呼吸系統(tǒng)疾病

1、.1呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病.2呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病多發(fā)病呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病多發(fā)病l居我國總?cè)丝谒劳霾∫虻牡谝晃唬ǚ伟?、肺結(jié)核）居我國總?cè)丝谒劳霾∫虻牡谝晃唬ǚ伟⒎谓Y(jié)核）l由于由于大氣污染、吸煙、工業(yè)理化因子、生物因子吸入大氣污染、吸煙、工業(yè)理化因子、生物因子吸入以及以及人口老年化人口老年化等因素，使肺部疾病的患病率明顯增等因素，使肺部疾病的患病率明顯增加。加。l如：肺癌，肺結(jié)核，如：肺癌，肺結(jié)核，COPDCOPD，支氣管哮喘，肺血栓栓塞，支氣管哮喘，肺血栓栓塞癥，肺部彌漫性間質(zhì)纖維化，艾滋病合并卡氏肺囊蟲癥，肺部彌漫性間質(zhì)纖維化，艾滋病合并卡氏肺囊蟲肺炎。肺炎。l200320

2、03年還暴發(fā)了年還暴發(fā)了SARSSARS疫情疫情 （中青年多發(fā)，傳染性強(qiáng)，（中青年多發(fā)，傳染性強(qiáng)， 死亡率高，無特效藥）。死亡率高，無特效藥）。.3一、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)一、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)解剖生理解剖生理 上呼吸道：上呼吸道： 鼻腔、咽、喉鼻腔、咽、喉 下呼吸道：下呼吸道： 氣管、肺氣管、肺（以環(huán)狀軟骨為界）（以環(huán)狀軟骨為界）.4呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系1.1.呼吸系統(tǒng)與外界直接溝通，外界環(huán)境中的各種呼吸系統(tǒng)與外界直接溝通，外界環(huán)境中的各種有害因子可直接進(jìn)入呼吸道與肺，引起呼吸系有害因子可直接進(jìn)入呼吸道與肺，引起呼吸系統(tǒng)的疾病。統(tǒng)的疾病。 成年人在靜息狀態(tài)下，每日有

3、成年人在靜息狀態(tài)下，每日有12000L12000L氣體氣體 進(jìn)出于呼吸道，在進(jìn)出于呼吸道，在3 3億億7.57.5億億肺泡（總呼肺泡（總呼 吸面積約吸面積約100100平方米）與肺循環(huán)的毛細(xì)血平方米）與肺循環(huán)的毛細(xì)血 管進(jìn)行氣體交換，從外界環(huán)境吸取氧，并管進(jìn)行氣體交換，從外界環(huán)境吸取氧，并 將二氧化碳排至體外。將二氧化碳排至體外。 .5呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系2.2.呼吸系統(tǒng)的防御功能呼吸系統(tǒng)的防御功能l物理物理：鼻部加溫過濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮、粘：鼻部加溫過濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮、粘液液- -纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)等的作用。纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)等的作用。l化學(xué)化學(xué)

4、：溶菌酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑、：溶菌酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑、 抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶?？寡趸墓入赘孰?、超氧化物歧化酶。l細(xì)胞吞噬細(xì)胞吞噬：肺泡巨噬細(xì)胞、多形核粒細(xì)胞。：肺泡巨噬細(xì)胞、多形核粒細(xì)胞。l免疫免疫：B B淋巴細(xì)胞分泌淋巴細(xì)胞分泌IgAIgA、IgMIgM等，等，T T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)等。細(xì)胞毒作用、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)等。l各種原因各種原因：防御功能下降，外界刺激過強(qiáng)，均可引起：防御功能下降，外界刺激過強(qiáng)，均可引起呼吸系統(tǒng)疾病。呼吸系統(tǒng)疾病。.6呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系3.3.肺部血液循環(huán)的特點(diǎn)：

5、肺部是個(gè)肺部血液循環(huán)的特點(diǎn)：肺部是個(gè)低壓、低阻、低壓、低阻、高容高容的器官。的器官。l容易發(fā)生肺水腫，胸腔積液。容易發(fā)生肺水腫，胸腔積液。l肺部血液循環(huán)、淋巴循環(huán)與體循環(huán)相同，可發(fā)肺部血液循環(huán)、淋巴循環(huán)與體循環(huán)相同，可發(fā)生血栓、癌栓、細(xì)菌栓的相互轉(zhuǎn)移、種植、播生血栓、癌栓、細(xì)菌栓的相互轉(zhuǎn)移、種植、播散。散。.7影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素l大氣污染和吸煙：易導(dǎo)致大氣污染和吸煙：易導(dǎo)致肺癌、肺癌、COPDCOPD。l吸入性變應(yīng)原增加：易導(dǎo)致吸入性變應(yīng)原增加：易導(dǎo)致支氣管哮喘支氣管哮喘。l肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加：耐藥肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加：耐

