勞動安全事故案例

1、勞動安全事故案例“1.7”京滬線南京東站車輛傷害鐵路交通一般B2事故（車務/調車作業(yè)人員以車代步）事故概況2011年1月7日21時48分，南京東站編組場尾部四調調車組2號制動員，在完成第4號調車作業(yè)計劃提前轉線準備到后續(xù)作業(yè)區(qū)域檢查線路車輛狀況的途中，盲目扒乘正從駝峰溜下的車組，不慎從扶梯上滑落，被移動車輛軋上右腳腳掌面，后送南京454醫(yī)院救治，醫(yī)院作右腳踝部以下截肢處理。事故原因1.作業(yè)人員違章蠻干。2號制動員在當日天氣惡劣，夜間溫度達到零下5度，車輛扶手、腳蹬上有霜凍的情況，安全意識淡薄，行動圖省事，在前往作業(yè)地點時，以車代步，盲目扒乘移動的車列，由于未抓穩(wěn)抓牢車輛扶手，不慎從移動車列上墜

2、落，其行為違反路局關于公布上海鐵路局車站行車作業(yè)人身安全標準及控制措施的通知（上鐵運發(fā)2009439號）第9條“嚴禁扒乘機車、車輛，以車代步”、第30條“上下車前應注意腳蹬、車梯、扶手、平車、砂石車的側板和機車腳踏板的牢固狀態(tài)”、第61條“在機車、車輛運行中應手抓牢、腳踏穩(wěn)，防止機車突然加、減速時跌落、摔倒”和違反南京東站站細第59條之三、4款“調車人員應不間斷地進行現(xiàn)場監(jiān)護、瞭望，機車車輛未越過各自的安全責任區(qū)，不得擅自提前離開作業(yè)地點”等規(guī)定，是造成事故發(fā)生的直接原因。2.調車作業(yè)中盲目求快。2號制動員在19道連掛車列尚未牽出越過本崗位安全責任區(qū)，26道車輛尚未集結完畢并得到編尾區(qū)長準許作

3、業(yè)的通知前，擅自提前到26道進行6號作業(yè)計劃的準備工作，是造成事故發(fā)生的重要原因。3.勞動安全管理失控。南京東站制訂的人身安全作業(yè)標準與路局制訂的相關作業(yè)標準存有偏差，且出發(fā)場車間又未能根據(jù)現(xiàn)場調車作業(yè)實際，制訂細化卡控措施，導致作業(yè)人員作業(yè)中盲目蠻干、求快圖省事，是造成事故發(fā)生的管理原因。事故暴露的問題及教訓1部分職工安全意識不高。部分調車作業(yè)人員對作業(yè)中的危險性認識不足，作業(yè)中行為不規(guī)范，未能認真執(zhí)行路局、車站人身安全標準及卡控措施和嚴格執(zhí)行一日作業(yè)標準和一次調車作業(yè)標準。2現(xiàn)場作業(yè)關鍵控制不到位。南京東站在實施安質效考核上靜態(tài)考核多、動態(tài)考核少，個別職工在遵章守紀上仍抱有僥幸心理，在認真

4、執(zhí)行作業(yè)標準的自覺性、持久上還存在差距。3調車安全管理標準不嚴謹。南京東站（安發(fā)201030號）關于公布<南京東站從業(yè)人員人身安全標準及控制措施實施細則>的通知第9條“嚴禁扒乘機車、車輛，以車代步（當班調車作業(yè)人員除外）”的規(guī)定，制訂不嚴謹，與路局相關規(guī)定有差距，作業(yè)人員在執(zhí)行過程中產生偏差。4專業(yè)管理不到位。車站專業(yè)管理人員對發(fā)現(xiàn)的問題缺乏跟蹤整治力度，對現(xiàn)場動態(tài)作業(yè)過程中傾向性、苗頭性的問題掌握不夠深，解決問題的能力不高。事故性質根據(jù)鐵路交通事故應急救援和調查處理條例第十二條和鐵路交通事故調查處理規(guī)則第十三條規(guī)定，本起事故構成一般B2事故。事故責任認定1.根據(jù)中華人民共和國鐵路

