急診醫(yī)學總論2

1、急診醫(yī)學總論急診醫(yī)學總論首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院附屬房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院急診科宋光弟急診醫(yī)學的概念急診醫(yī)學（emergency medicine） 是一門臨床醫(yī)學專業(yè) 急診醫(yī)療主要任務(wù)：對不可預測的急危?。òY）、創(chuàng)傷，以及患者自認為患病 初步評估判斷、急診處理、治療和預防，或?qū)θ藶榧碍h(huán)境傷害給予迅速的內(nèi)、外科及精神心理救助急 診 醫(yī) 學 內(nèi) 涵治治 療療評估評估處處 理理預預 防防診診 斷斷判斷、救治判斷、救治急危重癥、創(chuàng)傷急危重癥、創(chuàng)傷我國急診醫(yī)療服務(wù)體系概念：概念：由院前急救、醫(yī)院急診科、危重監(jiān)護病房三部分組成，這三部分各有特點和重點，相互緊密聯(lián)系，在統(tǒng)一指揮下最有效地救治傷病員。院前急救的主要任

2、務(wù)院前急救的特點院前急救的特點 社會性強；隨機性強；社會性強；隨機性強； 時間緊急；流動性大；時間緊急；流動性大； 急救環(huán)境條件差；病種多而復雜；急救環(huán)境條件差；病種多而復雜； 智力和體力相結(jié)合；對癥處理為主智力和體力相結(jié)合；對癥處理為主院前急救的原則院前急救的原則 1、先排險后施救 2、先重傷后輕傷者 3、先救治后運送 4、急救與呼救并重 5、搬運、救護的一致性 6、前后一致、緊密銜接 院外急救時間越短，傷員存活率越高醫(yī) 院 急 診 （hospital emergency）最重要、最復雜最重要、最復雜的中心環(huán)節(jié)的中心環(huán)節(jié)處于醫(yī)院醫(yī)療的第一線，承擔24小時不間斷的各類傷、病員的急診和緊急救治醫(yī)

3、院急診的能力及質(zhì)量是醫(yī)院管理、醫(yī)護人員素質(zhì)和急救技術(shù)水平的綜合體現(xiàn)我國急診醫(yī)學的發(fā)展階段醫(yī)院分別成立急診科醫(yī)院分別成立急診科多采取分診和?？浦Ф嗖扇》衷\和?？浦г绞浇鉀Q臨床急診援方式解決臨床急診的醫(yī)療問題的醫(yī)療問題急診學科概念逐漸形成，急診學科概念逐漸形成，自主型急診發(fā)展模式形成自主型急診發(fā)展模式形成解決大多數(shù)的急診內(nèi)、外解決大多數(shù)的急診內(nèi)、外科問題；對急診危重癥、科問題；對急診危重癥、創(chuàng)傷的初期評估和處理，創(chuàng)傷的初期評估和處理，行危重癥監(jiān)護和器官功能行危重癥監(jiān)護和器官功能支持支持急診醫(yī)學專業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學專業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學教育列入本科教急診醫(yī)學教育列入本科教學課程，急診?？漆t(yī)師培學

4、課程，急診專科醫(yī)師培訓基地成立，由?？苹赜柣爻闪?，由?？苹嘏囵B(yǎng)急診醫(yī)師納入考核及培養(yǎng)急診醫(yī)師納入考核及準入制度，急診人員的專準入制度，急診人員的?？苹?，解決臨床急診問題科化，解決臨床急診問題 第一階段第一階段 第三階段第三階段 第二階段第二階段 急診醫(yī)學專業(yè)的特點及觀念急診醫(yī)學專業(yè)的特點及觀念 急診病人的特點：急診病人的特點： 1）病情及臨床表現(xiàn)多樣性和復雜性）病情及臨床表現(xiàn)多樣性和復雜性 2）緊急性，分秒必爭）緊急性，分秒必爭 3）收集病史受限）收集病史受限 4）了解法律問題，記錄詳細完整）了解法律問題，記錄詳細完整 5）轉(zhuǎn)歸：帶藥離院、觀察室、?？撇》炕颍┺D(zhuǎn)歸：帶藥離院、觀察室、?？?/p>