6、藥肺結(jié)核增多，革蘭氏陽性菌與陰性菌的耐藥菌肺結(jié)核增多，革蘭氏陽性菌與陰性菌的耐藥菌均增多，嚴(yán)重病毒感染也無特效藥，真菌感染均增多，嚴(yán)重病毒感染也無特效藥，真菌感染耐藥性增強(qiáng)且治療時(shí)間長，副作用大，部分藥耐藥性增強(qiáng)且治療時(shí)間長，副作用大，部分藥價(jià)格昂貴等。價(jià)格昂貴等。.8呼吸系統(tǒng)疾病的診斷呼吸系統(tǒng)疾病的診斷l(xiāng)病史病史重要線索重要線索l癥狀與體征癥狀與體征主要定位依據(jù)主要定位依據(jù)l輔助檢查輔助檢查確診的客觀條件確診的客觀條件.9呼吸系統(tǒng)疾病的診斷呼吸系統(tǒng)疾病的診斷l(xiāng)病史病史：詳細(xì)詢問發(fā)病經(jīng)過，個(gè)人史，接觸史，：詳細(xì)詢問發(fā)病經(jīng)過，個(gè)人史，接觸史，職業(yè)史，用藥史及家族史等。職業(yè)史，用藥史及家族史等。l

7、癥狀癥狀：常見的癥狀有：咳嗽、咳痰、咯血、胸：常見的癥狀有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。痛、呼吸困難。l體征體征：呼吸音，啰音，胸腔積液，氣胸，肺實(shí)：呼吸音，啰音，胸腔積液，氣胸，肺實(shí)變體征變體征l輔助檢查輔助檢查.10咳咳 嗽嗽l急性咳嗽急性咳嗽氣管、支氣管炎氣管、支氣管炎l慢性咳嗽，秋冬加重慢性咳嗽，秋冬加重COPDCOPDl體位性咳嗽體位性咳嗽支擴(kuò)或肺膿腫支擴(kuò)或肺膿腫l咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛肺炎肺炎l夜間干咳夜間干咳咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘l刺激性干咳刺激性干咳肺癌肺癌l進(jìn)行性加重伴氣急進(jìn)行性加重伴氣急肺纖維化、肺泡癌肺纖維化、肺泡癌.11咳咳 痰痰l大量黃膿痰大量黃膿痰支擴(kuò)，肺膿腫支擴(kuò)

8、，肺膿腫l鐵銹色痰鐵銹色痰肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎l紅棕色膠凍樣痰紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌肺炎肺炎克雷白桿菌肺炎l膿痰伴惡臭膿痰伴惡臭大腸桿菌肺炎大腸桿菌肺炎l粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰肺水腫肺水腫l咖啡樣痰咖啡樣痰肺阿米巴病肺阿米巴病l果醬樣痰果醬樣痰肺吸蟲病肺吸蟲病.12咯咯 血血最常見于最常見于l肺癌肺癌l肺結(jié)核肺結(jié)核l支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張另外另外l肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥l肺水腫肺水腫l肺炎肺炎l急、慢性支氣管炎急、慢性支氣管炎.13胸胸 痛痛當(dāng)肺部疾病累及壁層胸膜時(shí)則會(huì)發(fā)生胸痛當(dāng)肺部疾病累及壁層胸膜時(shí)則會(huì)發(fā)生胸痛l胸痛伴高熱胸痛伴高熱肺炎肺炎l胸痛伴咯血胸痛伴咯血肺癌、肺血栓栓

9、塞癥、肺炎肺癌、肺血栓栓塞癥、肺炎l胸痛伴呼吸困難胸痛伴呼吸困難肺癌、肺血栓栓塞癥、氣胸、肺肺癌、肺血栓栓塞癥、氣胸、肺炎炎l持續(xù)性胸痛持續(xù)性胸痛肺癌肺癌l突然胸痛突然胸痛氣胸氣胸l下側(cè)胸痛下側(cè)胸痛胸膜炎、胸腔積液胸膜炎、胸腔積液需注意與心絞痛、腹腔疾病相鑒別需注意與心絞痛、腹腔疾病相鑒別.14呼吸困難呼吸困難可表現(xiàn)在可表現(xiàn)在呼吸節(jié)律、深度、頻率呼吸節(jié)律、深度、頻率等方面的變化?？煞譃榈确矫娴淖兓??？煞譃槲鼩庑?、呼氣性和混合性吸氣性、呼氣性和混合性，還可分為，還可分為急性和慢性急性和慢性。l急性急性肺炎、氣胸、胸腔積液肺炎、氣胸、胸腔積液l慢性慢性COPDCOPDl夜間發(fā)作夜間發(fā)作左心衰左心衰

10、l反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作哮喘哮喘l不明原因不明原因肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥l吸氣性吸氣性喉頭水腫，異物，大氣道腫瘤喉頭水腫，異物，大氣道腫瘤l呼氣性呼氣性哮喘哮喘l混合性混合性結(jié)核結(jié)核.15肺部體征肺部體征l望診望診：呼吸深度、節(jié)律或頻率變化：呼吸深度、節(jié)律或頻率變化l觸診觸診：語音震顫增強(qiáng)、減弱或消失：語音震顫增強(qiáng)、減弱或消失l叩診叩診：根據(jù)不同的病情可出現(xiàn)過：根據(jù)不同的病情可出現(xiàn)過 清音、鼓音、濁音或?qū)嵰羟逡?、鼓音、濁音或?qū)嵰鬺聽診聽診：根據(jù)不同的病情可出現(xiàn)異：根據(jù)不同的病情可出現(xiàn)異 常呼吸音和干、濕性羅音常呼吸音和干、濕性羅音.16輔助檢查輔助檢查l血液檢查血液檢查：血常規(guī)、免疫學(xué)檢查、相關(guān)生