5、法第五十八條和鐵路交通事故應急救援和調查處理條例第三十二條的規(guī)定，南京東站出發(fā)車間制動員吳從林負本起事故主要責任。2.根據(jù)鐵路交通事故調查處理規(guī)則第六十八條規(guī)定，南京東站安全教育不到位、現(xiàn)場作業(yè)安全管理不嚴格，負本起事故重要責任。定南京東站責任事故?！?.18”京滬線林浦支線南沙京站車輛傷害鐵路交通一般B1事故（車務/調車作業(yè)人員違章登乘調車機車）事故概況2011年3月18日0時05分，南京直屬站南京北站第三班三調執(zhí)行班中第4號調車計劃，在執(zhí)行至“到1+60”中，當調機（南京東機務段擔當，調機型號：DF7C-5197）以19km/h速度牽引60輛焦炭運行至南京北站三民作業(yè)區(qū)外3道南端岔區(qū)508

6、道岔處時，未按計劃布置要求提前到外3道中部等待提鉤作業(yè)的一名連結員，在該處路肩狹窄不平的地點盲目登乘調機后端扶梯時，不慎腳下踩空，身體跌入機車與第一位車輛（車號：C64K4931363）之間，被車輪軋斷雙腿，送醫(yī)院搶救無效后死亡。事故原因1.違章登乘調車機車。連結員在外3道南端岔區(qū)508道岔處露肩狹窄不平的地點，在來車時速達19km/h，且在調車區(qū)長提出制止的情況下，仍然違章登乘機車，導致上車時腳下踩空，跌落車檔，違反了鐵路車站行車作業(yè)人身安全標準（ TB1699-85）第3.2.1款“上車時，車速不得超過15公里/小時，下車時不得超過20公里/小時”和第3.2.3款“在露肩窄、路基高的線路上

7、和高度超過1.1米的站臺上作業(yè)時，必須停車上下”的規(guī)定，是造成此次事故的直接原因。2.沒有按計劃提前出務。連結員既沒有按第4號計劃分工提前出務，到外3股等待準備提鉤作業(yè)，也沒有與調車長聯(lián)系要求停車或控制速度，等待來車時跟車走行，違反了中華人民共和國國家標準鐵路調車作業(yè)（GB/T7178.2-2006）“鐵路調車準備作業(yè)”中“調車人員接受調車作業(yè)計劃后，按計劃分工，立即上崗，做好準備及檢查”的規(guī)定，是造成此次事故的重要原因。3.調車組人員動態(tài)掌握不清。調車長從到發(fā)場帶車回三民作業(yè)區(qū)時，沒有督促連結員提前出務，對連結員意欲中途上車情況不掌握，違反鐵路技術公開規(guī)程第223條“調車指揮人在作業(yè)中應負責

8、調車人員的人身安全和行車安全”的規(guī)定，是造成此次事故的又一原因。4.調車安全管理不到位。南京北站調車人員崗位作業(yè)指導書，對本站調車作業(yè)區(qū)域內現(xiàn)有作業(yè)條件下勞動安全卡控措施細化制定不到位，對調車人員規(guī)定的“嚴禁扒乘機車、車輛，以車代步”與部局規(guī)定一般粗；日常對三民作業(yè)區(qū)作業(yè)安全關鍵控制不力，認為該區(qū)相對簡單，基本都是整取整送，日常疏于檢查監(jiān)督等，是導致事故發(fā)生的管理原因。事故暴露的問題及教訓1.車站大檢查活動不細不實。一是安全隱患排查不力，覆蓋面不全，安全大檢查活動期間，現(xiàn)場嚴重違章作業(yè)行為依然存在。二是南京站對現(xiàn)場安全問題盯控整治不力，南京站雖已發(fā)現(xiàn)南京北站存在的管理問題和現(xiàn)場違章行為，但沒有

