護理程序的步驟及方法

1、.護理程序的步驟及方法護理程序具體可分為五個步驟；即評估、診斷、計劃、實施、評價。一、護理評估（一）定義從各方面有步驟、有計劃地收集資料以評估病人健康狀態(tài)的過程謂之估計。評估是護理程序的開始，評估階段是提供高質(zhì)量的個體化護理的基礎(chǔ)，為確定每個病人的護理診斷、制定目標(biāo)、實施護理計劃和評價護理效果提供了依據(jù)。因此收集資料十分重要，除了入院第一次的總體估計外，在護理程序?qū)嵤┑倪^程中，還應(yīng)對病人進行隨進評估，將有助于及時確定病人進展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，并根據(jù)這些資料決定是否需要修改、中斷或繼續(xù)護理措施。（二）收集資料的內(nèi)容與范疇收集資料應(yīng)從以人的基本需要為基礎(chǔ)，以病人為中心來考慮，即病

2、人的健康情況與他對目前疾病的反應(yīng)是護士最應(yīng)關(guān)心和解決的問題。所以護士應(yīng)著重了解病人的健康狀況、生長發(fā)育狀況、生活方式、環(huán)境及對疾病的生理心理反應(yīng)等。以利于為如何幫助病人恢復(fù)最佳功能狀況而作出決策。在收集資料時可以從下列14個方面進行:1社會心理狀況（1）社會狀況 包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、經(jīng)濟、教育、宗教信仰及對病人生活有影響的人。（2）家庭狀況 家庭成員 ，病人在家庭中的作用，居住條件等。 2精神情感狀況（1）感知能力，讓病人說出自己在什么地方，今天是幾月幾日，辨認人，并檢查其寫和說的能力及詞匯水平。（2）病人對壓力的反應(yīng)。（3）對其周圍人和事、物的反應(yīng)，以前是否住過院，對這次住院是否懼怕

3、等。（4）病人目前考慮的問題，對護理有何要求。（5）病人對自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態(tài)。 3生殖系統(tǒng)無性功能改變。對女性應(yīng)了解月經(jīng)史、分娩情況、計劃生育情況等。 4環(huán)境狀況（1）安全感。（2）從病人的年齡或精神狀況分析，是否需要安全保護措施，如床欄等。（3）是否有引起交叉感染的環(huán)境因素。5感覺狀況（1）視覺 視力，對光反射，有無幻視、幻覺等。（2）聽力 是否能清楚地聽到一般說話聲音，是否單耳或雙耳聽力有問題，有無耳鳴。（3）嗅覺 檢查病人嗅覺是否與眾不同。（4）味覺 是否存在最簡單、最基本的味覺，有無與眾不同。（5）觸覺 包括對各種疼痛、冷熱，以及觸摸的感覺等。6活動神

4、經(jīng)狀況（1）活動狀況 行動是否受限和對日?；顒蛹皠×一顒拥某惺苄?。（2）肌肉骨骼狀況 關(guān)節(jié)活動，握力大小，走路方式 ，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有無萎縮、軟癱等情況。 7營養(yǎng)狀況（1）飲食習(xí)慣 一天吃多少及喜歡吃什么，是否經(jīng)常有飽脹感或饑餓感，有無挑食習(xí)慣等。（2）身高、體重及活動能力 是否過于消瘦或肥胖，量近有無體重減輕及其程度，以及通過觀察皮膚，指甲等方面了解營養(yǎng)狀況。（3）食欲情況 最近有無變化，有哪些影響食欲的因素。（4）消化系統(tǒng) 有無義齒、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐，胃腸道有無手術(shù)史，有無因特殊檢查、治療或服藥影響消化及食欲。 8排泄?fàn)顩r（1）平時病人排泄習(xí)慣，目前有無改變。（2）

5、哪些方法 有助于病人正常排泄。（3）引起排泄?fàn)顩r改變的原因。（4）排泄方法是否改變，是否需要輔助設(shè)施。（5）最近有無其它特殊問題，如大小便失禁、便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁、尿頻、夜尿多等。 9水、電解質(zhì)平衡狀況（1）正常攝入及排泄情況，如每日飯量，攝入液體量，以及尿量等。（2）有無特殊健康方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲，其原因何在，有無水腫、脫水征象。（3）檢查血液酸堿值了解電解質(zhì)情況，測量血壓了解循環(huán)血容量。 10循環(huán)狀況（1）脈搏速率、強弱、節(jié)律、脈型。（2）心音是否正常，心率與脈率是否一致。（3）血壓是否正常，應(yīng)分別檢測直立血壓，臥位血壓及兩上肢血壓。（4）觀察皮膚、口唇、指甲，