11、化檢查等：血常規(guī)、免疫學(xué)檢查、相關(guān)生化檢查等l抗原皮膚試驗(yàn)抗原皮膚試驗(yàn)：主要用于哮喘檢查：主要用于哮喘檢查l痰液檢查痰液檢查：查找致病微生物，并做：查找致病微生物，并做 藥敏檢查，指導(dǎo)臨床用藥藥敏檢查，指導(dǎo)臨床用藥l查找癌細(xì)胞查找癌細(xì)胞l胸水檢查和胸膜活檢胸水檢查和胸膜活檢：通過鑒別滲出液或漏出液，良：通過鑒別滲出液或漏出液，良性或惡性等查找病因性或惡性等查找病因l影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：主要是：主要是X X光胸片、胸透、胸部光胸片、胸透、胸部CTCT、胸部、胸部MRMR檢查、支氣管動(dòng)脈造影檢查檢查、支氣管動(dòng)脈造影檢查.17輔助檢查輔助檢查l支氣管鏡和胸腔鏡檢查：同時(shí)有治療的作用。還有支氣管鏡和

12、胸腔鏡檢查：同時(shí)有治療的作用。還有 支氣管肺泡灌洗液檢查。支氣管肺泡灌洗液檢查。l放射性核素掃描：主要用于肺血栓栓塞癥檢查。還有放射性核素掃描：主要用于肺血栓栓塞癥檢查。還有PETPET檢查。檢查。l肺活檢：可在胸透、肺活檢：可在胸透、B B超或超或CTCT引導(dǎo)下進(jìn)行，主要是鑒引導(dǎo)下進(jìn)行，主要是鑒別良惡性腫瘤并做病理診斷別良惡性腫瘤并做病理診斷l(xiāng)超聲檢查：主要是超聲檢查：主要是B B超檢查?？芍笇?dǎo)診斷性穿刺。超檢查?？芍笇?dǎo)診斷性穿刺。l肺功能檢查：阻塞性通氣功能障礙肺功能檢查：阻塞性通氣功能障礙 限制性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙 混合性通氣功能障礙混合性通氣功能障礙.18支氣管鏡支氣管鏡.

13、19.20胸腔鏡胸腔鏡結(jié)核結(jié)核.21胸腔鏡：乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移胸腔鏡：乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移.22呼吸系統(tǒng)疾病防治展望呼吸系統(tǒng)疾病防治展望l保護(hù)環(huán)境，凈化空氣保護(hù)環(huán)境，凈化空氣l鼓勵(lì)戒煙，分無煙區(qū)鼓勵(lì)戒煙，分無煙區(qū)l加強(qiáng)傳染病的管理加強(qiáng)傳染病的管理l注意體檢和早期診斷注意體檢和早期診斷l(xiāng)運(yùn)用新的檢測(cè)手法，提高診斷水平運(yùn)用新的檢測(cè)手法，提高診斷水平l運(yùn)用新的治療方法，提高治療水平運(yùn)用新的治療方法，提高治療水平.23呼吸系統(tǒng)常見疾病呼吸系統(tǒng)常見疾病l肺炎肺炎lCOPDCOPDl支氣管哮喘支氣管哮喘l肺結(jié)核肺結(jié)核l急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染l肺膿腫肺膿腫l治療原則：治療原則：抗感染、化痰、鎮(zhèn)咳、平喘抗感染

14、、化痰、鎮(zhèn)咳、平喘.24急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染l即即“感冒感冒”l它主要侵犯它主要侵犯鼻、鼻咽、鼻、鼻咽、 咽部咽部，“急性鼻炎急性鼻炎”、“急性咽炎急性咽炎” 、“急性急性 扁桃體炎扁桃體炎”可統(tǒng)稱為可統(tǒng)稱為 上呼吸道感染。上呼吸道感染。.25病病 因因l90%90%以上為以上為病毒病毒感染所致，亦可繼發(fā)細(xì)菌感染所致，亦可繼發(fā)細(xì)菌或支原體感染或支原體感染l營養(yǎng)不良、佝僂病、護(hù)理不周、環(huán)境改變營養(yǎng)不良、佝僂病、護(hù)理不周、環(huán)境改變等是誘因等是誘因.26臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一）一般類型上感一）一般類型上感l(wèi)癥狀癥狀：鼻塞、打噴嚏、流涕、咳嗽、咽不適、：鼻塞、打噴嚏、流涕、咳嗽、咽不適、發(fā)熱、

15、頭痛、全身不適等。部分患兒有臍周陣發(fā)熱、頭痛、全身不適等。部分患兒有臍周陣痛。嬰幼兒較重，可伴有吐瀉、煩躁、甚至高痛。嬰幼兒較重，可伴有吐瀉、煩躁、甚至高熱驚厥熱驚厥l體征體征：咽充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、：咽充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、觸疼，肺呼吸音正常或粗糙觸疼，肺呼吸音正常或粗糙l病程病程：3-53-5天天.27臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二）兩種特殊類型上感二）兩種特殊類型上感l(wèi)皰疹性咽峽炎皰疹性咽峽炎 病因病因：柯薩奇：柯薩奇A A組病毒，好發(fā)于夏秋季組病毒，好發(fā)于夏秋季 癥狀癥狀：突然高熱、咽疼、流涎、厭食等：突然高熱、咽疼、流涎、厭食等 體征體征：咽充血，咽峽部散在皰疹，：咽充

