高血壓病例模板0812V1

1、科素亞病例模板病史患者，性別（ 男 ），（ 39 ）歲主訴：陣發(fā)性頭痛、頭暈3年加重1周?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因頭痛、頭暈，呈陣發(fā)性，持續(xù)時間長短不等，為脹痛，以前額部明顯既往病史：_平素健康狀況一般，否認結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病史，預(yù)防接種史不詳個人史：_出生于原籍，久居和靜，未到過遠方，無疫區(qū)接觸史，無吸煙嗜好，無飲酒嗜好，其他無家族史：父：健在 母：健在 兄弟姐妹：體健 子女：健在 其他:無相關(guān)的遺傳病及傳染性疾病檢查體格檢查體格檢查輔助檢查輔助檢查必填項目必填項目1.血壓 140/120mmHg2.心率 68次/分3.心臟雜音4.呼吸頻率18次/分5.雙下肢有無水腫/無1.心電圖

2、2.心肌酶譜及肌鈣蛋白3.肝腎功能4.血脂5.血糖可填項目可填項目1.腹圍 2.體重 3.身高1.凝血功能2.心臟彩超思考一該患者還需進行各種檢查？1.頸動脈超聲2.冠脈造影3.尿蛋白測定、電解質(zhì)4.動態(tài)血壓、動態(tài)心電圖、雙側(cè)腎上腺CT、雙腎血管B超5.其他診斷疾病診斷疾病診斷冠心?。ㄐ募」Ｋ阑蛐慕g痛）高血壓心力衰竭高脂血癥其他（糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。┧伎级男┗颊唔殭z測血壓？符合以下一種因素即須檢測血符合以下一種因素即須檢測血壓壓1.吸煙2.高血壓3.慢性炎性疾病4.早發(fā)心血管病家族史1.European Association for Cardiovascular Preven

3、tion & Rehabilitation.ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS).Eur Heart J.2011 Jul;32(14):1769-818. 思考三該患者的心血管風(fēng)險屬于哪種水平？心血管風(fēng)險分級心血管風(fēng)險分級極高危

4、高危中危低危1.European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation.ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS).Eur Heart J.2011 Jul

5、;32(14):1769-818. 思考四降血壓治療方案中應(yīng)如何選擇藥物？ ARB類 CCB類 ACEI類 利尿劑類 血管緊張素抑制劑 其他2.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-419.思考五 若患者診斷為高血壓，如何分層？ 高血壓（ 3 ）級，（ 很高 ）危組3.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.2011.39(7):579-616.思考六 根據(jù)患者高血壓情況，應(yīng)選用哪種藥物治療（可多選）？ AECI或ARB 受體阻滯劑 CCB 噻嗪類利尿劑 受體阻滯劑 低劑量固定復(fù)方制

6、劑3.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.2011.39(7):579-616.思考七 若患者合并腎功能不全或蛋白尿，應(yīng)選用哪種降壓藥治療？ CCB ACEI ARB 噻嗪類利尿劑 受體阻滯劑3.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.2011.39(7):579-616.思考八 若患者診斷為心力衰竭，如何分級，如何選擇藥物治療？ 該患者為NYHA心功能（ 4 ）級 選擇治療藥物：利尿劑、ACEI、ARB、受體阻滯劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑4.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管

7、病雜志.2007年12月第35卷第12期.藥物應(yīng)用記錄表藥物藥物用藥劑量用藥劑量及給藥途徑及給藥途徑給藥時間點給藥時間點（早（早/中中/夜）夜）初始時間初始時間（日期）（日期）停藥時間停藥時間（日期）（日期）丹紅注射液20ml qd ivgtt天麻素注射液0.6g qd ivgtt氯沙坦鉀片50mg qd po辛伐他汀膠囊20mg qn po 阿司匹林腸溶片100mg qd po鹽酸二甲雙胍片50mg tid po阿卡波糖片50mg tid po藥物選擇的原因 擴管：_丹紅注射液_ 降壓：_氯沙坦鉀片_ 調(diào)脂：_辛伐他汀膠囊 抗凝：_阿司匹林腸溶片_ 降糖：_鹽酸二甲雙胍、阿卡波糖患者病情變化

8、血壓血壓（mm/Hg）第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天第第5天天第第6天天第第7天天6AM140/90140/80130/80128/78120/80126/75120/708PM135/85130/80130/70120/75130/70120/80125/70患者住院期間，主訴_頭痛、頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，睡眠及納食均改善。_體格檢查_脈搏：70次/分 血壓：126/80mmHg 心率：70次/分 _血壓記錄表血壓記錄表患者實驗室及輔助檢查復(fù)查情況復(fù)查時間復(fù)查時間（日期）（日期）復(fù)查時間復(fù)查時間（日期）（日期）復(fù)查時間復(fù)查時間（日期）（日期）第3天第5天第7天必選項目心電圖竇性心律、電