6、了解末梢循環(huán)情況。（5）心臟監(jiān)護的數(shù)據(jù)報告和圖象。（6）有關(guān)實驗室檢查情況及臨床意義。11呼吸狀況（1）直接觀察 呼吸道是否通暢，呼吸頻率，呼吸音，體位對呼吸的影響。（2）間接觀察 有無吸煙史，每日吸煙量，煙的種類；周圍有無吸煙者；有無服用影響呼吸系統(tǒng)功能的藥物；是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況；是否使用呼吸機、氧氣輔助呼吸；皮膚、口唇、指甲顏色及類型；實驗室檢查結(jié)果及其臨床意義。 12體溫狀況（1）病人對自我體溫感覺的主訴。（2）病人（家屬）是否了解發(fā)燒時降溫及發(fā)冷時保暖的一般措施。（3）測量體溫，了解基礎(chǔ)體溫。（4）出汗時間、方式，有無盜汗。13皮膚情況（1）皮膚的顏色、彈性、干濕度、完整性

7、，有無皮下出血、褥瘡及其它損傷。（2）衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚排泄情況。 14舒適和休息狀況（1）不舒適的原因，哪些措施可使病人感到不舒適。（2）睡眠是否足夠，借用何種方法幫助睡眠，疾病是否影響睡眠或還有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。護士從上述14個方面了解病人的資料，看病人是否能達到滿足，如發(fā)現(xiàn)某一項基本需要不能滿足，再從中尋找原因。 （三）資料的類別資料的類型包括主觀與客觀的資料，過去和現(xiàn)在的資料，固定和可變的資料。1主觀與客觀資料 主觀資料即病人的主訴，包括對疾病的感覺、態(tài)度、愿望以及需要等。如惡心、眩暈、疼痛等為主觀資料?？陀^資料即醫(yī)護人員的觀察。通過觀察、測量、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查來確定，

8、如病人的身高、體重、血壓等都是客觀資料。主客資料為病人健康情況提供信息，并可幫助鑒別問題。2過去與現(xiàn)在資料 過去資料即發(fā)生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影響健康的習(xí)慣史等?，F(xiàn)在資料即目前存在的。如血壓、嘔吐、術(shù)后疼痛等。現(xiàn)在與過去資料在估計時可獲得時間的概念或可與平時行為習(xí)慣等相比較，二者結(jié)合起來證實問題或鑒別矛盾。3固定與可變資料 有些資料是固定不變的，如病人的出生日期、地點、 性別是固定的。有些資料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進食量、排出量等則可能改變。對可變資料應(yīng)注意動態(tài)的觀察，及進或定期收集、記錄，以便分析、判斷。（四）收集資料的方法1方法 收集資料的方法主要有

9、4種，即閱讀、交談、觀察、測量。（1）閱讀 包括查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻資料，了解病人的姓名、職業(yè)、主訴、檢查結(jié)果、初診、醫(yī)療措施等，使交談有的放矢處于主動地位。（2）交談 包括詢問及傾聽病人談話。在護理估計中與病人進行交談的目的主要是收集有關(guān)病人以往健康狀況、現(xiàn)在對疾病的反應(yīng)及家庭社會有關(guān)情況的信息，取得了確立護理診斷所需的各種資料，同時也建立良好的護患關(guān)系。在護理估計交談的同時，也可以給病人以獲得有關(guān)自身疾病、治療和護理有關(guān)信息，給以咨詢意見，提供精神上和心理上的支持。護理估計交談不僅要在病人剛?cè)朐簳r進行也應(yīng)在以后的護理過程中持續(xù)不斷地進行，以評估病情的進展情況，或給以教育、指導(dǎo)和幫助。因

10、此，護士應(yīng)掌握交流的基本知識、方法和技巧，方能更容易接觸病人，了解真實和及時的信息，然后將它輸入程序中并用于護理工作。（2）觀察 觀察是進行科學(xué)工作的基本方法 是護士進行任何護理活動中應(yīng)掌握的技巧。系統(tǒng)的觀察包括使用視、觸、聽、嗅等知覺全面了解病人的身體和心理狀態(tài)。通過有關(guān)的觀察對交談中所收集的資料進行驗證和補充，有利于對護理問題作出科學(xué)的判斷（表231）表231 護理觀察的主要內(nèi)容病人外觀和功能特點病人與他人相互作用與交談的內(nèi)容和過程環(huán)境視覺眼神 姿勢 步態(tài) 平衡狀況 衣著 修飾 面色 膚色口唇顏色，舌苔 粘膜 毛發(fā)指甲 體型 義肢 分泌物 排泄物性狀身體動作，手勢 眼光接觸，表情 病人對家