16、血，咽峽部散在皰疹，2-4mm2-4mm， 周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍 病程病程：一周左右：一周左右l咽咽結(jié)合膜熱結(jié)合膜熱 病因病因：腺病毒：腺病毒3 3、7 7型，好發(fā)于春夏季型，好發(fā)于春夏季 癥狀癥狀：高熱、咽疼、眼睛刺痛，有時(shí)可有胃腸道癥狀：高熱、咽疼、眼睛刺痛，有時(shí)可有胃腸道癥狀 體征體征：咽充血，眼結(jié)膜充血，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大：咽充血，眼結(jié)膜充血，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大 病程病程：1212周周 特征特征：發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎同時(shí)存在：發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎同時(shí)存在.28并發(fā)癥并發(fā)癥l多見于嬰幼兒?？梢鹬卸?、鼻竇炎、多見于嬰幼兒?？梢鹬卸?、鼻竇炎、咽后壁

17、膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎等。炎、支氣管炎、肺炎等。l年長兒鏈球菌性上感可引起急性腎炎、年長兒鏈球菌性上感可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱等。風(fēng)濕熱等。 .29實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l病毒感染病毒感染：血：血WBCWBC正?；蚱驼；蚱? , N N、LLl細(xì)菌感染細(xì)菌感染：血：血WBCWBC、NNlC C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRPCRP）l明確病原明確病原：病毒分離和血清學(xué)：病毒分離和血清學(xué) 檢查，咽培養(yǎng)等檢查，咽培養(yǎng)等.30診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷l(xiāng)診斷：癥狀體征診斷：癥狀體征 l鑒別診斷：鑒別診斷： 流感流感：全身癥狀重，發(fā)熱、頭痛、咽痛

18、、肌肉：全身癥狀重，發(fā)熱、頭痛、咽痛、肌肉 酸痛，上呼吸道卡他癥狀不一定出現(xiàn)。酸痛，上呼吸道卡他癥狀不一定出現(xiàn)。 有明顯流行病史。有明顯流行病史。 急性傳染病早期急性傳染病早期：結(jié)合流行病學(xué)史，實(shí)驗(yàn)室資：結(jié)合流行病學(xué)史，實(shí)驗(yàn)室資 料，病情演變過程加以綜合分析鑒別。料，病情演變過程加以綜合分析鑒別。 急性闌尾炎急性闌尾炎：先有腹痛，后有發(fā)熱。腹痛為持：先有腹痛，后有發(fā)熱。腹痛為持 續(xù)性，以右下腹為主，有肌緊張及固定續(xù)性，以右下腹為主，有肌緊張及固定 壓痛點(diǎn)，血壓痛點(diǎn)，血WBCWBC，NN。 過敏性鼻炎過敏性鼻炎：感冒癥狀超過：感冒癥狀超過2 2周或反復(fù)發(fā)作，而全身癥狀輕。周或反復(fù)發(fā)作，而全身癥狀

19、輕。.31治治 療療l一般治療一般治療：多休息、多飲水：多休息、多飲水l病因治療病因治療 抗病毒治療抗病毒治療：利巴韋林、嗎啉雙呱：利巴韋林、嗎啉雙呱 抗病毒片、銀翹解毒片抗病毒片、銀翹解毒片 抗生素治療抗生素治療：青霉素類、頭孢菌素類及大環(huán)內(nèi)酯類：青霉素類、頭孢菌素類及大環(huán)內(nèi)酯類l對(duì)癥治療對(duì)癥治療 高熱高熱藥物降溫：百服寧、泰諾、美林藥物降溫：百服寧、泰諾、美林 物理降溫：冰袋、酒精浴、溫水浴物理降溫：冰袋、酒精浴、溫水浴 打噴嚏、鼻塞、流涕打噴嚏、鼻塞、流涕：泰諾感冒片、小兒新、：泰諾感冒片、小兒新、 臣功再欣臣功再欣 咳嗽咳嗽：止咳藥水：止咳藥水 .32預(yù)防預(yù)防l加強(qiáng)體格鍛煉、增強(qiáng)抵抗力

20、加強(qiáng)體格鍛煉、增強(qiáng)抵抗力l防治佝僂病及營養(yǎng)不良防治佝僂病及營養(yǎng)不良l少去公共場(chǎng)所少去公共場(chǎng)所.33總總 結(jié)結(jié) 小兒急性上呼吸道感染臨床癥狀輕重不一，小兒急性上呼吸道感染臨床癥狀輕重不一，年年長兒長兒癥狀較輕，癥狀較輕，嬰幼兒嬰幼兒較重；較重；年長兒年長兒以局部癥以局部癥狀為主，狀為主，嬰幼兒嬰幼兒以全身癥狀為主，嚴(yán)重者可發(fā)以全身癥狀為主，嚴(yán)重者可發(fā)生高熱驚厥；有時(shí)呼吸道癥狀較輕或無，而以生高熱驚厥；有時(shí)呼吸道癥狀較輕或無，而以胃腸道癥狀為主，可出現(xiàn)類似于急腹癥樣癥狀；胃腸道癥狀為主，可出現(xiàn)類似于急腹癥樣癥狀；上呼吸道感染常為某些傳染病的前驅(qū)癥狀。另上呼吸道感染常為某些傳染病的前驅(qū)癥狀。另外，有