9、采取有效措施強化整改，慣性違章沒能從根本上得到解決，大檢查活動不細不實。2.沒有認真吸取同類事故教訓。今年南京東站“1.7”事故發(fā)生后，南京站沒有按照路局的要求，深入發(fā)動全體職工，結合本單位、本崗位實際組織對規(guī)學習、討論，對自身存在的傾向性問題和職工不良作業(yè)習慣缺乏應有的敏感性和危機意識，現(xiàn)場控制缺乏針對性和有效性，導致盲目登乘機車的同類違章行為重復發(fā)生。3.作業(yè)變化后缺失配套安全措施。原先南京北站調機到三民作業(yè)區(qū)調車作業(yè)途經三民道口時，執(zhí)行一度停車，要道還道后再起動車列進入作業(yè)區(qū)的方式。自改變作業(yè)程序，牽引車列直接進入作業(yè)區(qū)以來，車站沒有細化制訂相應的預防性安全卡控措施，客觀上給作業(yè)安全留下

10、了隱患。事故性質根據(jù)鐵路交通事故應急救援和調查處理條例第十二條和鐵路交通事故調查處理規(guī)則第十三條規(guī)定，本起事故構成鐵路交通一般B1事故。事故責任認定1.根據(jù)中華人民共和國鐵路法第五十八條和鐵路交通事故應急救援和調查處理條例第三十二條的規(guī)定，南京直屬站南京北站三班三調連接員王軍負本起事故主要責任。2.根據(jù)鐵路交通事故調查處理規(guī)則第六十八條規(guī)定，南京站安全教育不到位、現(xiàn)場作業(yè)控制不嚴，負本起事故管理責任。定南京站責任事故?！?.10” 合肥裝卸分公司物體打擊職工重傷事故（貨裝/調車作業(yè)人員探身過遠）事故概況2011年06月10日8時20分，上海鐵路裝卸服務（集團）有限公司合肥裝卸分公司叉車司機在合

11、肥南站集吊線4#貨位向集裝箱內裝運大理石，由于包裝貨件的塑料編織帶突然繃斷，整件貨物散捆向集裝箱中部傾斜倒塌，將違章站在箱內指揮無法退讓的叉車司機雙腿砸中，經醫(yī)院診斷：右脛腓骨開放性骨折、左內外踝開放性骨折、左足第一趾遠節(jié)開放性骨折、左側第五跖骨骨折、右膝部皮膚挫裂傷、骨盆骨折。事故原因1.裝卸作業(yè)違章蠻干。叉車司機用3T叉車將2米長、0.5米寬、1.1米高、近3噸重的大理石貨件縱向放在5T叉車司機駕駛的5 T叉車叉刀上，貨物重心不穩(wěn)且沒有采取捆綁措施，違反了鐵路裝卸作業(yè)安全技術管理規(guī)則實施細則（上鐵貨發(fā)2010434號）第90條叉車作業(yè)“五不叉”中“貨物堆碼不穩(wěn)不叉”的規(guī)定；進入集裝箱后，瞿

12、頂貴、張幸福用碎大理石片、木墊墊在貨件底部木襯下方中間位置，李華東便開始落貨、抽叉，違反了鐵路裝卸作業(yè)安全技術管理規(guī)則實施細則（上鐵貨發(fā)2010434號）第34條貨物堆碼要 “穩(wěn)固整齊”的規(guī)定，是造成此次事故的直接原因。2.職工安全意識淡薄。大理石進入集裝箱后，退讓距離不足（只有1米左右），形成死角，但叉車司機仍在箱內指揮作業(yè)，違反了鐵路裝卸作業(yè)安全技術管理規(guī)則實施細則（上鐵貨發(fā)2010434號）“禁止站在死角和敞車車幫上”的規(guī)定，是造成此次事故的重要原因。3.裝卸生產組織混亂。事發(fā)當日，叉車司機接到貨主裝卸大理石通知后，就直接趕往作業(yè)區(qū)作業(yè)，分公司管理人員、調度指揮人員和貨運人員均不知曉，也