11、屬的反應(yīng)，家屬親友對病人態(tài)度病室和病床單元清潔度，衣物用具清潔整齊情況 光線對病人的影響起居是否方便 舒適有無導(dǎo)致意外 感染和疾病的因素觸覺皮膚溫度、濕度 彈性 張力 肌力 脈搏變化 腫塊大小有無壓痛空氣濕度，物品清潔度和質(zhì)量聽覺語言能力 心肺 腸鳴音聽診 叩診 咳嗽聲 血壓變化與他人交談的量聲音的強度，講述的特殊內(nèi)容病室噪音是否有刺激聽覺的因素存在味覺嗅覺痰液、尿液 糞便及嘔吐物的特殊氣味特殊氣味護理觀察要按一定的順序進行，一般常用的觀察方法有兩種；一是從頭到足式，即按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)反射、交流、環(huán)境的順序進行，這樣可以避免不必要的重復(fù)和遺漏。二是按幾大系統(tǒng)式，

12、即從身體的幾大系統(tǒng)著手，而不是從局部著手。通常醫(yī)院多按系統(tǒng)將重點檢查項目印在體檢表格上，可按項檢查不致遺漏或重復(fù)。在觀察時應(yīng)綜合運用視、觸、聽、嗅等知覺。（4）測量 測量是通過運用一些儀器來測定事物的高低、大小、頻率、節(jié)律、量等，以補充和證實感官觀察所得的資料。測量的資料包括實驗室結(jié)果、生命體征、身高、體重、尿量等。有些量化的一般性觀察資料也可以作為測量資料，如交談期間吸煙支數(shù)、一日三餐量，心電圖監(jiān)測觀察數(shù)據(jù)等。2在進行護理估計時應(yīng)注意以下一些問題（1）建立良好的護患關(guān)系，護士與病人的良好關(guān)系有利于收集資料，特別是與病人的情感、認識有關(guān)的資料，并有助于對相互語言的理解。（2）收集資料時分清主次

13、順序 一般應(yīng)首先估計病人的主要健康問題以及與這些問題有關(guān)的多方面 情況，然后再收集病人的一般健康狀況。（3）資料的來源可以是多方面 病人常常是主要的資料來源，但是也不要忽視其它資料來源，如病人家庭成員、工作單位有關(guān)人員、醫(yī)生、醫(yī)療病歷等。（4）在收集資料時應(yīng)選擇合適的方法 要根據(jù)病人的年齡、健康狀況和所運用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜。對某一項有用的資料至少要有兩種收集資料的方法共同證實。（5）資料必須客觀 無論是通過交談、觀察，還是通過測量所收集的資料都必須是客觀的，護士對這些資料的解釋可以是進一步收集資料的依據(jù)，但決不可成為資料本身。（6）收集資料的工作是持續(xù)不間斷的，在第一次的護

14、理估計后，必將對所收集的資料進行綜合、分析，此時常常會發(fā)現(xiàn)一些空白，即未收集到的遺漏之處，為使護理診斷正確，須再回到病人身邊補充收集資料。在此后的護理過程中，也不斷會有新的信息資料表現(xiàn)出來，應(yīng)及時進行估計。二、護理診斷（一）定義護理診斷是對病人現(xiàn)有的或潛在的身心健康問題的描述，這些問題是在護理工作范圍內(nèi)，護士有責(zé)任、有能力進行處理的。具體地說，護理診斷就是指護士詢問、察看，檢診病人后，通過對病人的病情、心理、家庭和社會狀況的了解，判斷出需要采用護理手段解決的核心問題，據(jù)此做出的結(jié)論。（二）護士診斷的組成及公式1組成 確立一個護理診斷，應(yīng)有4個方面的基本內(nèi)涵。（1）診斷名稱 對護理對象健康狀況的

15、概述性描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。（2）定義 定義是對診斷名稱的一種明確的表達以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態(tài)。（3）該診斷的有關(guān)因素 即各種可引起問題或影響問題發(fā)展的直接、主要的促成因素和危險因素。（4）診斷的依據(jù) 包括生理、心理、社會精神各方面的表現(xiàn)。2公式 護理診斷包括三個部分，稱為PES公式。（1）健康問題（Problem），是護理診斷的名稱，是對個體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。這些問題均反映了健康狀況的變化，但并不說明變化的程度。（2）原因或有關(guān)因素 (Etiology) ，即相關(guān)健康問題或與此相關(guān)的因素，或危險因素。原因常指引起該問題的直接因素