21、二種特殊類型的急性上呼吸道感染，即外，有二種特殊類型的急性上呼吸道感染，即皰疹性咽峽炎和咽結(jié)合膜熱。皰疹性咽峽炎和咽結(jié)合膜熱。 .34肺炎肺炎l肺炎是肺實(shí)質(zhì)的炎癥，指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。l發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定濕羅音lWHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位l細(xì)菌性肺炎最常見.35傳播途徑傳播途徑l空氣吸入l血行播散l鄰近蔓延感染l上呼吸道定植菌誤吸.36病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素： 病原體 宿主因素.37分類分類l解剖分類 1、小葉性肺炎 即支氣管肺炎：炎

22、癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡 多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張等 2、大葉性肺炎 即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉 常見致病菌為肺炎鏈球菌 3、間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥 多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起.38分類分類l病因分類感染性：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、衣原體、寄生蟲等。理化性：放射線、吸入化學(xué)物質(zhì)（刺激性氣體、液體）等。免疫、變態(tài)反應(yīng)性：過敏性、風(fēng)濕性。 以感染性病因最常見。其中細(xì)菌性肺炎約占肺炎80%。.39分類分類l按獲得方式分類 社區(qū)獲得性肺炎（院外肺炎）（community acquired pneumonia

23、，CAP）：院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎；肺炎球菌（40%），金葡菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體和病毒 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）：入院時(shí)無肺炎、非潛伏期，住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。G桿菌（革蘭氏陰性桿菌）50-80%，主要為肺炎桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） 、卡氏肺孢子蟲和真菌.40臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺l肺實(shí)變及胸水體征l革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤稀乃?，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉.41輔助檢查輔助檢查l血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)

24、大多增高 ，伴有NlX線、CT檢查:肺部片狀陰影l(fā)細(xì)菌檢查 ：痰、血液、胸液培養(yǎng)出致病菌l血?dú)夥治?、血乳酸鹽和服離子間隙(AG)測(cè)定 ：對(duì)重癥肺炎有呼吸衰竭者，可依此了解缺氧與否和嚴(yán)重程度、電解質(zhì)與酸堿失衡的類型和程度，有助于診斷治療和判斷預(yù)后。 l其它病原學(xué)檢查 ：病毒學(xué)檢查 、血清學(xué)檢查 .42 肺炎肺炎X X光片光片.43診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷 首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來 其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來： 1、肺結(jié)核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤.44診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

25、（二）評(píng)估嚴(yán)重程度 1 1、病史、病史 2 2、體征、體征 3 3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 4 4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 1）意識(shí)障礙；）意識(shí)障礙； 2 2）呼吸頻率）呼吸頻率3030次次/min/min； 3)3)血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯?PaO2PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）（動(dòng)脈血氧分壓） 60mmHg60mmHg、PaO2/FiO2PaO2/FiO2（氧合（氧合指數(shù)）指數(shù)）300,300,需行機(jī)械通氣治療；需行機(jī)械通氣治療； 4)4)血壓血壓90/60mmHg90/60mmHg。 5)5)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h

26、48h內(nèi)病變擴(kuò)大內(nèi)病變擴(kuò)大50%50%。 6)6)少尿：尿量少尿：尿量20ml/h, 20ml/h, 或或80ml/h80ml/h，或急性腎功能衰竭需要透析，或急性腎功能衰竭需要透析治療。治療。.45診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（三）確定病原體（三）確定病原體 1 1、痰、痰 2 2、經(jīng)纖維支氣管鏡、經(jīng)纖維支氣管鏡 或人工氣道吸引或人工氣道吸引 3 3、防污染樣本毛刷、防污染樣本毛刷 4 4、支氣管肺泡灌洗、支氣管肺泡灌洗 5 5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸、經(jīng)皮細(xì)針抽吸 6 6、血和胸腔積液培養(yǎng)、血和胸腔積液培養(yǎng).46治治 療療l抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)l重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物l4872小時(shí)后應(yīng)對(duì)病

27、情進(jìn)行評(píng)價(jià)l并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素.47預(yù)預(yù) 防防l加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)l減少危險(xiǎn)因素l注射流感或肺炎疫苗.48肺膿腫肺膿腫概概 念念l肺組織壞死形成的膿腔l高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰l空腔、液平.49感染途徑感染途徑l吸入性肺膿腫l繼發(fā)性肺膿腫l血源性肺膿腫右中葉肺膿腫右中葉肺膿腫.50吸入性肺膿腫吸入性肺膿腫l致病菌：多為厭氧菌l發(fā)病機(jī)理：病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病l好發(fā)部位：常為單發(fā)性，好發(fā)于右肺.51繼發(fā)性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫l某些肺部疾病基礎(chǔ)上繼發(fā)感染所致l支氣管異物氣道阻塞l肺鄰近器官化膿性病變.52血源性肺膿腫血源性肺膿腫l感染灶l致病菌：以葡萄球

