高鉀血癥辯論賽終稿

1、重視血鉀重視血鉀 優(yōu)化治療優(yōu)化治療觀點(diǎn)：血鉀超過觀點(diǎn)：血鉀超過6.0 mmol/L使用降鉀藥物使用降鉀藥物人人 體體何何 時(shí)時(shí) 開開 始？始？治療作用治療作用副作用副作用醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要危危 害害點(diǎn)擊添加文本高鉀原因假性高鉀血癥 攝入或產(chǎn)生增多排出障礙 細(xì)胞間移動(dòng)病 因高鉀評估假性高鉀血癥血清鉀濃度5.5mmol/L時(shí)應(yīng)首先排除假性高鉀血癥 如取血標(biāo)本送作檢查時(shí)，造成溶血，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放出來，測得的鉀濃度必然升高，有經(jīng)驗(yàn)的化驗(yàn)員可以識(shí)別取血的誤差。這種誤差并非少見 血小板增多癥或白細(xì)胞增多癥患者也可以由于相應(yīng)的細(xì)胞破環(huán)，釋放處鉀離子造成假性高鉀血癥，全血標(biāo)本中血細(xì)胞數(shù)越高,

2、室溫下放置時(shí)間越長則越容易，應(yīng)該注意這種誤差心電圖具有對假性高鉀血癥的判別作用，比心電圖具有對假性高鉀血癥的判別作用，比血清鉀測定更準(zhǔn)確血清鉀測定更準(zhǔn)確u對象及方法：76例高鉀血癥患者，血鉀大于5.5mmol/L，對心電圖與血鉀濃度進(jìn)行對比分析；u結(jié)果：不同程度的高血鉀在心電圖上有不同的特征性表現(xiàn)，心電圖對高血鉀改變的反映比血清鉀測定更準(zhǔn)確。高血鉀與心電圖改變及臨床病因的關(guān)系心電圖心電圖高血鉀高血鉀N=76腎功能腎功能 不全不全N=50心梗心梗N=12糖尿病糖尿病N=4擠壓綜擠壓綜合癥合癥N=5失血性失血性休克休克N=5有高血有高血鉀改變鉀改變45(59%)39(78%)03(75%)03(6

3、0%）無高血無高血鉀改變鉀改變31（41%）11(22%)12(100%)1(25%)5(100%)2(40%）心電學(xué)雜志1997，（2）：75-76鑒別假性高鉀血癥 確定血鉀水平的升高是真實(shí)的還是人為的。除非存在心電圖變化，那些沒有高血鉀傾向的病人，采取降低血鉀水平的措施之前重復(fù)驗(yàn)血何 時(shí) 開 始？血鉀大于血鉀大于5.5mmol/l開始治療開始治療高鉀評估注意飲食及藥物因素重視高鉀食物注意低鈉鹽的攝入！高鉀評估注意飲食及藥物因素 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑： ACEI抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高，較常見于慢性心力衰竭、老年、腎功能受損、糖尿病、補(bǔ)充鉀鹽或合用保鉀利尿劑、肝素或非甾體類抗炎藥物

4、的患者 添加標(biāo)題添加標(biāo)題1112345急性酸中毒或組織缺氧等糖尿病酮癥酸中毒輸注庫存血橫紋肌溶解高鉀洋地黃中毒6腎上腺皮質(zhì)功能減退癥高鉀評估注意原發(fā)病控制鉀離子的攝入：低鉀飲食，每天攝入鉀限于5060mmol停止可導(dǎo)致血鉀升高的藥物 治療原發(fā)病何 時(shí) 開 始？血鉀大于血鉀大于5.5mmol/l開始治療開始治療血鉀濃度血鉀濃度6.0mmol/L時(shí)，心律失常發(fā)生率時(shí)，心律失常發(fā)生率明顯增加明顯增加 方法：60例CKD透析合并心律失常患者，共出現(xiàn)178次心律失常，對其心律失常的類型及發(fā)作時(shí)血鉀濃度進(jìn)行觀察和分析； 結(jié)果：血鉀濃度與心律失常發(fā)生率呈劑量依賴性，當(dāng)血鉀濃度大于6.0mmol/L時(shí)，心律失

5、常發(fā)生率明顯增高。血鉀濃度血鉀濃度心律失常例數(shù)心律失常例數(shù)發(fā)生率發(fā)生率小于小于3.5mmol/L116.2%3.5-5.4mmol/L3921.9%5.5-6.0mmol/L5832.6%大于大于6.0mmol/L7039.3%當(dāng)代醫(yī)學(xué)2011,17（35）：75血鉀6 mmol/L使患者當(dāng)日死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加30倍！高鉀血癥的評估高鉀血癥的評估血鉀水平和上升速度血鉀水平和上升速度發(fā)現(xiàn)高血鉀癥時(shí)，需進(jìn)行連續(xù)心電圖監(jiān)測 用以評估與高血鉀有關(guān)的心臟傳導(dǎo)紊亂血鉀大于血鉀大于5.5mmol/l開始治療開始治療在血鉀超過6.0mmol/L開始使用降鉀藥物何 時(shí) 開 始？高鉀血癥的治療對抗鉀對心肌的毒性 鈣