5、病房或ICU 6）以某一突出癥狀就診，急診醫(yī)師需熟練掌握）以某一突出癥狀就診，急診醫(yī)師需熟練掌握各種常見急癥癥狀的診斷和鑒別診斷各種常見急癥癥狀的診斷和鑒別診斷急診“救人治病”原則 搶搶 救救黃金時間黃金時間確定診斷確定診斷病因治療病因治療繁雜的檢查和繁雜的檢查和診斷過程是時診斷過程是時間的浪費，要間的浪費，要在醫(yī)療制度和在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則救人優(yōu)先原則急診醫(yī)學專業(yè)的特點綜合分析綜合分析側(cè)重功能側(cè)重功能 逆向思維逆向思維時限緊迫時限緊迫 評評 估估判判 斷斷搶搶 救救再評估再評估急診教學的特點及方法急診遵循的流程評評 估估判判 斷斷搶搶 救救再評估再評估評評 估估急

6、診病人的輔助檢查 重要性 一方面為診斷提供更客觀的證據(jù)，另一 方面對完整病史也是需要的，為以后治 療可做參考 檢查重點： 根據(jù)病史有的放矢的進行必要檢查，不 因無目的的檢查很多項目。急診病人的輔助檢查對輔助檢查的評估 大多數(shù)急診輔助結(jié)果是可信的可為診斷疾病的依據(jù)之一，與臨床表現(xiàn)相一致 部分急診病人，起病急，就診及時，輔助檢查結(jié)果陰性，也屬于正?，F(xiàn)象。 誤診，結(jié)果可為陰性 檢驗誤診，不過分相信輔助檢查，應(yīng)結(jié)合臨床判斷，不符的可以重做。危 重 病 監(jiān) 護危重病監(jiān)護（critical care） 在急診搶救區(qū)內(nèi)具有完備搶救和監(jiān)護的功能，即搶救床單位有完備監(jiān)護設(shè)備，能進行生命及器官功能有效支持急危重癥

7、患者特點心肺復蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情垂危已不能搬動、轉(zhuǎn)運急診危重癥急診危重癥患者特點患者特點只需要短時間監(jiān)護救治即可治愈，無需住院治療其他專科難以收住院的危重患者一、概一、概 論論 心臟驟停心臟驟停(SCA)是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。心電圖類型為心室顫動或無脈性室性心動過速，其次為心室靜止及無脈電活動 心臟驟停后即出現(xiàn)意識喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時有效的心肺復蘇部分患者可獲存活 心肺復蘇術(shù)心肺復蘇術(shù)心心肺肺復復蘇蘇 心肺復蘇心肺復蘇（CPR）是搶救生命最基）是搶救生命最基本的醫(yī)療技術(shù)和方法。包括開放氣道、本的醫(yī)療技術(shù)和方法。包括開放氣道、人工通氣、胸外

8、按壓、電除顫糾正人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正VF/ VT，及藥物治療等，及藥物治療等 目的是使患者自主循環(huán)恢復和自主目的是使患者自主循環(huán)恢復和自主呼吸呼吸概概 述述 二、病理生理機制二、病理生理機制驟停前期驟停前期 驟停期驟停期 復蘇期復蘇期 復蘇后期復蘇后期 機體潛在的機體潛在的疾病及促發(fā)疾病及促發(fā)心臟驟停的心臟驟停的因素影響心因素影響心肌細胞代謝肌細胞代謝心臟驟停引起心臟驟停引起血液循環(huán)中斷血液循環(huán)中斷數(shù)秒鐘內(nèi)即導數(shù)秒鐘內(nèi)即導致組織缺氧和致組織缺氧和有氧代謝中斷有氧代謝中斷全身缺血延續(xù)全身缺血延續(xù)胸外按壓心排胸外按壓心排出量僅為正常出量僅為正常時的時的30%左右左右并隨著復蘇胸并隨著復蘇