16、。有關(guān)因素常指引起該問題的相關(guān)因素。（3）癥狀和體癥 (Signs and Symptoms) ，在病人身上觀察到的一組癥狀和體征，往往是健康問題的重要特征。例如，營養(yǎng)失調(diào)P，肥胖S與飲食攝入過多有關(guān)E。臨床上護理診斷經(jīng)常是問題（或癥狀和體征）原因（在明確的情況下，或有關(guān)因素，即PE或SE公式，例如：“疼痛，由于手術(shù)后傷口引起”，“焦慮，與擔(dān)心手術(shù)效果不理想有關(guān)”。 (三)護理診斷的類型護理診斷分成兩種類型，確定護理診斷的類型主要看癥狀的體征。1現(xiàn)有癥狀的診斷 是指那些此時此刻病人正經(jīng)歷著的問題，即病人已表現(xiàn)出來的癥狀如“原有的舒適狀況改變與股骨牽引的強迫臥位有關(guān)”，病人伴有疼痛、全身不適、睡

17、眠不好、活動受限等一系列癥狀或體征。2潛在癥狀的診斷 是指病人目前尚無某些特定的癥狀體征，但具有一些先兆或有某些危險因素存在，如果在護理中未考慮到其危險因素，未采取預(yù)防措施，病人就會發(fā)生問題。如“潛在跌傷、與肌無力有關(guān)”，對這些影響健康的潛在問題做出診斷稱為潛在癥狀的診斷。還有一種“可能的護理診斷”類型，指當(dāng)缺乏足夠的資料來支持一個已存在的或潛在的護理診斷時，可寫一個“可能的護理診斷”，此時，護士應(yīng)繼續(xù)針對該問題收集資料，根據(jù)補充的資料排除此診斷或進一步確定診斷。 （四）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系療診斷是對一個疾病、一組癥狀體征的敘述，是用一個名稱來說明疾病的原因、病理生理改變，以便指導(dǎo)治

18、療措施；護理診斷是敘述病人由于病理、心理狀態(tài)改變所引起的現(xiàn)存的或潛在的影響健康的護理問題，是制訂護理措施的依據(jù)。護理診斷由護士作出，護理診斷既要參照醫(yī)療診斷，認識病人的疾苦和生理需要，采取配合醫(yī)療的措施或與醫(yī)生合作，治療疾病，促進、恢復(fù)病人的健康；又要按照病人的個體差異，心理、社會因素的不同，對疾病的反應(yīng)和需求各有不同的特點，確立不同的護理診斷。同一種疾病可有不同的護理診斷，不同的疾病也可以有相似的護理診斷。一般認為護理診斷涉及三方面。1配合性護理診斷 如執(zhí)行醫(yī)囑，在這一范疇中，護士的職責(zé)在于使醫(yī)囑中的治療方案得到準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行，對醫(yī)囑范疇內(nèi)的問題一般不需要護士作診斷，而執(zhí)行醫(yī)囑過程中監(jiān)測病情

19、變化及治療反應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥，則需要護士對之作出護理診斷。例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)某一糖尿病病人有低血糖先兆癥狀，護士應(yīng)診斷“有低血糖可能，與使用胰島素有關(guān)”，須準(zhǔn)確測試尿糖，按標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配飲食，嚴(yán)格記錄進食量，觀察臨床癥狀，為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù)。2合作性護理診斷 對病人的治療目標(biāo)往往由護士與醫(yī)生共同合作完成。如腦脊液漏的病人“有顱內(nèi)感染的可能”，醫(yī)療范疇是選用抗生素，護理工作是切斷感染源。如將病人安置在清潔的病房，保持適當(dāng)臥位，頭部墊無菌治療巾，定時清潔鼻腔、外耳道、防止逆行感染或結(jié)痂。預(yù)防感冒，避免因咳嗽影響裂縫愈合。這是醫(yī)護合作為一個共同目標(biāo)預(yù)防顱內(nèi)感染的過程。3獨立性護理診斷 根據(jù)病人現(xiàn)有的或潛

20、在的身心疾苦或不良反應(yīng)，在護理職能范圍內(nèi)，護士有責(zé)任對病人的健康問題作出診斷，并自行選擇護理措施以促進健康或緩解病情。限制和預(yù)防各種不利于健康的消極因素，包括生活護理方面、功能鍛煉方面、營養(yǎng)代謝方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、認識感知方面，情感行為方面以及家庭、社會支持方向等。如當(dāng)病人因疼痛害怕咳嗽或無力咳出分泌物時，護理診斷為“不能有效清除呼吸道分泌物，與痰液粘稠、無力咳出有關(guān)”，護理措施為定時給病人翻身、叩背、霧化吸入、吹水泡鍛煉，幫助保持正確體位，指導(dǎo)腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以預(yù)防肺部并發(fā)癥。獨立性護理診斷是由護士獨立完成的工作，它與醫(yī)療診斷有根本區(qū)別；而配合性與合作性護理診