6、鹽的應(yīng)用：立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，于510min注完，鈣離子可能使心肌細(xì)胞膜靜息電位與閾電位差距拉大，可使心肌興奮性趨于穩(wěn)定促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) （1）糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉 靜脈滴注； （2）胰島素加葡萄糖：靜脈滴注10%葡萄糖250ml+胰島素 6U促進(jìn)鉀排除體外 利尿劑、口服鉀離子交換樹脂（可利美特2包 沖服 Tid）、透析治療高鉀血癥的治療方法比較治療方法給藥量起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間作用機(jī)理1010葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣101030mL30mL1 15 5分分1 12 2小時(shí)小時(shí)n 與鉀的毒性對抗作用與鉀的毒性對抗作用n 無降低鉀的作用無降低鉀的作用5 5碳酸氫鈉碳酸氫鈉10010

7、0250mL250mL15156060分分幾小時(shí)幾小時(shí)n 使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移呋塞米呋塞米404080mg80mg30306060分分幾小時(shí)幾小時(shí)n 利尿、促進(jìn)鉀離子排利尿、促進(jìn)鉀離子排出作用出作用1010葡萄糖葡萄糖胰胰島素島素250250500mL500mL+6+61212單位單位15156060分分幾小時(shí)幾小時(shí)n 使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移口服離子交換樹口服離子交換樹脂脂15153030/ /日日2 23 3小時(shí)小時(shí)4 46 6小時(shí)小時(shí)n 促進(jìn)鉀離子從腸道排促進(jìn)鉀離子從腸道排出出血液透析血液透析30309090分分n 排除作用排除作用高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療副作用醫(yī)

8、療費(fèi)用臨床獲益權(quán)衡高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療注意副作用注意副作用葡萄糖酸鈣 靜注時(shí)藥液外滲，可致注射部位皮膚發(fā)紅，皮疹和疼痛；靜脈注射可有全身發(fā)熱感，靜注過快可產(chǎn)生心律失常甚至心臟驟停、惡心、嘔吐碳酸氫鈉 出現(xiàn)心律失?；蚣’d攣性疼痛，或異常疲乏無力，腎功能不全患者用量偏大時(shí)，可出現(xiàn)精神癥狀，肌疼痛或抽搐聚苯乙烯磺酸鈉/鈣 少見腹瀉、便秘血液凈化。血鉀大于血鉀大于5.5mmol/l開始治療開始治療高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療注意監(jiān)測注意監(jiān)測 病人的初期病情穩(wěn)定后需注意血鉀的反跳 治療藥物，如鈣，胰島素，葡萄糖和碳酸氫鈉，都是臨時(shí)性的措施。過量的鉀，只有樹脂結(jié)合劑，透析，或腎排泄增加才能確切排出

9、血鉀大于血鉀大于5.5mmol/l開始治療開始治療重 視 高 鉀 優(yōu) 化 治 療高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療注意監(jiān)測注意監(jiān)測血鉀水平的變化：治療1d后 患者血鉀水平由（5.850.26）mmol/L迅速降至 （5.160.51）mmol/L（P0.01） 治療3d后血鉀降至（4.880.58）mmol/L治療1周后 血鉀降至（4.670.57）mmol/L停藥1周后，血鉀有所回升聚苯乙烯磺酸鈣治療慢性腎臟病高鉀血癥患者的多中心臨床研究起止時(shí)間2011年 9月5日至2012年6月21日，11個(gè)中心共納入慢性腎臟病非透析患者98例，年齡1865歲、 血鉀5.506.50mmol/L治療方案為聚苯乙

10、烯磺酸鈣口服，5g/次 中華腎臟病雜志2013年6月第29卷第6期血鉀大于血鉀大于5.5mmol/l開始治療開始治療 觀察鉀水平不要矯枉過正 低鉀血癥時(shí)，各種心律失常均可發(fā)生高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療注意監(jiān)測注意監(jiān)測2014 EHRA/HRS/APHRS 歐洲室性心律失常專家共識(shí)血清鉀大于4.5mmol/l 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南（2008） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 胺碘酮引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速多有誘因，如低血鉀高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療避免過度醫(yī)療避免過度醫(yī)療血鉀大于血鉀大于5.5mmol/l開始治療開始治療宜利寶 聚苯乙烯磺酸鈣散Rx(商品編號(hào)：310157) 商家價(jià)格：306.00可利美特 聚苯乙烯磺酸鈣散劑(5gx9袋/盒) 商家價(jià)格：185.00一天一元錢365天=365元！是是否否是是血鉀血鉀5.5 mmol/L排除假性高鉀血癥排除假性高鉀血癥無需急診治療無需急診治療血鉀血鉀6.0mmol/L或或ECG檢查異常檢查異常降鉀藥物治療降鉀藥物治療限制