珠海市補充醫(yī)療保險政策培訓(課件)

1、珠海市補充醫(yī)療保險政策培訓珠海市補充醫(yī)療保險政策培訓-醫(yī)保醫(yī)保辦辦陳秀平陳秀平培訓內容（一）背景（二）保障對象（三）保障項目（四）資金來源（五）就醫(yī)及費用結算（六）保險承辦方式（七）補充醫(yī)療保險實施時間（八）注意事項（九）案例（一）背（一）背 景景 珠海市目前已建立“四支柱一平臺”的基本醫(yī)療保險政策體系，實現(xiàn)了常住人口和保障項目的全覆蓋。 部分大病患者的醫(yī)療費用負擔重，因病致貧的風險仍然存在。 國家、省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，朱小丹省長在全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制擴大試點工作會議上的講話精神，廣東省要開展城鄉(xiāng)居民大病保險的試點工作。（二）保障對象（三）保障項目（三）保障項目已實施已實施正在

2、實施正在實施鼓勵引導鼓勵引導暫未實施暫未實施保障具體內容保障項目 職工醫(yī)療保險居民醫(yī)療保險核準標準待遇核準標準待遇自付部分補償 參保人社保年度內發(fā)生基本醫(yī)療保險范圍內住院核準醫(yī)療費用累計自付10000元以上的部分補充醫(yī)療保險資金支付70%參保人社保年度內發(fā)生基本醫(yī)療保險范圍內住院核準醫(yī)療費用累計自付20000元以上的部分補充醫(yī)療保險資金支付70%高額醫(yī)療費用補償參保人社保年度內累計住院核準醫(yī)療費用在30萬元以上，50萬元以內(含50萬元)的部分補充醫(yī)療保險資金支付70%參保人社保年度內累計住院核準醫(yī)療費用在20萬元以上，40萬元以內(含40萬元)的部分，補充醫(yī)療保險資金支付70%特定重大疾病自

3、費項目補償 參保人因患特定重大疾病社保年度內使用治療性自費項目累計在 3萬元以上、15萬元以內(含15萬元)的醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險資金支付70%暫不開展特定重大疾病自費項目補償特別說明 職工醫(yī)療保險或居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結余超過15個月該險種上年度月平均支付額度時，設立特定重大疾病自費項目補償。 特定重大疾病自費項目補償實施后，當該險種統(tǒng)籌基金累計結余低于9個月上年度月平均支付額度時應增加個人籌資，相關費用可從醫(yī)療保險個人賬戶支付。特定重大疾病病種目錄 （22種） 1. 鼻咽癌2. 惡性膠質瘤3. 頭頸部癌4. 食管癌5. 乳腺癌6. 惡性胸膜間皮瘤7. 非小細胞肺癌8. 胃癌9. 肝癌1

4、0.胰腺癌11.腎癌12.前列腺癌13.宮頸癌14.卵巢癌15.結腸癌16.直腸癌17.垂體生長激素腺瘤18.急性淋巴細胞性白血病19.急性非淋巴細胞性白血病20.慢性粒（髓）細胞白血病21.骨髓增生異常綜合癥22.多發(fā)性骨髓瘤特定重大疾病自費項目目錄（藥品15種）1. 尼妥珠單抗（泰欣生）2. 吉非替尼片（易瑞沙）3. 鹽酸厄洛替尼片（特羅凱）4. 重組人血管內皮抑制素注射液(恩度)5. 注射用曲妥珠單抗（赫賽?。?. 注射用培美曲塞二鈉（力比泰）7. 索拉非尼片（多吉美）8. 西妥昔單抗注射劑（愛必妥）9. 貝伐珠單抗注射液（安維?。?0.雷替曲塞(賽維健)11.注射用醋酸蘭瑞肽(索馬杜林

5、)12.尼洛替尼膠囊（達希納）13.注射用鹽酸伊達比星（善唯達）14.注射用硼替佐米(萬珂)15.注射用地西他濱(達珂)自費項目使用申請四步驟自費項目使用申請四步驟自費項目使用就醫(yī)規(guī)定 應在市內選擇二級及以上醫(yī)療保險定點二級及以上醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)院就醫(yī) 其發(fā)生的自費項目費用按補充醫(yī)療保險的相關規(guī)定予以支付。 參保人辦理了長住異地和市外轉診手續(xù)長住異地和市外轉診手續(xù)的應在選定的二級及以上當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)。（四）資金來源 自付部分補償、高額醫(yī)療費用補償及特定重大疾病自費項目補償所需資金按參保人數(shù)及人均費用標準從職工醫(yī)療保險或居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中安排。 附加補充保險項目所需資金由個人繳納