9、軸左偏、左房大、左室肥厚伴勞損竇性心律、電軸左偏、左房大、左室肥厚伴勞損竇性心律、電軸左偏、左房大、左室肥厚伴勞損可選項目血糖8.6mmol/L（空腹）7.2mmol/L（空腹）6.8mmol/L（空腹）肝功能正常正常正常腎功能正常正常正常心肌酶譜正常正常正常治療過程中耐受性及安全性評估不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生時間發(fā)生時間嚴重程度嚴重程度是否與藥物相關(guān)是否與藥物相關(guān)轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸無_（月/日）無_（月/日）無_（月/日）無_（月/日）實驗室檢查異常實驗室檢查異常是否與藥物相關(guān)是否與藥物相關(guān)轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸無無無出院帶藥 患者病情穩(wěn)定，于入院治療后（ 7）天出院。藥物藥物用藥劑量用藥劑量及給藥途徑及給藥途徑給藥時

10、間點給藥時間點（早（早/中中/夜）夜）氯沙坦鉀片50mg qd po辛伐他汀膠囊20mg qn po 阿司匹林腸溶片100mg qd po鹽酸二甲雙胍片50mg tid po阿卡波糖片50mg tid po第1次隨訪 患者出院后（1個 ）月，至門診隨訪 主訴：頭痛、頭暈緩解 體格檢查： 血壓_130/70_mm/Hg輔助檢查：心電圖：_竇性心律、電軸左偏、左房大、左室肥厚伴勞損_血脂:TG1.70mmol/L_肝腎功能：_正常_ 患者血脂水平（LDL-C）是否達標，需要強化降脂治療嗎？合并疾病合并疾病LDL-C達標值達標值極極高高危危1.確診的心血管病2.2型糖尿病或伴靶器官損傷的1型糖尿病3

11、.中重度慢性腎病LDL-C70mg/dl和/或降幅50%高高危危1.嚴重高血壓2.家族性血脂異常LDL-C100mg/dl1.European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation.ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the Euro

12、pean Atherosclerosis Society (EAS).Eur Heart J.2011 Jul;32(14):1769-818. 隨訪后治療方案 藥藥物物隨訪前隨訪前隨訪后隨訪后用藥劑量及給藥途徑給藥時間點（早/中/夜）用藥劑量及給藥途徑給藥時間點（早/中/夜）氯沙坦鉀片50mg qd po50mg qd po鹽酸二甲雙胍片0.5g tid po0.5g tid po阿卡波糖片50mg tid po50mg tid po拜阿司匹林片100mg qd po100mg qd po辛伐他汀膠囊20mg qn po20mg qn po第2次隨訪 患者出院后（ 2個 ）月，至門診隨訪 主

13、訴：無不適癥狀 體格檢查： 血壓_130/75_mm/Hg輔助檢查：心電圖：竇性心律、電軸左偏、左房大、左室肥厚伴勞損_血脂：_正常_肝腎功能：_正常_隨訪后治療方案 藥藥物物隨訪前隨訪前隨訪后隨訪后用藥劑量及給藥途徑給藥時間點（早/中/夜）用藥劑量及給藥途徑給藥時間點（早/中/夜）氯沙坦鉀片50mg qd po50mg qd po鹽酸二甲雙胍片0.5g tid po0.5g tid po阿卡波糖片50mg tid po50mg tid po拜阿司匹林片100mg qd po100mg qd po辛伐他汀膠囊20mg qn po20mg qn po診治思路及治療體會高血壓是一種以動脈壓增高為特

14、點，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性變化的全身性疾病，有原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓之分。高血壓發(fā)病的因素很多，可分為天生和環(huán)境兩個因素。高血壓病的心臟顯示：高血壓病的臨床路徑，一般而言，高血壓病的病人，由于起病比較隱蔽，發(fā)展也較緩慢，初期多無形式及不適。如有則顯示為頭暈、頭昏、頭痛、眼花、耳鳴、乏力、多夢、失眠，患者認為是體質(zhì)差而被忽略。有時醫(yī)師也經(jīng)常疏忽，認為是神經(jīng)衰弱。當測量血壓后，血壓增高，方知是患有高血壓病，隨著病程時間的延期，可漸漸累及心臟、腦、腎臟以及眼底血管。高血壓病常引發(fā)心臟并發(fā)癥，因此血壓長期增高，使心臟的組成和功能產(chǎn)生變化。先從是所致左心室肥厚，當高血壓病存在

15、左心室肥厚時，就可稱為高血壓心臟病。這時在體格檢驗時，心界向左下擴大，心尖搏動增大，呈抬舉性，胸骨右緣第二肋間隙可聞及第二心音亢進，心尖部及積極脈瓣區(qū)可聞及輕度吹風(fēng)樣收縮期雜音，有的還可聽到第三心音、第四心音，有時存在各種各樣的心律失常，好比過早搏動、心動過速、心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯甚至病態(tài)竇房結(jié)綜合征(病竇綜合征)這都是因此血壓升高，使心臟負荷過重，心肌缺血、缺氧所釀成的心肌損害或傳導(dǎo)系統(tǒng)的障礙。高血壓病腎臟及眼底轉(zhuǎn)變高血壓除了對心臟、腦發(fā)生一系列并發(fā)癥外，同時對腎臟的傷害也是眾所周知的長期高血壓，可使腎小球動脈痙攣，多年后，腎小球小動脈硬化，腎動脈彈力纖維增生，腎小球纖維化，腎小管透明變性；纖維化和管壁增厚，后期腎單位破壞，腎小管萎縮，腎萎縮變硬，最后所致腎功能不全(尿毒癥)臨床上顯示為多尿、夜尿、蛋白尿、尿中存在紅細胞、B2微球蛋白、尿素氮(BUN肌酐(cr增