膽囊癌治療及護理

1、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外五科浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外五科膽囊癌的治療與護理胡晨璐胡晨璐浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科目標膽囊癌的基本概況 1膽囊癌的治療新進展2膽囊癌的圍手術(shù)期護理3浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科概要v世界范圍內(nèi)，膽囊癌較少見，卻是常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，在消化道腫瘤中居第6位。v女性多見（男：女為1:3）v發(fā)病高峰年齡在50-60歲，其中50歲以上占82%，發(fā)病率有升高趨勢浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科病因?qū)Wv病因：尚不明確v與膽囊結(jié)石的存在密切相關(guān)v慢性膽囊炎合并膽囊壁鈣化者惡變率較高（15%-60%）v膽囊腺瘤樣息肉（直徑

2、1CM）和膽囊腺肌癥浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科常見癥狀腹痛腰背部放射痛消化道癥狀其它右上腹隱痛（膽絞痛）體檢時右上腹膽囊區(qū)輕壓痛，右上腹包快腰背部的牽拉感，酸脹，右肩放射痛厭油膩食物，腹脹，噯氣等消化不良的癥狀，消瘦侵犯膽管肝臟，胰腺，十二指腸等臟器所表現(xiàn)的癥狀浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科常用檢查肝動脈造影肝動脈造影超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡體格檢查膽囊穿刺活檢膽囊穿刺活檢CT MRCP MRIPETB 超超浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科v超聲內(nèi)鏡(EUS) 是近年來發(fā)展起來的一項技術(shù)，采用高頻探頭隔著胃或十二指腸對膽囊進行掃描術(shù)。由于它避免了腸氣的干擾，能判定膽囊壁

3、各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤的程度、區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，因此可提高膽囊癌的早期診斷水平，并有助于臨床分析指導(dǎo)手術(shù)治療。浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科vPET 是正電子發(fā)射計算機斷層顯像。PET顯像的結(jié)果是在分子水平上反映人體是否在生理或病理上發(fā)生變化。能夠有效鑒別良、惡性腫瘤和全身轉(zhuǎn)移灶的探查。浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科注意事項檢查前：v前一天禁酒、禁做劇烈運動或者長時間運動，進清淡飲食v帶齊資料（病史記錄、康復(fù)有關(guān)情況、影像學(xué)檢查資料如CT、MRI、ECT等）v檢查前需要禁食6小時，避免服用高糖類物質(zhì)v糖尿病患者需要做血糖濃度測定，有些糖尿病患者需要使用胰島素浙醫(yī)二院肝膽胰外五

4、科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科注意事項檢查后：v 盡量多喝水，以利于顯像劑劑的代謝而排除體外，一般2-3個小時后，可以將注射到人體的顯像劑殘留通過尿液全部排除干凈v 檢查后6小時，建議最好不要接觸孕婦和嬰兒浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科組織類型90%5%10%2cm。 v N1a：膽管、十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 v N1b：其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 v M0：無遠處轉(zhuǎn)移 浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科膽囊癌的治療v手術(shù)治療v非手術(shù)治療浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科 手術(shù)治療v術(shù)前明確的膽囊癌v術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌v術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽囊癌浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科 術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽囊

5、癌v傳統(tǒng)的改良式Glenn根治性膽囊切除術(shù) 包括完整的全膽囊切除，適當?shù)厍谐懩掖哺谓M織以及整塊肝十二腸韌帶膽囊旁淋巴結(jié)、肝動脈旁十二指腸后淋巴結(jié)，以往認為此術(shù)式適應(yīng)于膽囊已被侵犯全層的期膽囊癌，但發(fā)現(xiàn)術(shù)后仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌v術(shù)前診斷為膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)中或術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌稱為意外膽囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)u在行膽囊切除術(shù)中，對切除的膽囊標本常規(guī)剖開檢查，觀察膽囊內(nèi)結(jié)石、息肉和黏膜情況，對于膽囊壁有腫塊、局限性增厚或結(jié)節(jié)、膽囊壁呈灰白質(zhì)硬、膽囊內(nèi)有壞死組織或陳舊性血性液體者，

6、應(yīng)高度懷疑膽囊癌。u 剖開切下的膽囊標本找到可疑病變后立即送冰凍切片作病理檢查。浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科 術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌v術(shù)后發(fā)現(xiàn)術(shù)后病理報告囊壁有癌灶者根據(jù)病變侵犯程度，采取不同措施：v1)癌腫局限于粘膜和肌層(I、期)，尤其是乳頭狀癌可不再手術(shù)；v2)癌腫超越肌層(期)，需再次進行局部淋巴結(jié)清掃手術(shù)。浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科手術(shù)方式手術(shù)治療浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科輔助治療輔助治療 1化療2放療 3中藥 浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科化療方案適應(yīng)癥：u 不宜手術(shù)或放療和各期病人u 晚期及廣泛轉(zhuǎn)移的病人u 手術(shù)或放療后鞏固治療，或手術(shù)、

7、放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者。常用化療藥物：u 5氟脲嘧啶(5 Fu)、阿霉素(ADM)、絲裂霉素(MMC)等。以5-Fu為主，并用MMC和ADM 者療效較好。目前膽囊癌較多采用FAM 方案。浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科膽囊癌的預(yù)后v臨床見到膽囊癌多屬晚期，根治率低，5年生存率2%5%,80%以上的病人可死于1年之內(nèi)，如果膽囊癌僅侵犯粘膜及粘膜下層，預(yù)后較好，5年生存率40%-64%，故預(yù)后的好壞關(guān)鍵在于早期診斷，及時治療，并作好膽囊癌高危人群的隨訪，提高對膽囊癌的警惕性。浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科圍手術(shù)期護理v術(shù)前準備術(shù)前準備n常規(guī)準備常規(guī)準備n心理支持心理支持n腸道準備

8、腸道準備 v術(shù)后護理術(shù)后護理n術(shù)后外科常規(guī)護理術(shù)后外科常規(guī)護理n早期早期拔管拔管n早期早期進食進食n早期早期活動活動n并發(fā)癥的觀察并發(fā)癥的觀察n出院宣教出院宣教快速康復(fù)浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科腸道準備v術(shù)前一天改術(shù)前一天改無渣無渣半流半流v術(shù)前禁食術(shù)前禁食6小時，禁飲小時，禁飲2小時小時v一般不行機械灌腸或口服腸道準備藥一般不行機械灌腸或口服腸道準備藥浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科術(shù)后護理vPOD1 拔胃管、導(dǎo)尿管進食流質(zhì)床上坐起，加強肺部護理，雙下肢氣壓泵物理治療浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科vPOD2 低脂半流質(zhì)鼓勵病人下床活動抗凝劑的使用浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科 vPOD3 POD7引流液15ml拔腹腔引流管下床活動T字管造影停用抗凝劑浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科并發(fā)癥的觀察u引流管的護理 術(shù)后常規(guī)化驗引流液淀粉酶，乳糜定性，早期發(fā)現(xiàn)膽瘺及乳糜漏。u抗凝劑的使用 根據(jù)出血及靜脈血栓評分篩選高危病人進行用藥，掌握速碧林的用法，密切觀察全身皮膚黏膜有無出血點，瘀斑，傷口滲血情況以及引流液顏色及性狀。浙醫(yī)二院肝膽胰外五科浙醫(yī)二院肝膽胰外五科出院指導(dǎo)v評估生理、心理、社會支持系統(tǒng)、自我護理能力，給予心理支持。v鼓勵病人做些