6、。個人繳納的費用可由職工醫(yī)療保險個人賬戶支付（暫未實施）。（五）就醫(yī)及費用支付 補充醫(yī)療保險采取定點就醫(yī)，與基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理一致。 參保人在定點就醫(yī)實行一站式結算，參保人只需支付個人負擔的部分，屬基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險支付的部分直接與定點醫(yī)療保險結算。（六）保險承辦方式 公開招標 商業(yè)保險公司承辦 非營利的方式承辦 補充醫(yī)療保險承辦機構：中國人民健康保險股份有限公司廣東分公司（七）實施時間 2013年1月1日起施行 過渡期 過渡期：2013年1月1日至2013年6月30日 過渡期內參保人的待遇支付工作由承辦機構負責(目前暫時不能聯(lián)網(wǎng)結算，前臺受理)。 過渡期內參保人自付部分補償和高額部

7、分補償?shù)馁M用累計時間追溯至2012年7月1日起。 特定重大疾病自費項目補償?shù)淖再M項目費用累計時間從2013年1月1日起。（享受待遇也需經(jīng)過核定程序） 參保人享受這三個項目的開始時間均從2013年1月1日起。（八）注意事項 轉換社保關系時補充醫(yī)療保險的待遇處理（第八條）： 參保人同一社保年度內，在本市社會基本醫(yī)療保險各險種之間轉換的，自付部分補償轉換險種后住院核準醫(yī)療費用自付部分重新計算；高額醫(yī)療費用補償、特定重大疾病自費項目補償已享受的待遇額度累計計算。（八）注意事項 申請時限 補充醫(yī)療保險待遇費用自發(fā)生之日起2年內未提出待遇申請的，視為自動放棄。（八）注意事項 補充醫(yī)療保險資金不支付范圍：1

8、. 應當由工傷、生育保險基金承擔的醫(yī)療費用。2. 應當由公共衛(wèi)生負擔的費用。3. 在境外發(fā)生的醫(yī)療費用。4. 未經(jīng)核準市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。5. 本市社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院起付標準費用。6. 超本市社會基本醫(yī)療保險規(guī)定標準的床位費用。7. 住院的特需服務費用。8. 基本醫(yī)療保險藥品目錄中單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。9. 基本醫(yī)療保險藥品目錄中單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用。10.本規(guī)定之外的基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目費用。（九）案例 假設某職工醫(yī)療保險在職參保人在市內某三級醫(yī)院住院，發(fā)生65萬元醫(yī)療費用，其中核準醫(yī)療費用50萬元，符合規(guī)定的自費藥品費用15萬元，那么

9、其基本醫(yī)療保險報銷的費用為： （45000-700）*92%=40756元 （300000-45000）*90%=229500元 40756+229500=270256元 個人負擔：650000-270256=379744元補充醫(yī)療保險政策出臺后，其補充醫(yī)療保險可增加報銷的費用為： 自付部分補償：（300000-700-270256-10000）*70%=13330.8元 高額醫(yī)療費用補償：（500000-300000）*70%=140000元 自費項目補償：（150000-30000）*70%=84000元 補充醫(yī)療保險可報銷：237330.8元 經(jīng)基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險報銷后，個人負擔

10、：650000-270256-237330.8=142413.2元補充醫(yī)療保險實施前后對比醫(yī)療醫(yī)療費用費用費用段費用段基本醫(yī)療基本醫(yī)療保險資金支付保險資金支付實施前實施前個人負擔個人負擔補充醫(yī)療補充醫(yī)療保險資金支付保險資金支付實施后實施后個人負擔個人負擔住院住院起付線起付線7007000 07007000 0700700核準核準醫(yī)療費用醫(yī)療費用700-300000700-300000270256270256290442904413330.813330.815713.215713.2300000-300000-5000005000000 02000002000001400001400006000060000自費項目自費項目1500001