13、沒派班。叉車司機需要5T叉車配合作業(yè)時，就直接通知5T叉車司機，5T叉車司機在沒有接到正式派班通知的情況下，就私自開動5T叉車參與大理石裝箱作業(yè)，違反了鐵路貨物運輸管理規(guī)則和鐵路裝卸作業(yè)組織管理規(guī)則“鐵路貨場內的裝卸作業(yè)由鐵路裝卸管理部門統(tǒng)一管理、統(tǒng)一派班”的規(guī)定，是造成此次事故的又一原因。4.裝卸安全管理不到位。叉車司機沒有納入分公司班組管理范疇，沒有納入正常的裝卸生產組織流程，長期單崗作業(yè)，單兵作戰(zhàn)，勞動紀律和作業(yè)紀律散漫，“裝卸派班登記表”、“裝卸作業(yè)票”及“班組臺賬”等基本裝卸生產臺帳均無瞿頂貴作業(yè)信息，分公司對其缺少有效的管理和監(jiān)督，形成管理盲區(qū)，是導致事故發(fā)生的管理原因。事故暴露的

14、問題及教訓1.管理標準不高、生產組織混亂?！?.10”事發(fā)當日，叉車司機接到貨主裝卸大理石的電話后，未經分公司統(tǒng)一安排，就直接趕往作業(yè)區(qū)作業(yè)開始單人作業(yè)。大件裝箱需要5T叉車時，則私下商請5T叉車司機配合，5T叉車司機見則擅自動用5T叉車參與大理石裝箱作業(yè)。合肥裝卸分公司領導及管理人員對類似嚴重違反鐵路貨物運輸管理規(guī)則、鐵路裝卸作業(yè)組織管理規(guī)則關于“鐵路貨場內的裝卸作業(yè)由鐵路裝卸管理部門統(tǒng)一管理、統(tǒng)一派班”等生產組織規(guī)定的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正，缺失應有的警覺和措施。2.干部好人主義、責任追究不嚴。合肥裝卸分公司針對上鐵裝卸服務（集團）公司關于“5.11”事故處理決定通報后，因為集團沒有對

15、相關責任人員直接作出行政處分，既不主動與集團公司聯(lián)系，也未向受托管理單位匯報，分公司領導借機改變了分公司班子會議研究的初衷；集團公司、受托管理單位對此監(jiān)督不力，放棄了對相關事故責任人的行政追究。3.制度落實不較真、現(xiàn)場違章蠻干。叉車司機較長時期以來未納入分公司班組管理，沒有納入正常的裝卸生產組織流程進行單人作業(yè)，缺失有效的管理與監(jiān)督；“6.10”事發(fā)當日，叉車司機用3T叉車將2米長、0.5米寬、1.1米高、近3噸重的大理石貨件縱向放在5 T叉車叉刀上后，在貨物重心不穩(wěn)且沒有采取捆綁措施的情況下，違章指揮、引導5T叉車司機盲目蠻干，物件進入集裝箱后，僅用大理石碎片墊在貨件底部木襯下方中間位置后5

16、T叉車司機便開始落貨、在物件擺放嚴重不穩(wěn)的情況下便倒車抽叉，嚴重違反鐵路裝卸作業(yè)安全技術管理規(guī)則實施細則（上鐵貨發(fā)2010434號）關于“貨物堆碼不穩(wěn)不叉”、要“貨物堆碼穩(wěn)固整齊”等規(guī)定。4.疏于案例教育、安全意識淡漠。合肥裝卸分公司合肥南站貨場裝卸工班絕大多數(shù)作業(yè)人員對本公司負有同等主要責任的“5.11”事故原因及教訓不清楚；在“6.10”事發(fā)現(xiàn)場，大理石進入集裝箱后，叉車司機仍站在箱內退讓距離僅有1米左右的死角，指揮作業(yè)，嚴重違反鐵路裝卸作業(yè)安全技術管理規(guī)則實施細則“禁止站在死角和敞車車幫上”等規(guī)定。事故性質根據(jù)國家事故傷害損失工作日標準（GB/T15499-1995）計算：損失工作日12

