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1、-作者xxxx-日期xxxx駕駛證體檢表【精品文檔】機動車駕駛?cè)松眢w條件證明申請人填報事項申請人信息姓 名性別出生日期國籍身份證明名稱號碼申 請 / 已 具 有 的準 駕 車 型 代 號檔案編號照片申 告 事 項郵 寄地 址聯(lián)系電話本人如實申告 具有 不具有 下列疾病或者情況器質(zhì)性心臟病 癲 癇 美尼爾氏癥 眩 暈癔 病 震顫麻病 精 神 病 癡 呆影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除醫(yī)療機構(gòu)填寫事項身高(cm)辨色力紅 綠 色 盲有 無(醫(yī)療機構(gòu)章)年 月 日視 力左眼是否矯正是 否右眼是 否聽 力佩戴助聽裝置是 否左耳軀干和頸部運
2、動 功 能 障 礙有 無右耳上 肢左上肢下 肢左下肢右下肢右上肢雙下肢缺失或者喪失運動功能障礙是否能夠自主坐立 有 無申請方式本人申請 委托_代理申請委托代理人信息姓 名身份證明名稱號碼聯(lián)系地址電話申請人簽字: 醫(yī)生簽字: 代理人簽字:填 表 說 明一、使用黑色、藍色墨水筆、用中文填寫,字體工整,不得涂改。 二、標注有“”符號的為選擇項目,選擇后在“”中劃“”。 三、本表所設各欄均應認真填寫,不得空項。其中,“本人申告事項”欄和“本人簽字”必須由本人填報;“醫(yī)療機構(gòu)填寫事項”欄和醫(yī)生簽字必須由辦的醫(yī)生填寫并簽字,對于肢體不健全的,應當寫明肢體缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人簽字”必
3、須由代理人填寫。申請機動車駕駛證的身體條件按照機動車駕駛證申領和使用規(guī)定(公安部令第111號)規(guī)定,申請機動車駕駛證的人,應當符合下列身體條件: 1、身高:申請大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準駕車型的,身高為155厘米以上。申請中型客車準駕車型的,身高為150厘米以上; 2、視力:申請大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大型貨車、無軌; 3、辨色力:無紅綠色盲; 4、聽力:兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向。有聽力障礙但佩戴助聽設備能夠達到以上條件的,可以申請小型汽車、小型自動檔汽車準駕車型的機動車駕駛證; 5、上肢:雙手拇指健全,每只手其他手指必須有三指健全,肢體和手指運動功能正常。但手指末節(jié)殘缺或者右手拇指缺失的,可以申請小型汽車、小型自動檔汽車準駕車型的機動車駕駛證; 6、下肢:雙下肢健全且運動功能正常,不等長度不得大于5厘米。左下肢缺失或者喪失運動功能的,可以申請小型自動檔汽車準駕車型的機動車駕駛證。右下肢,雙下肢缺失或者喪失運動功能但能夠自主坐立
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