21、斷，與醫(yī)療診斷有一定聯(lián)系。一個病人的醫(yī)療診斷確立后，常用相應(yīng)的配合性與合作性的護理診斷，但這一點不是絕對的，相同醫(yī)療診斷的病人由于生理、心理、家庭、社會因素不同，其護理診斷也可有不同之外。建立護理診斷是護士獨立性職責(zé)的體現(xiàn)，它幫助護士決定對病人的護理目標(biāo)和護理措施，護理診斷的功能在于護士可根據(jù)它提出預(yù)防性措施，如健康教育、功能、褥瘡防治、預(yù)防并發(fā)癥等。也可根據(jù)它提出糾正性措施，如定時擠壓胸管，幫助病人咳嗽，以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能?？傊?，護理診斷反映了病人在生理、心理、社會因素各方面的狀況，提示了病人應(yīng)得到的護理，這與醫(yī)療診斷既有根本性區(qū)別又有密切的聯(lián)系。（五）書寫護理診斷時應(yīng)注意

22、的問題1問題明確，簡單易懂。2一個診斷針對一組具體問題。3護理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。4確定的問題是需要用護理措施來解決、緩解或進行監(jiān)測的，而不能是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問題。5護理診斷應(yīng)該為護理措施提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。如“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院有關(guān)”，此診斷沒有為護理措施提供方向，若按如下陳述就比較好，“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院破壞家庭起居習(xí)慣有關(guān)”，它為護理提供了一定的信息。三、護理計劃（一）定義 針對護理診斷，制定具體護理措施 。計劃是對病人進

23、行護理活動的指南，是針對護理診斷找出一些措施來預(yù)防、減輕或解決有關(guān)問題。制定計劃的目的是為了使病人得到適合于他個人的護理，保持護理工作的連續(xù)性，促進醫(yī)護人員的交流和利于評價。（二）內(nèi)容 在計劃過程 ，須建立目標(biāo)、制定措施。1建立目標(biāo) 目標(biāo)是理想的護理結(jié)果。其目的是指導(dǎo)護理措施的制定，衡量措施的有效性和實用性，為此，目標(biāo)應(yīng)具備下述特點；必須以病人為中心，反映病人的行為；必須現(xiàn)實，能夠達到；可觀察和測量，有具體的檢測標(biāo)準(zhǔn)；有時間限度；由護患雙方共同制定。目標(biāo)有遠期與近期之分，遠期目標(biāo)是需要較長時間才能實現(xiàn)的，范圍廣泛；近期目標(biāo)則是具體達到遠期目標(biāo)的臺階或需要解決的主要矛盾。如下肢骨折病人，其遠期目

24、標(biāo)是“三個月內(nèi)恢復(fù)行走功能”，近期目標(biāo)分別為：“第一個月借助雙拐行走”、“第二個月借助手杖行走”、“第三個月逐漸獨立行走”。近期目標(biāo)與遠期目標(biāo)互相配合、呼應(yīng)。2制定護理措施 護理措施是解釋幫助病人達到期待目標(biāo)的行為，是護士為病人提出的特定護理工作項目；是確立護理診斷與目標(biāo)后的具體實施方案。重點放在捉進健康；維持功能正常；預(yù)防功能償失；滿足人的基本需要；預(yù)防、減低或限制不良反應(yīng)。護理措施可分為依賴性的、相互依賴的和獨立的三類：（1）依賴性的護理措施 即護士執(zhí)行醫(yī)囑的具體方法，它描述了貫徹醫(yī)療措施的行為。如醫(yī)囑“每周測體重3次”。護士執(zhí)行如下：每周一、三、五早餐前測體重。（2）相互依賴性護理措施

25、這類護理措施包括了醫(yī)、護、技營養(yǎng)師、理療師之間的合作。由護士聯(lián)系醫(yī)囑，共同執(zhí)行。如腎功能衰竭病人， 醫(yī)囑“每24小時口服液體50ml”，靜脈補液5葡萄糖700ml。在執(zhí)行上述醫(yī)囑時，護士要與營養(yǎng)師一起計算該病人在每班須攝入的液體量，護士制定的措施為：靜脈補液30ml小時，由輸液泵控制輸入?？诜后w：7:30am3:30pm總量 315ml,240ml由食物攝入，75ml由服藥時攝入。3:30pm11:30pm 總量195ml,120ml由食物攝入 75ml服藥時攝入。11:30pm7:30am 總量100ml服藥時攝入獨立性護理措施 這類護理措施完全由護士設(shè)計并實施，不需要醫(yī)囑。護士憑借自己的