9、胸外按壓時間的外按壓時間的延長而下降延長而下降復蘇后綜合征復蘇后綜合征定義為嚴重的定義為嚴重的全身系統(tǒng)性缺全身系統(tǒng)性缺血后多器官功血后多器官功能障礙或衰竭能障礙或衰竭 三、臨床表現(xiàn)及診斷三、臨床表現(xiàn)及診斷 意識突然喪失意識突然喪失 呼吸停止呼吸停止 大動脈搏動消失大動脈搏動消失冠狀動脈灌注壓冠狀動脈灌注壓中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度呼氣末呼氣末COCO2 2分壓分壓心跳驟停的心電圖表現(xiàn) 心室顫動（心室顫動（VfVf）：）：在臨床一般死亡中占 30%，在心源性猝死中占 90%。 心電靜止：心電靜止：又稱心臟停搏/心室停頓 無脈電活動（無脈電活動（PEAPEA）：）：又稱心臟電 機械分離（

10、EMD） 心室顫動心室顫動： 此時心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動。心電圖上 QRS波群與T波均不能辨別， 代之以連續(xù)的不定形心室顫動波。分為細顫和粗顫兩種類型。心跳驟停的心電圖表現(xiàn)心跳驟停的心電圖表現(xiàn) 心電靜止：心電靜止：心肌完全失去電活動能力，心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。心電圖上表現(xiàn)為一條直線。 無脈電活動（無脈電活動（PEAPEA） ：聽診無心音，觸診無動脈搏動。心電圖表現(xiàn)為緩慢、有正?；?qū)挾巍?振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。常見于心室破裂、大面積肺栓塞等。心跳驟停的心電圖表現(xiàn)急救任務(wù)內(nèi)容 大腦大腦-4-6-4-6分鐘分鐘 小腦小腦-10-15

11、-10-15分鐘分鐘 延髓延髓-20-25-20-25分鐘分鐘 心肌和腎小管細胞心肌和腎小管細胞-30-30分鐘分鐘 肝細胞肝細胞-1-2-1-2小時小時 肺組織肺組織-大于大于2 2小時小時2021-11-1829腦血流突然停止（臨床）10 10 秒可利用氧儲備耗竭，有氧代謝停止秒可利用氧儲備耗竭，有氧代謝停止15 15 秒昏迷秒昏迷1 1 分鐘腦干功能停止分鐘腦干功能停止 ( (終末期呼吸樣、瞳終末期呼吸樣、瞳孔固定孔固定) )2-4 無氧代謝停止、不再有無氧代謝停止、不再有ATPATP產(chǎn)生產(chǎn)生4-5 ATP ATP消耗殆盡，所有需能反應(yīng)停止消耗殆盡，所有需能反應(yīng)停止, ,包包括鈉泵、新陳

12、代謝、生命活動括鈉泵、新陳代謝、生命活動4-6 不可逆不可逆 基本生命支持徒手心肺復蘇+除顫 （Basic Life Support，BLS） 高級心臟生命支持高級氣道建立+藥物（Advanced Cardiac Life Support,ACLS） 延續(xù)生命支持腦復蘇問題 （Prolonged Life Support,PLS）RAP CABD 判斷患者反應(yīng)和呼吸 R 激活EMS系統(tǒng) A 擺放體位 P 循環(huán)支持 C 開放氣道 A 人工呼吸 B 電除顫 D 雙手輕拍患者雙肩部，高聲問： “喂，你怎么啦？” 如認識，可直呼其名。 掃視患者胸廓是否存在可見的呼吸運動 通過撥打當?shù)氐募本入娫捈せ頔M

13、S系統(tǒng)，最好在急診醫(yī)生對現(xiàn)場救治提出指導后，撥打電話者再掛斷電話。復蘇體位 適用于心跳呼吸停止病人。將病人放置于仰臥位，使病人頭、頸、軀干平直無彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)?；杳泽w位適用于心跳呼吸存在，處于昏迷狀態(tài)的病人。 氣道阻塞的常見原因為舌后墜,所以要使呼吸道暢通,關(guān)鍵是解除舌肌對呼吸道的堵塞。 仰頭抬頦法 雙手托頜法 下頜角與耳垂連線和地面垂直指南取消指南取消“看、聽和感覺看、聽和感覺” 口對口呼吸 口對鼻呼吸 口對口鼻呼吸 口對氣管套管呼吸 口對面罩呼吸 球囊面罩呼吸AEDAED操作程序操作程序 除顫波形和能量級別 雙相波除顫器第一次電擊劑量：120 200J（或制造商建議的劑量），單向波

