能？機械通氣的目的 改善氣體交換？ 維持生命，為原發(fā)病的治療提供時機？正常肺通氣PV曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV陡直段的特性 壓力和容積的變化呈線性關系 容積顯著增大、壓力輕度升高 人工氣道機械通氣 氣壓傷發(fā)生的時機少 對循環(huán)功能的抑制輕 呼吸做功少 面罩機械通氣 動態(tài)死腔小 漏氣少 胃漲氣的時機少 陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量 是自主呼吸和機械通氣的適宜部位高位

2、平坦段的特性 壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關系 容積輕度升高、壓力顯著增大 人工氣道機械通氣 氣壓傷發(fā)生的時機顯著最多 對循環(huán)功能的抑制造用顯著加強 呼吸做功顯著添加 面罩機械通氣 動態(tài)死腔大 漏氣多 胃漲氣的時機多 防止在此位置進展機械通氣UIP的位置 跨肺壓 3550cmH2O 相當于控制通氣的Pplat 35cmH2O 肺容積的8590 相當于吸氣末肺容積(Vei)67%TLC 存在PEEPi 氣道阻力顯著添加COPD P-V曲線的特點 兩段一點 陡直段的容積顯著減小 存在PEEPiAsthma病理改動的主要特點 肺組織過度充氣 氣道阻塞Asthma PV曲線FRCAsthmaNUI

3、PPEEPiAsthma 高位拐點的特點 壓力不變 容積不變Asthma呼吸衰竭患者FRC的特點 容積67%TLC 存在高程度PEEPi 氣道阻力顯著添加Asthma P-V曲線的特點 兩段一點 陡直段的容積顯著減小 存在較高PEEPi氣道陷閉或阻塞的效應 肺泡內(nèi)壓分布不均 肺泡內(nèi)氣體分布不均 呼吸困難、三凹征、呼吸功添加 人機同步不良正常人自主呼吸的同步 氣流的產(chǎn)生與胸腔負壓的變化幾乎同步胸腔負壓吸呼氣流安康人安靜呼吸時的壓力變化(氣道取中間部位) 胸腔壓力下降1.5cmH2O 肺泡壓力下降1cmH2O 氣道壓力下降0.5cmH2O氣流阻塞患者自主呼吸時的同步 氣流的產(chǎn)生明顯落后于胸腔負壓的

4、下降胸腔負壓吸呼氣流同步時間氣道阻塞時自主呼吸的壓力變化 (PEEPi5 cmH2O) 胸腔壓力下降15cmH2O 肺泡壓力下降10cmH2O 氣道壓力下降5cmH2O呼吸肌做功添加人機同步不良 正常：PEEPi0 額外呼吸功0 額外同步時間0 陷閉或阻塞：PEEPi 0 額外呼吸功0 額外同步時間0PEEPi的產(chǎn)活力制和處置 氣道陷閉 氣道阻塞下游氣道 等壓點 上游氣道 肺泡下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡PEEPi=10PEEPi=10改善手段對抗陷閉 選擇PEEPPEEPi PEEPPEEPi 額外呼吸功0 額外同步時間0 不添加肺組織過度充氣 防止用力呼氣 延遲陷閉時間改善手段減輕阻塞

5、 添加PEEP添加阻力 不一定能降低呼吸功和改善同步 加重肺過度充氣 降低PEEPi 減慢呼吸頻率 延伸吸呼氣時間比 降低潮氣量 降低呼吸功和改善同步 改善肺過度充氣 防止呼氣用力 防止氣道進一步受緊縮窄COPD患者PEEPi構成的機理 氣道陷閉50%85% 氣道阻塞1550%COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積 TLC=5500ml FRC550067%3700ml UIP=5000ml UIP-FRC1300ml 重者僅300400mlCOPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機械通氣原那么 兩段一點 陡直段容積顯著減少 重癥患者多小至300400ml 初始通氣小VT或低壓力、適當增快RR 控制高壓 FRC下

6、降后逐漸變深、變慢 FRC位置出現(xiàn)PEEPi 初始改動呼吸方式 穩(wěn)定后PEEP對抗 PEEPi的5085%重癥哮喘的機械通氣特點 兩段一點 陡直段容積顯著減少 重癥患者小至300400ml以下 控制高壓 FRC位置出現(xiàn)較高PEEPi PEEP對抗作用有限 減慢呼吸頻率 延伸吸呼氣時間比 降低潮氣量 非常高的氣道阻力和PEEPi 不容易完成同步重癥哮喘的通氣方式 在相對較輕的患者 面罩通氣 大部分患者 人工氣道通氣 PHCALI機械通氣ALI病例改動 雙肺彌漫性病變 重力依賴性 前部：正常肺組織約30 無需機械通氣 中部：陷閉肺組織2030% 需求機械通氣 后部：實變肺組織3040% 不能機械通

7、氣陷閉肺區(qū) 吸氣期肺泡開放充溢氣體 進展氣體交換 呼氣期肺泡萎陷不含氣體 不能進展氣體交換 呼氣期的間歇性分流陷閉肺區(qū)的特點 間歇性分流 切變力損傷 肺循環(huán)阻力添加切變力 直線運動 曲線運動法向力法向力跨肺壓切變力V/t肺循環(huán)阻力添加 陷閉區(qū)和實變區(qū)：靜脈血 反射性肺血管收縮 肺循環(huán)阻力添加 肺動脈壓力添加PV曲線FRCNALIUIPLIP通氣壓力的選擇定壓通氣 維持適當?shù)牡蛪?等于或稍高于LIP 812cmH2O(或1015cmH2O) 降低分流量 降低肺循環(huán)阻力 減少切變力損傷 控制高壓 低于UIP 小于35cmH2O正常肺陡直段的容量 實踐TLC=1/3估計TLC FRC降低 陡直段容量約1250ml呼吸方式 適當潮氣量：正常812ml/kg 高流速 快：控制通氣2530次/min 自主呼吸 40次/min 吸呼氣時間比：1:1.5左右允許性高碳酸血癥(PHC)pHtCSFintracell