水電解質(zhì)失調(diào)病人的護(hù)理

1、體液失衡患者護(hù)理護(hù)護(hù) 理理 學(xué)學(xué) 院院 外科護(hù)理教研室外科護(hù)理教研室 內(nèi)容提要第一節(jié)第一節(jié) 水鈉失衡患者護(hù)理水鈉失衡患者護(hù)理第二節(jié)第二節(jié) 電解質(zhì)失衡患者護(hù)理電解質(zhì)失衡患者護(hù)理第三節(jié)第三節(jié) 酸堿失衡患者護(hù)理酸堿失衡患者護(hù)理體液失衡體液失衡體 液 平 衡機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括:水平衡，電解質(zhì)平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡。體液細(xì)胞外液ECF陽離子：Na+、Ca2+陰離子：Cl-、HCO3-細(xì)胞內(nèi)液ICF陽離子：K+、Mg2+陰離子：HPO42-、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液：約40%細(xì)胞外液：約20%體液總量：約60%細(xì)胞內(nèi)液：約3

2、5%細(xì)胞外液：約20%體液總量：約50%體液的電解質(zhì)成分v電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別v細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之v細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子體液正常體液組成與分布正常體液組成與分布K+、Mg2+、Hpo4 2-Na+ 、 Cl、Hco3（60%）細(xì)胞內(nèi)液（40%）組織間液（15%）細(xì)胞外液（20%） 血漿 （5%）分布 離子成份包含包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉 抗利尿激素：抗利尿激素：滲透壓滲透壓腎臟

3、腎臟血管緊張素血管緊張素醛固酮：醛固酮： 血容量血容量A.滲透壓的變化 丘腦 垂體后葉 ADH腎臟腎臟Na+的重吸收C.腎臟對(duì)水、鈉具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)作用，對(duì)鈉的調(diào)節(jié)可達(dá)到 “多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排”，而腎保鉀作用不明顯呈“多進(jìn)多排，不進(jìn)也排”。（Na+,K+日需6-10g與3-4g）體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)水的重吸收B.血容量的變化 腎小球旁細(xì)胞 腎素 醛固酮系統(tǒng)水的攝入與排出日常攝入量日常攝入量 (ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day) 飲水飲水 1000-1500尿尿 1000-1500飲食含水飲食含水 700肺肺 350體內(nèi)氧化反應(yīng)體內(nèi)氧化反應(yīng) 300皮膚皮膚 500糞便糞便 1

4、50合計(jì)合計(jì) 2000-2500合計(jì)合計(jì) 2000-2500酸堿平衡及調(diào)節(jié)1、緩沖系統(tǒng) HCO3- / H2CO3 ；HPO4 2- / H2PO4- ； 2、器官調(diào)節(jié)：主要為肺和腎 （1）肺 （2）腎：主要通過Na+ -H +交換， HCO3-重吸收，泌NH4 +及排泌有機(jī)酸。第一節(jié) 水鈉失衡患者護(hù)理Dehydration，脫水Water intoxication，水中毒 DEHYDRATION脫水定義： 身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時(shí)稱為脫水。分 類1、 Isotonic dehydration，等滲性缺水 水鈉成比例丟失，“急性缺水”或“混合性缺水”2

5、、 Hypotonic dehydration，低滲性缺水 失鈉多于失水，“慢性或繼發(fā)性缺水”3、 Hypertonic dehydration，高滲性缺水 失水多于失鈉，“原發(fā)性缺水”4、 Water intoxication，水中毒 “水潴留性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥”水鈉失調(diào)高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水脫水類型脫水類型病理生理1、等滲性缺水 細(xì)胞外液滲透壓無改變，細(xì)胞外液量迅速減少。2、低滲性缺水 細(xì)胞外液滲透壓降低，細(xì)胞內(nèi)水腫、細(xì)胞外液減少，易出現(xiàn)低鈉性休克、循環(huán)衰竭。3、高滲性缺水 細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)外液均減少，嚴(yán)重時(shí)腦細(xì)胞脫水。下丘腦口渴中樞

