急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvarieealupper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為（50150）10萬，病死率為6一10。二、ANVUGIB的診斷1癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此

2、類患者不應(yīng)漏診。2內(nèi)鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。3應(yīng)避免下列情況誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。三、ANVUGIB的病因診斷1ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。少見病因的有Mallory-Weiss綜合征、上

3、消化道血管畸形、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。2重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。3內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵：（1）內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后2448 h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械。（2）有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次min，收縮壓<90 mmHg（1 mm H

4、g=0133 kPa）或基礎(chǔ)收縮壓降低>30 mm Hg、血紅蛋白<50 gL等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。（3）應(yīng)仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。若發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。4不明原因消化道出血：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的

5、出血?？尚邢铝袡z查：（1）仍有活動性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈造影或放射性核素掃描（如99锝標記患者的紅細胞），以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。（2）在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影。（3）有條件的單位，可以考慮做膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進一步明確小腸有否病變。（4）對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。四、ANVUGIB的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。五、出血嚴重度與預后的判斷1實驗室檢查：常用項目包括胃液、嘔吐物或糞

6、便隱血試驗、外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積（Hct）等。為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能試驗、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。2失血量的判斷：病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標判斷失血量的多寡，如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、心率和血壓、實驗室檢查）來判斷失血量，休克指數(shù)（心率收縮壓）是判斷失血量的重要指標（表1）。體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容饋減少程度，客觀指標包括中心靜脈壓和血乳酸水平

7、。大量出血是指出血量在1000 ml以上或血容量減少20以上，急需輸血糾正。表1 上消化道出血病情嚴重程度分級 失血量 血壓 心率 血紅蛋白 分級 （ml） （mmHg） （次/min） （g/L） 癥狀 休克指數(shù)輕度 500 基本正常 正常 無變化 頭昏 0.5中度 5001000 下降 100 70100 昏厥、口渴、少尿 1.0重度 1000 收縮壓80 120 70 肢冷、少尿、意識模糊 1.5注：休克指數(shù)=心率收縮壓；1 mm Ik=0.133 kPa3活動性出血的判斷：判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足（>0.5 ml·

8、;kg-1·h-1），提示出血停止。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助。（1）臨床上，下述癥候與實驗室檢查均提示有活動性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。（2）內(nèi)鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征來判斷患者發(fā)生再出血的風險，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡

9、檢查時對出血性病變應(yīng)作改良的Forrest分級（圖l-6）。出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級：Forresta（噴射樣出血），F(xiàn)orrestb（活動性滲血），F(xiàn)orresta（血管裸露），F(xiàn)orrestb（血凝塊附著），F(xiàn)orrestc（黑色基底），F(xiàn)orrest（基底干凈），推薦對Forrestab的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。4預后的評估：（1）病情嚴重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標將ANVUGIB分為輕、中、重度。年齡超過65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低及需要輸血者的再出血危險性增高。無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。（2）

10、Rockall評分系統(tǒng)分級（表2）：Rockall評分系統(tǒng)仍是目前臨床廣泛使用的評分依據(jù)，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項指標，將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳捍ā＃?）Blatchford評分系統(tǒng)分級（表3）：Blatchford評分包含了血尿素氮、血紅蛋白等實驗室檢查信息，其價值也逐漸得到認可。表2 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分 評分變量 0 1 2 3年齡（歲） 60 6079 80 休克狀況 無休克a 心動過速b 低血壓c 伴發(fā)病 無 心力衰竭、缺血性心臟 肝衰竭、腎衰 病及其他重要伴發(fā)病 竭和癌腫擴散內(nèi)鏡診斷 無病變，Ma

11、llory-Weiss 潰瘍等其他病變 上消化道惡性疾病 綜合征內(nèi)鏡下出 無或有黑斑 上消化道血液潴留，黏 血征象 附血凝塊，血管顯露或 噴血注：a收縮壓>100mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率<100次min；b收縮壓>100 mm Hg，心率>100 次/min。c收縮壓<100 mm Hg，心率>100次min。積分5分為高危，34分為中危，02分為低危。表3 急性上消化道出血患者的Blatchford評分項目 檢測結(jié)果 評分 收縮壓（mmHg） 100109 1 9099 2 90 3 血尿素氮（mmol/L） 6.57.9 2

12、8.09.9 3 10.024.9 4 25.0 6 血紅蛋白（g/L）男性 120129 1 100119 3 100 6 女性 100119 1 100 6其他表現(xiàn) 脈搏100次/分 1 黑便 1 暈厥 2 肝臟疾病 2 心力衰竭 2注：積分6分為中高危，<6分為低危；1 mmHg=0.133 kPa六、ANVUGIB的治療應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學原則行個體化分級救治，高危ANVUGIB的救治應(yīng)由相關(guān)學科協(xié)作實施。推薦的診治流程見圖7。急性上消化道出血臨床評估液體復蘇，PPIs早期應(yīng)用內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡治療病情嚴重程度分級非靜脈曲張靜脈曲張不明原因低危患者高?；颊呦鄳?yīng)處理進一步檢查重癥監(jiān)

13、護靜脈大劑量PPIs其他綜合治療重復內(nèi)鏡治療放射介入治療手術(shù)治療 失敗 成功PPIs或H2RA原發(fā)病治療及隨訪PPIs：質(zhì)子泵抑制劑；H2RA：H2受體拮抗劑（一）出血征象的監(jiān)測1癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在2472 h后才能真實反映出血程度。2生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。（二）液體復蘇

14、1血容量的補充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體的輸入量。下述征象對血容量補充有很好的指導作用：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小（1）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mm Hg；尿量多于05 ml·kg·h；中心靜脈壓改善。2液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（

15、如減少20血容量以上）時，可輸入膠體擴容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：（1）收縮壓<90 mm Hg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30 mm Hg；（2）血紅蛋白<70 sL，Hct<25；（3）心率增快（>120次,min）。3血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。（三）止血措施1內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對Forrest分級a一b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種。藥物注射可選用l：10000腎上腺素鹽

16、水、高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）等，其優(yōu)點為簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗；機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果H J。2抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和H2受體拮抗劑（H2RA），常用的PPIs針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明：（1）PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率H J。（2）盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。（3）內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率。（4）靜脈注射PPIs劑懾的選擇：推薦大劑量PPIs治療，如埃索美拉唑Illg靜脈推注后，以8 mgh速度持續(xù)輸注72 h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉唑40 mg靜脈輸注，每1