14、除顫儀第一次電單向波除顫儀第一次電擊能量為擊能量為360J360J 第二次電擊或后續(xù)電擊根據(jù)制造商的推薦使用相同或更高的能量劑量 如果制造商建議的劑量未知，使用可選的最大值。成人心血管急救成人生存鏈 立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng) 著重于胸外按壓的早期CPR 快速除顫 有效的高級生命支持 綜合的心臟驟停后治療徒手心肺復蘇程序（BLS） 判斷環(huán)境是否危險判斷環(huán)境是否危險（D Danger) 識別識別 (R Recognition)并并 激活激活（activation）EMSS 人工循環(huán)人工循環(huán)（C Circulation） 開放氣道開放氣道（A Airway） 人工呼吸人工呼吸（B Breath

15、） 快速除顫快速除顫（D Defibrillation）專業(yè)與非專業(yè)施救者BLS區(qū)別 非專業(yè)施救者成人心肺復蘇非專業(yè)施救者成人心肺復蘇 經(jīng)過心肺復蘇培訓者： C-A-B 未經(jīng)過心肺復蘇培訓者，可進行Hands-Only（單純胸外按壓）的心肺復蘇或按照急救調(diào)度的指示操作。 專業(yè)施救者專業(yè)施救者 未觸摸到脈搏（10 秒鐘）：C-A-B并盡早使用 AED。 聲門上氣道暫時替代氣管插管（ACLS）。 不建議常規(guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。 根據(jù)最有可能的驟停病因展開團對施救行動。高級生命支持 繼續(xù)實施高質(zhì)量心肺復蘇繼續(xù)實施高質(zhì)量心肺復蘇圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形

16、圖進行定量分析波形圖進行定量分析 如果呼氣末二氧化碳 (PET CO2)10 mm Hg，嘗試提高心肺復蘇質(zhì)量如果有創(chuàng)舒張壓如果有創(chuàng)舒張壓 20 mm Hg，嘗試提高，嘗試提高心肺復蘇的質(zhì)量心肺復蘇的質(zhì)量高級生命支持 進一步強調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺進一步強調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復蘇質(zhì)量并檢測是否恢復自主循環(huán)復蘇質(zhì)量并檢測是否恢復自主循環(huán) (ROSC)脈搏和血壓 PETCO2 突然持續(xù)增加（ 40 mm Hg）有創(chuàng)動脈監(jiān)測自主動脈壓波動高級生命支持 不用阿托品治療無脈性心電活動 (PEA)/心搏停止 增強節(jié)律藥物可作為有癥狀、不穩(wěn)定型心動過緩進行起搏的替代方法之一 腺苷:不但安全，而且在

17、未分化的、規(guī)則的 、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助(不得用于非規(guī)則、寬QRS波心動過速,易致室顫） 藥物（腎上腺素、血管升壓素、胺碘酮）及高級氣道 可逆病因 低血容量/缺氧/酸中毒/低鉀或高鉀血癥/低溫治療 張力性氣胸/心臟填塞/毒素/PE/ACS心臟驟停后治療的初始目標和長期關(guān)鍵目標 恢復自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注 轉(zhuǎn)移/運輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護病房 識別并治療急性冠狀動脈綜合癥 (ACS) 和其他可逆病因 控制體溫以促進神經(jīng)功能恢復 預測、治療和防止多器官功能障礙。 這包括避免過度通氣和氧過多。終止ACLS的復蘇規(guī)則 對于發(fā)生院外心臟驟停且接受了對于發(fā)生院外心臟驟停且接受了ACLS的成人，的成人，在在滿足下列所有條件滿足下列所有條件的情況下可在使用救護車轉(zhuǎn)的情況下可在使用救護車轉(zhuǎn)移之前終止復蘇操作移之前終止復蘇操作 ： 心臟驟停沒有任何目擊者 未實施旁觀者心肺復蘇 在現(xiàn)場進行