28、菌、鏈球菌多見l好發(fā)部位：兩肺外圍多發(fā)病灶 敗血癥肺膿腫.53病病 理理 肺部化膿性、壞死性炎癥 急性肺膿腫感染物細(xì)支氣管阻塞肺膿腫小血管炎性栓塞 空洞、液平.54病病 理理l慢性肺膿腫炎癥持續(xù)存在成纖維細(xì)胞增生厚壁空腔肉芽組織增多.55病病 理理 膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺 血管瘤 局部支氣管擴(kuò)張 反復(fù)咯血的病理基礎(chǔ).56臨床表現(xiàn)（吸入性肺膿腫）臨床表現(xiàn)（吸入性肺膿腫）l發(fā)病前多存在誘因l全身感染中毒癥狀：畏寒、高熱、精神不振，食欲下降、全身乏力l呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰，第1014天突然咳出大量膿臭痰，咯血，胸痛.57臨床表現(xiàn)（吸入性肺膿腫）臨床表現(xiàn)（吸入性肺膿腫）體征：l與肺膿腫大小、部

29、位有關(guān)l濕羅音l空甕音l并發(fā)胸膜炎時(shí)，可聞及胸膜磨擦音或呈胸腔積液體征.58臨床表現(xiàn)（慢性肺膿腫）臨床表現(xiàn)（慢性肺膿腫）l癥狀： 慢性咳嗽，咳膿痰，反復(fù)發(fā)熱和反復(fù)咯血l體征： 可有杵狀指（趾）、消瘦、貧血.59臨床表現(xiàn)（血源性肺膿腫）臨床表現(xiàn)（血源性肺膿腫） 病史：其它部位的化膿性感染病史 癥狀： 先有寒戰(zhàn)、高熱 數(shù)日或數(shù)周后才有咳嗽、咳痰 體征：肺部無明顯陽性體征.60實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l急性肺膿腫： 白細(xì)胞（20-30109），中性粒細(xì)胞 90%以上，核左移，中毒顆粒l慢性肺膿腫： 白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅 蛋白降低.61細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查留取痰液標(biāo)本，涂片、培養(yǎng)并發(fā)膿胸時(shí)，

30、胸液培養(yǎng)血細(xì)菌培養(yǎng).62X 線線l急性吸入性肺膿腫 早 期 影 像：炎性浸潤陰影 典型X線表現(xiàn)：有液平的空洞 恢復(fù)期X線影像：膿腔縮小，消失l慢性肺膿腫 厚壁空洞 纖維組織增生 肺葉收縮 縱隔向患側(cè)移位l血源性肺膿腫 早 期 影 像：多發(fā)小片狀陰影 典型X線表現(xiàn)：多發(fā)片狀或球形致密影，中央有小膿 腔和液平 恢復(fù)期X線影像：局灶性纖維化或小氣囊.63急性吸入性肺膿腫急性吸入性肺膿腫 慢性肺膿腫慢性肺膿腫 血源性肺膿腫血源性肺膿腫.64治療原則治療原則l抗感染l引流l支持療法l早期和徹底治療是根治的關(guān)鍵 .65抗感染抗感染l抗菌藥物： 吸入性肺膿腫：青霉素、克林霉素、甲硝唑 血源性肺膿腫：耐-內(nèi)酰

31、胺酶的青霉素類或頭孢菌 素，MRSA-萬古霉素 G桿菌肺膿腫：二、三代頭孢菌素、喹諾酮類，可連用氨基糖苷類l療 程: 8-12周l停藥指征: X線上空洞和炎癥消失，或僅有少量 穩(wěn)定的殘留纖維化.66引引 流流l體位：使膿腫處于最高位置，每日2-3次， 每次10-15分鐘l配合：祛痰藥、支氣管舒張藥 纖維支氣管鏡沖洗及吸引.67外科治療外科治療手術(shù)適應(yīng)癥l病程3個(gè)月以上，內(nèi)科治療無明顯吸收者或膿腔過大l危及生命的大咯血，內(nèi)科治療無效l伴有支擴(kuò)、支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸沖洗效果不佳者l支氣管阻塞，限制氣道引流.68慢性支氣管炎慢性支氣管炎l癥狀：咳嗽，咳痰，喘息或氣短l體征：干、濕啰音，哮鳴音，呼

32、氣相延長l分期：急性發(fā)作期，慢性遷延期，臨床緩解期l診斷：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病連續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上，排除其他心、肺疾病。l治療：抗感染，止咳化痰，解痙平喘，霧化治療.69慢性支氣管炎的治療慢性支氣管炎的治療l治療原則：針對(duì)慢支的病因、病期和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，采取防治結(jié)合的 綜合 措 施。l1.急性發(fā)作期和慢性遷延期：以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主；伴發(fā)喘息予以解痙平喘。l2.臨床緩解期：加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防復(fù)發(fā)為主。應(yīng)宣傳、教育病人自覺戒煙，避免和減少各種誘發(fā)因素，控制咳嗽咳痰，預(yù)防呼吸道感染，控制并發(fā)癥.70COPD（慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。﹍定義

33、：進(jìn)行性發(fā)展的不完全可逆的氣流受限的肺疾病l病因：外因吸煙，空氣污染 內(nèi)因遺傳因素，氣道高反應(yīng)性癥狀：咳嗽，咳痰，氣短或呼吸困難體征：桶狀胸，呼吸頻率快，呼吸音弱，呼氣相延長診斷：肺功能檢查時(shí)診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。lFEV1/FVC70%.71桶狀胸桶狀胸.72X線檢查線檢查 早期無特異性，可見肺紋理早期無特異性，可見肺紋理 增多、紊亂，當(dāng)出現(xiàn)肺氣腫時(shí)，增多、紊亂，當(dāng)出現(xiàn)肺氣腫時(shí)， 胸片表現(xiàn)為胸片表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙胸廓擴(kuò)張，肋間隙 增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，增寬，膈低平，兩肺透亮度增加， 心影狹長，呈心影狹長，呈垂位心垂位心。.73肺功能檢查肺功能檢查第一秒用力肺活量（第一秒用力肺活量