26、知識、經(jīng)驗、能力，根據(jù)護理診斷制定；是在職責(zé)范圍內(nèi)，獨立思考，判斷決定的措施。例：患者女，52歲，十二指腸潰瘍，主訴失眠。經(jīng)收集資料分析后認為失眠與日間睡眠有關(guān)。護士根據(jù)病人情況，自己的經(jīng)驗制定以下措施：7:00am至9:00pm病人不入睡；每天在想睡時行走鍛煉；睡前幫助病人進行促進睡眠的活動，用溫水洗腳、閱讀報紙、聽輕音樂、松弛療法。護理措施應(yīng)具備下述特點和組成：充分利用各種合適的資源，包括設(shè)備、經(jīng)濟實力和人力資源；符合實際，體現(xiàn)了個體化的護理；內(nèi)容具體明確、清晰簡潔；有病人參與；有科學(xué)理論依據(jù)。為保證能正確執(zhí)行，護士措施應(yīng)包括；日期、動詞、誰去執(zhí)行？什么時間？應(yīng)作什么？怎樣作？在何處？對一

27、些常規(guī)操作步驟不必在措施中寫出，如因病人情況特殊，不能按常規(guī)步驟執(zhí)行的，就應(yīng)在護理措施中列出。護理措施的最后內(nèi)容是簽名。護囑是護理計劃的一組成部分。護囑的內(nèi)容有：護理等級、飲食護理、病情觀察、基礎(chǔ)護理、檢查前后護理、心理護理、管理效能的維持、功能鍛煉、健康教育、對癥護理、醫(yī)囑執(zhí)行等。護囑應(yīng)當(dāng)清楚、明確，專為適合某個病人的護理需要而提出，不應(yīng)千篇一律如同常規(guī)。四、實施計劃（一）定義 實施是為達到護理目標(biāo)而將計劃中各項措施付諸行動的過程。包括各種護理活動，以解決護理問題，記錄護理活動的結(jié)果及病人反應(yīng)。實施由計劃者執(zhí)行或指定他人執(zhí)行，患者積極參與。實施過程的要點是使護理行為個體化、安全化。實施的質(zhì)量

28、如何與護士的知識、人際關(guān)系技巧和操作技術(shù)三方面的水平有關(guān)。實施過程中的情況應(yīng)隨時用文字記錄下來。（二）實施前的準(zhǔn)備1進一步熟悉和理解計劃 執(zhí)行者對計劃中每 一項措施的目的、要求、方法和時間安排應(yīng)了如指掌，以確保措施的落實，并使護理行為與計劃一致。此外，護士還應(yīng)理解各項措施的理論基礎(chǔ)，保證科學(xué)施護。熟悉計劃的方法是在閱讀計劃的基礎(chǔ)上，參閱有關(guān)書籍，或是在病區(qū)內(nèi)、責(zé)任小組內(nèi)組織討論，分析重點病人的計劃。2分析所需要的護理知識和技術(shù) 護士必須分析實施這些措施所需要的護理知識和技術(shù)，若有不足，則應(yīng)復(fù)習(xí)有關(guān)書籍或資料，或向其他有關(guān)人員求教。3明確可能會發(fā)生的并發(fā)癥及期預(yù)防 某些護理措施的實施有可能對病人

29、產(chǎn)生一定程度的損傷。護士必須充分預(yù)想可能發(fā)生的并發(fā)癥，避免或減少對病人的損傷，保證病人的安全。4合理安排、科學(xué)運用時間、人力物力 實施護理措施的時間選擇和安排要恰當(dāng)，并估計自己的時間以保證有足夠的時間來完成該項措施的實施，防止因忙亂而導(dǎo)致實施不當(dāng)。在人力的安排上，責(zé)任護士組長或護士長也應(yīng)確保有足夠的、合適的人員支完成相應(yīng)的工作。另外還要考慮將所需的設(shè)備準(zhǔn)備完善，創(chuàng)造一個使病人感到舒適、安全、并有利于護士工作的環(huán)境。（三）實施過程 在實施階段，護理的重點是著手落實已制定的措施，執(zhí)行醫(yī)囑、護囑，以達到目標(biāo)，解決問題。在實施中必須注意既要按護理操作常規(guī)規(guī)范化地實施每一項措施，又要注意根據(jù)每個病人的生