17、75天，構成重傷。本起事故構成物體打擊一般事故。事故責任認定1.根據(jù)中華人民共和國鐵路法第五十八條和鐵路交通事故應急救援和調查處理條例第三十二條的規(guī)定，上海鐵路裝卸服務（集團）有限公司合肥裝卸分公司叉車司機瞿頂貴負本起事故主要責任；上海鐵路裝卸服務（集團）有限公司合肥裝卸分公司叉車司機李華東負本起事故次要責任。2.根據(jù)鐵路交通事故調查處理規(guī)則第六十八條規(guī)定，上海鐵路裝卸服務（集團）有限公司合肥裝卸分公司安全教育不到位、現(xiàn)場作業(yè)控制不嚴，負本起事故管理責任。定上海鐵路裝卸服務（集團）有限公司合肥裝卸分公司責任事故。“11.24”京滬線上海電務段車輛傷害鐵路交通一般B1事故（電務/利用列車間隔違章

18、上道）事故概況2011年11月24日，上海電務段常州電務車間常州東信號工區(qū)工長薛燕當日安排工區(qū)人員利用6時00分-10時10分上行工務天窗時段進行道岔檢查作業(yè)，工區(qū)楊妙福（現(xiàn)場防護員）帶領信號工顧建南、唐慶南、屠東建在京滬線常州站常州東場西端（南京方向）進行道岔檢查作業(yè)，8時32分屠東建在對227號道岔（對應里程為京滬下行線K1288+828）進行檢查時，被以138km/h速度通過常州站常州東場（圖定為8時14分通）的Z95次旅客列車碰撞致死。事故原因1信號工屠東建違章上道作業(yè)，是事故發(fā)生的直接和主要原因。常州東信號工區(qū)信號工屠東建在接到現(xiàn)場防護員“Z95次信號已經開放，不要上道”的口頭通知，

19、在沒有與現(xiàn)場防護員聯(lián)系并取得防護員和駐站聯(lián)絡員同意的情況下，單人前往227#道岔處，在Z95次特快旅客列車通過前間隔時間違章上道作業(yè)，致其被撞身亡，違反了路局上海鐵路局行車設備綜合“天窗”修管理辦法（上鐵運發(fā)2010247號）第9條“動車組列車前的間隔時間和速度160km/h及以上區(qū)段車次前冠以T、Z的特快旅客列車和行郵列車前的間隔時間不得進行作業(yè)”等規(guī)定。2駐站聯(lián)絡員沒有執(zhí)行來車“三通知”，是導致本起事故發(fā)生的重要原因。當日工區(qū)駐站聯(lián)絡員防護期間沒有做到“信號開放、臨站開車、列車接近” 三通知，也沒有執(zhí)行該段安全防護“五勤、三確認”制度，僅在本場開放Z95次I道通過信號時通知現(xiàn)場防護員后，忙

20、于聯(lián)系操縱上行端274/276#道岔，Z95次臨站開車；沒有執(zhí)行每3分鐘與室外防護員進行一次聯(lián)絡的規(guī)定，列車接近等來車信息沒有按規(guī)定通知現(xiàn)場防護員。違反了上海鐵路局電務系統(tǒng)勞動安全防護制度（電信函200982號）“防護期間應實時掌握列車運行和調車作業(yè)動態(tài)，及時準確地把本線及鄰線途經列車車次、鄰站開車時間、列車接近、通過車站時間等信息通知到室外防護員，提前十分鐘通知現(xiàn)場防護人員（作業(yè)人員）下道，掌握現(xiàn)場作業(yè)人員停止作業(yè)下道避車情況”等規(guī)定。3現(xiàn)場防護員工作失責，是造成事故發(fā)生的又一重要原因。當日現(xiàn)場防護員楊妙福負責下行咽喉處屠東建等三人作業(yè)的安全防護工作，作業(yè)中現(xiàn)場防護員防護站位不合理，防護關鍵不掌握。對道岔分工作業(yè)范圍超過了段定50m有效的防護距離沒有采取措施, 8時20分接到駐站聯(lián)絡員Z95次常州東站信號開放的通知后，沒有重點關注下行曲線地段列車運行情