34、（FEVFEV1 1）占用力）占用力肺活量（肺活量（FVCFVC）比值）比值70%70%最大通氣量（最大通氣量（MVVMVV）低于預(yù)計(jì)值的）低于預(yù)計(jì)值的80%80%殘氣容積占肺總量百分比增加殘氣容積占肺總量百分比增加40%40%.74診斷診斷慢性阻塞性肺疾病的診斷慢性阻塞性肺疾病的診斷慢性支氣管疾患的基礎(chǔ)病史慢性支氣管疾患的基礎(chǔ)病史癥狀：表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難癥狀：表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難肺氣腫體征肺氣腫體征胸片和肺功能胸片和肺功能慢性阻塞性肺疾病的分型慢性阻塞性肺疾病的分型 氣腫型（紅喘型）、支氣管炎型（紫腫型）和混合型氣腫型（紅喘型）、支氣管炎型（紫腫型）和混合型.75診斷診斷COPD的診斷的診

35、斷有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史慢性咳嗽、咳痰和氣促慢性咳嗽、咳痰和氣促肺功能是主要的診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)的指標(biāo)肺功能是主要的診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)的指標(biāo)有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史的咳嗽，咳痰的患者即使無有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史的咳嗽，咳痰的患者即使無呼吸困難癥狀也應(yīng)該作肺功能檢查呼吸困難癥狀也應(yīng)該作肺功能檢查.76COPD藥物治療藥物治療急性加重期急性加重期1、控制感染：視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)、控制感染：視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù) 病原菌藥敏選用抗生素。病原菌藥敏選用抗生素。 能單獨(dú)應(yīng)用窄譜抗生素應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素，能單獨(dú)應(yīng)用窄譜抗生素應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素，

36、以免二重感染或產(chǎn)生耐藥菌株以免二重感染或產(chǎn)生耐藥菌株2、祛痰、鎮(zhèn)咳：抗感染治療同時(shí)，祛痰、鎮(zhèn)咳，改善癥狀。、祛痰、鎮(zhèn)咳：抗感染治療同時(shí)，祛痰、鎮(zhèn)咳，改善癥狀。 對(duì)老年體弱無力咳痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，對(duì)老年體弱無力咳痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主， 協(xié)助排痰，暢通呼吸道。應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)的鎮(zhèn)咳劑，如協(xié)助排痰，暢通呼吸道。應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)的鎮(zhèn)咳劑，如 可待因等。以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和炎癥，可待因等。以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和炎癥， 導(dǎo)致病情惡化。導(dǎo)致病情惡化。.77COPD藥物治療藥物治療急性加重期急性加重期3、解痙、平喘、解痙、平喘（1）支氣管舒張藥）支氣管舒張藥 抗膽堿藥：異丙托

37、溴銨抗膽堿藥：異丙托溴銨 2腎上腺素受體激動(dòng)劑腎上腺素受體激動(dòng)劑 短效短效-沙丁胺醇，長效沙丁胺醇，長效-沙美特羅沙美特羅 茶堿類：氨茶堿茶堿類：氨茶堿（2）糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍）糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍4、改善缺氧，長期氧療、改善缺氧，長期氧療.78COPD藥物治療藥物治療緩解期緩解期以提高機(jī)體抗病能力為主以提高機(jī)體抗病能力為主應(yīng)用支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑 改善呼吸困難癥狀改善呼吸困難癥狀家庭氧療家庭氧療 能延長壽命，改善生活質(zhì)量能延長壽命，改善生活質(zhì)量呼吸肌功能鍛煉呼吸肌功能鍛煉 腹式呼吸腹式呼吸康復(fù)治療康復(fù)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 局限性肺氣腫可行肺減容術(shù)局限性肺氣腫可行肺減容術(shù).79預(yù)防

38、預(yù)防戒煙戒煙避免暴露于危險(xiǎn)因子避免暴露于危險(xiǎn)因子改善環(huán)境衛(wèi)生改善環(huán)境衛(wèi)生加強(qiáng)體育及耐寒鍛煉，提高抗病能力加強(qiáng)體育及耐寒鍛煉，提高抗病能力注意保暖，積極防治呼吸道感染注意保暖，積極防治呼吸道感染.80支氣管哮喘支氣管哮喘l是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)炎癥性疾病是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)炎癥性疾病l是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥慢性炎癥性疾患。性疾患。l特點(diǎn)：氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限，反復(fù)特點(diǎn)：氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流

39、受限，反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間和發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。或經(jīng)治療緩解。.81哮喘的炎癥學(xué)說哮喘的炎癥學(xué)說l老觀念老觀念-痙攣學(xué)說痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療反復(fù)解痙治療l新進(jìn)展新進(jìn)展-炎癥學(xué)說炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+ +抗炎抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作.82病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制病因病因l遺傳遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬 患病率高l環(huán)境因素環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO

40、2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng).83發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制l發(fā)病機(jī)制不完全清楚l多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) .84發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制l速發(fā)性哮喘反應(yīng) 1530分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常l遲發(fā)性哮喘反應(yīng) 數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天.85臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀l反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽l常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇l可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人l咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息體征體征l廣泛呼氣性哮鳴音l呼氣音延長l輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)哮鳴音.86實(shí)驗(yàn)

41、室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1 1、血液檢查、血液檢查2 2、痰液檢查、痰液檢查3 3、呼吸功能檢查、呼吸功能檢查 FEVFEV1 1、FEVFEV1 1/FVC/FVC、PEFPEF均減少，緩解期均減少，緩解期 可恢復(fù)正常可恢復(fù)正常4 4、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?dòng)脈血?dú)夥治? 5、胸部、胸部X X線檢查線檢查6 6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)、特異性變應(yīng)原的檢測(cè).87診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性：（1）支氣管激發(fā)

42、試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷.88診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)分分 期期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性 發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng) 過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功 能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。.89表表3 3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激

43、動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識(shí)模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 .90容易誤診的疾病容易誤診的疾病哮喘哮喘 喘息型支氣管炎喘息型支氣管炎 咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘 毛細(xì)支氣管

44、炎毛細(xì)支氣管炎 肺炎肺炎 喉炎喉炎 COPDCOPD.91并發(fā)癥并發(fā)癥 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病.92治治 療療一、治療目標(biāo)一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無 任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率.93治治 療療二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑5沒有活動(dòng)(包括運(yùn)

45、動(dòng))限制6PEF晝夜變異率600g/d)(600g/d)或口服潑尼松或口服潑尼松202060mg/d60mg/d.107藥物治療藥物治療3.3.重度至危重度重度至危重度 l 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇靜滴氨茶堿或沙丁胺醇l 口服白三烯拮抗劑口服白三烯拮抗劑l 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100100300mg/d300mg/dl 病情緩解改為口服激素，逐漸減量病情緩解改為口服激素，逐漸減量l 持續(xù)霧化吸入持續(xù)霧化吸入22受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥l 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡l 病情惡化缺氧不

46、能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣.108表表6 6 哮喘患者長期治療方案的選擇哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其它治療選擇* 第級(jí)間歇發(fā)作* 不必 第級(jí)輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級(jí)中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服2激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮

47、質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第4級(jí)重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長效口服2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素 .109肺結(jié)核肺結(jié)核l是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病， 耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV控制規(guī)劃的不完 善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。l結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康，是我國重點(diǎn)防治疾病之一。l傳播途徑：患者與健康人之間飛沫傳播l癥狀：發(fā)熱，盜汗，乏力，咳嗽、咳血，胸痛.110.111病因病因病原菌：結(jié)核桿菌是引起肺結(jié)核的病原菌。病原菌：結(jié)核桿菌是引起肺結(jié)核的

48、病原菌?？顾幮蕴貏e是抗多藥結(jié)核桿菌（抗藥性特別是抗多藥結(jié)核桿菌（MDR-TbMDR-Tb）感染已成為結(jié)核）感染已成為結(jié)核疫情回升的主要原因。聯(lián)合用藥可最大限度地減少抗藥菌疫情回升的主要原因。聯(lián)合用藥可最大限度地減少抗藥菌優(yōu)勢(shì)生長的機(jī)會(huì)和抗藥性的產(chǎn)生。優(yōu)勢(shì)生長的機(jī)會(huì)和抗藥性的產(chǎn)生。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制.112病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制l感染途徑：感染途徑： 呼吸道傳播最為常見，占呼吸道傳播最為常見，占90%90%95%95%，其次是消化道，其次是消化道，泌尿生殖道和皮膚黏膜感染較少。排菌患者咳嗽、打泌尿生殖道和皮膚黏膜感染較少。排菌患者咳嗽、打噴嚏、大聲說話時(shí)能把帶菌飛沫播于空氣中，并

49、能漂噴嚏、大聲說話時(shí)能把帶菌飛沫播于空氣中，并能漂浮相當(dāng)長的時(shí)間，健康人將其吸入引起感染。患者將浮相當(dāng)長的時(shí)間，健康人將其吸入引起感染?；颊邔Ь狄和略诘厣希稍锖箅S塵土被人們吸入亦可致帶菌痰液吐在地上，干燥后隨塵土被人們吸入亦可致病。病。l易感人群：易感人群： 自然抵抗力降低是結(jié)核病易感的重要因素。自然抵抗力降低是結(jié)核病易感的重要因素。.113發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng))1.型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，

50、致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死3.發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。.114病理改變病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)（一）基本病理改變l滲出性病變：病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉，大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎l增殖性病變：結(jié)節(jié)中央郎罕斯巨細(xì)胞（體積

51、巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部）.115病理改變病理改變（二）病變進(jìn)展改變（二）病變進(jìn)展改變 1.1.干酪樣壞死干酪樣壞死 2.2.液化與空洞形成液化與空洞形成 3.3.播散播散 4.4.病變愈合改變病變愈合改變.116病理改變病理改變1.1.干酪樣壞死干酪樣壞死l組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死l壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死.117病理改變病理改變2.2.液化與空洞形成液化與空洞形成l干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞l其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核 桿菌.118病理改變病理改變3.3.播播 散散l通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散l進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散