30、理、心理特征個性化地實施護理。在實施中需進行健康教育，以滿足病人的學(xué)習(xí)需要。內(nèi)容包括獲取知識、學(xué)習(xí)操作技術(shù)、改變個人心理和情感狀態(tài)。實施是估計、診斷、和計劃階段的延續(xù)，須隨時注意估計病人的生理、心理狀態(tài)，了解病人 對措施承受能力，反應(yīng)及效果，努力使護理措施滿足病人的生理、心理需要、促進疾病的康復(fù)。責(zé)任護士是實施計劃的主要人員，還必須依靠各班輔助護士，并要取得病人及家屬的合作與支持，護理活動與醫(yī)療工作關(guān)系密切，雖然各有其內(nèi)容，但總目標(biāo)是一致的，因而在實施中醫(yī)護人員應(yīng)互通信息，密切配合。在實施中，責(zé)任護士要把各種護理活動的結(jié)果及病人的反應(yīng)進行完整、準(zhǔn)確的文字記錄，即護理病歷中的護理病程記錄。以反映

31、護理效果，為評價做好準(zhǔn)備。五、評價階段（一）定義 評價是將病人的健康狀況與原先確定的護理目標(biāo)進行有計劃的、系統(tǒng)的比較過程。評價是貫穿在護理全過程的活動，對病人最初估計階段的資料，是評價中與之進行比較的基礎(chǔ)資料；護理診斷是評價的依據(jù)；護理目標(biāo)是評價的標(biāo)準(zhǔn)。（二）目的 進行評價的目的最主要是確定病人健康狀況向目標(biāo)進步的程度。同時也是判斷護理措施的制定和實施效果的過程。在測定病人的健康狀況好轉(zhuǎn)的同時，也是評價護理質(zhì)量和促進護理工作改進的過程。（三）內(nèi)容 評價系統(tǒng)包括組織評價、護理程序評價和護理效果三個方面。這三方面的評價均很重要，但最重要的是護理效果評價，它可提供護理狀況的護理實效的有力證明；護理程

32、序評價是評價護士在實施護理程序每一步驟中行為的正確性，有利于護理取得最好的效果；組織管理評價又使護理程序的運用及護理實效得到組織的保證。因此，它們?nèi)咧g是相互關(guān)系，相互影響、相互制約的。（四）方法 評價的方法是將護理效果與原定目標(biāo)相比較，以鑒定護理效果，找出新的問題。經(jīng)分析可得出三種結(jié)果：目標(biāo)已達到；部分達到目標(biāo)；未能達到目標(biāo)。如未達目標(biāo)，應(yīng)考慮下述問題，原始資料是否充足；護理問題是否確切；所定目標(biāo)是否現(xiàn)實；所用護理措施是否有效等。評價是護理程序循環(huán)中的一步，評價后還須進一步再收集資料、修訂計劃，以期達到患者最佳身心狀況。一般急性病人每3天評價一次，慢性康復(fù)病人酌情24周評價一次。責(zé)任護士應(yīng)

33、及時準(zhǔn)確記錄評價的結(jié)果，記錄方法有及時性評價記錄、階段性評價記錄和回顧性評價記錄三種。運用護理程序護理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護理診斷、護理目標(biāo)、護理計劃及效果評價，構(gòu)成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。護理病歷一、首頁首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等（表232）。在記錄中應(yīng)注意：1反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。2避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。3除必須了解的共性項目外，還應(yīng)根據(jù)個體情況進

34、一步收集資料，以判斷確定護理問題。二、計劃護理單是指護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施、護理評價的書面記錄（表233）。1護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。2護理目標(biāo)是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。3護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。4評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：個體化的護理計劃；標(biāo)準(zhǔn)化的護理計劃；計算機制定的護理計劃三大類。三、病程記錄護理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復(fù)和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護理措施的反應(yīng)（表234）。病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病

35、人34天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。四、護理小結(jié)護理小結(jié)是患者住院期間護士按護理程序?qū)颊哌M行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標(biāo)是否達到，護理問題是否解決，有否護理并發(fā)癥，護理經(jīng)驗教訓(xùn)和存在的問題等。五、出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達到個體化要求。出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的

36、認識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項。責(zé)任護士應(yīng)將對病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護理小結(jié)（出院小結(jié)）之后，另寫一份交給病人。表232護理病歷首頁 姓名 冠×性別 男年齡 72s床號 13住院號 179872民族:漢職業(yè)：離休干部文化程度：高中婚姻：已婚入院時間：94.9.13 11入院診斷 支氣管哮喘出院診斷記錄時間 94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時間 入院方式：臥位、坐位、步行 入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院介紹：對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院原因：間斷氣喘十一年，加重三個月，出現(xiàn)呼吸困難一天。護

37、理檢查： 神志：清楚、嗜睡、恍惚  呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸?？人裕河刑?、無痰。  表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。 全身營養(yǎng)良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動：自如障礙癱。 皮 膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。 五官功能耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。  口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口情況無 心理狀態(tài)開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：對疾病認識一般了解對護理要求 希望得到良好的護理 生活習(xí)慣飲食：谷類 睡眠：好、失眠。

38、嗜好：無特殊大小便正常、便秘、失禁。入院護理診斷低效性呼吸型態(tài)，嚴(yán)重喘息；活動無耐力，嚴(yán)重喘息；便秘，年老活動量少；失眠，與日間睡眠有關(guān)。護士長簽名：張× 責(zé)任護士簽名：趙×表233計劃護理姓名 冠 科別 內(nèi) 床號 13 住院號 179872日期護理診斷護理目標(biāo)護理措施效果評價913低效性呼吸型態(tài)：由于嚴(yán)重喘息所致，表現(xiàn)為喘憋。 活動無耐力，由于喘息所致，表現(xiàn)為乏力，活動水平下降病人1周內(nèi)喘憋癥狀緩解，能保持有效的呼吸。 病人在1周內(nèi)掌握活動量和持續(xù)時間的限制，能夠交替進行活動和休息。1密切觀察病人的病情變化，觀察記錄病人的呼吸型態(tài)，包括呼吸頻率、深度、節(jié)律、有無紫紺和呼吸

39、困難。 2給予病人鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量（2升分）吸氧3遵醫(yī)囑給予平喘解痙藥物治療，并觀察記錄藥物對呼吸型態(tài)的效果。4在病人呼吸困難期間，守侯并安慰病人，給予情感支持。5保持室內(nèi)空氣新鮮，每天早晚各通風(fēng)半小時。6指導(dǎo)病人進行緩慢的縮唇腹式呼吸。7注意輸液速度不超過20滴分8給予病人抬高床頭，取半臥位臥床休息，協(xié)助病人生活護理。1觀察記錄病人對日?；顒拥哪褪芩健?指導(dǎo)病人掌握活動限度，一旦出現(xiàn)喘憋、呼吸困難，出汗時即停止活動。3協(xié)助病人生活護理。4囑病人有動作或活動量較大的事情時要請護士幫助，不要過勞。5隨著病情好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)病人逐漸增加活動量，鍛煉活動耐力（活動范圍從床邊 室內(nèi)逐漸到室外，最后達到生活

40、自理。6提供病人高蛋白、高熱量、高維生素和多纖維素飲食，以增加營養(yǎng)，增強身體活動耐力。918目標(biāo)完全實現(xiàn)病人喘憋癥狀緩解呼吸平穩(wěn)。 920目標(biāo)完全實現(xiàn)病人能夠掌握活動量和持續(xù)時間的限制，并交替進行活動和休息，生活已能自理。表233 計劃護理單姓名 冠 科別 內(nèi) 床號13 住院號 179872日期護理診斷護理目標(biāo)護理措施效果評價913便秘：由于所老，活動量減少所致病人3天內(nèi)便秘解除并能保持大量通暢1.囑病人平時多飲水，每天不少1500ml 2給病人飲食中增加纖維素含量，并囑家屬探視時給病人帶香蕉、水果和蜂密。3病人喘息緩解期間，協(xié)助病人下床適當(dāng)活動。4必要時給予口服緩瀉劑。5給病人講解維持正常排泄型態(tài)所需的知識，包括飲食搭配，適當(dāng)活動，飲水量等。916目標(biāo)完全實現(xiàn)病人大便保持形狀。914失眠：與日間睡眠有關(guān)病人2天內(nèi)恢復(fù)正常睡眠規(guī)律：22:00pm6:00pm ，并主訴夜間睡眠好。1建立生活的新秩序，用新的生活規(guī)律，調(diào)適心理節(jié)奏。 病情平穩(wěn)時，囑病人在7：00am至9:00am不睡眠，想睡時，可聽錄音 看報囑家屬多與病人在日間進行交談，通過信息交流使大腦皮層經(jīng)常得到興奮刺激，增強腦力活動。2白天吃一些動物蛋白質(zhì)（動物蛋白質(zhì)中含有酪氨酸，有抗5羥色胺的作用），使大腦皮層興奮3睡前不飲濃茶或看情節(jié)激烈的電視、小說。4睡前協(xié)助病人做一些幫助睡眠的活動，晚餐不吃得過飽，睡前溫水洗