6、及ADH分泌水鈉代謝異常HYPERTONIC DEHYDRATION高滲性缺水水分?jǐn)z入不足：危重癥病人給水不足等水分喪失過多：大量出汗、大面積燒傷暴露療法等病因器質(zhì)性病變：腎衰竭多尿期、尿崩癥等HYPOTONIC DEHYDRATION低滲性缺水胃腸道消化液持續(xù)丟失：反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓等病因應(yīng)用排鈉利尿劑時(shí)未及時(shí)補(bǔ)鈉大創(chuàng)面慢性滲液等滲缺水時(shí)補(bǔ)水過多ISOTONIC DEHYDRATION等滲性缺水消化液急性喪失：腸瘺、腹瀉、大量嘔吐等體液喪失于感染區(qū)或軟組織內(nèi)：燒傷、腸梗阻等病因燒傷病人大量滲出 WATER INTOXICATION水中毒腎衰竭患者未限制水?dāng)z入ADH分泌過多：休克、心功不全

7、等病因大量攝入不含電解質(zhì)的液體或靜脈補(bǔ)水過多高滲性缺水臨床表現(xiàn)輕度：缺水量為體重2%-4%除口渴尿少無其它癥狀中度：缺水量為體重4%-6%有極度口渴，乏力、尿少、尿比重增高；唇舌干燥、皮膚失去彈性，眼窩下陷。常伴煩躁不安重度：缺水量超過體重6%除輕、中度癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、瞻望，甚至昏迷低滲性缺水臨床表現(xiàn)輕度：血鈉135mmol/L病人出現(xiàn)疲乏、頭暈、手足麻木，尿量正?；蛟龆?，尿比重中度：血鈉130mmol/L病人出現(xiàn)輕度癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、視物模糊、軟弱無力、起立時(shí)暈倒，尿量減少重度：血鈉 120mmol/L病人出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性抽痛、腱反射減弱或消失；可出現(xiàn)木僵，甚至昏

8、迷，常發(fā)生休克等滲性缺水臨床表現(xiàn)惡心厭食乏力少尿眼窩凹陷皮膚干燥松弛舌干燥不口渴達(dá)到體重5%，即25%細(xì)胞外液，出現(xiàn)血容量不足癥狀達(dá)到體重6-7%，即30%-35%細(xì)胞外液，出現(xiàn)更嚴(yán)重休克表現(xiàn)微循環(huán)障礙常導(dǎo)致代謝性酸中毒；胃液丟失病人，可伴發(fā)代謝性堿中毒短時(shí)間大量喪失體液頸靜脈塌陷、脈搏細(xì)速、肢端濕冷臨床表現(xiàn)-水中毒急性：起病急，顱內(nèi)壓增高癥狀慢性：在原發(fā)病基礎(chǔ)上表現(xiàn)加重；一般無凹陷性水腫。三種缺水的鑒別類型高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水臨床表現(xiàn)缺水癥狀體征缺鈉、血容量下降癥狀同時(shí)存在早中期實(shí)驗(yàn)室檢查尿量或正常，晚期尿比重高低正常血液濃縮很輕明顯出現(xiàn)較早且更明顯晚期或重型病例血容量下降，循環(huán)衰

9、竭，少尿無尿，嚴(yán)重意識(shí)障礙，神經(jīng)肌肉興奮性改變輔助檢查1、等滲性缺水： 實(shí)驗(yàn)室：血液濃縮現(xiàn)象；血Na+、Cl-無明顯降低；尿比重增高；酸堿中毒指標(biāo)。2、低滲性缺水 尿比重1.010，尿鈉、尿Cl-明顯減少； 血鈉135mmol/L；RBC、Hb、血細(xì)胞比容、BUN（血尿素氮）3、高滲性缺水 尿比重增高；血鈉150mmol/L； RBC、Hb、血細(xì)胞比容輕度4、水中毒 RBC、Hb、血細(xì)胞比容均降低；血漿滲透壓降低。高滲性缺水治療積極治療病因靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液低滲性缺水治療治療原發(fā)病靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水輸液原則：速度先快后慢，總輸入量分次完成，每8-12h根

10、據(jù)臨床表現(xiàn)及監(jiān)測(cè)資料隨時(shí)調(diào)整輸液計(jì)劃補(bǔ)鈉計(jì)算公式：應(yīng)補(bǔ)鈉總量（mmol）=（血鈉正常值mmol/L -血鈉測(cè)得值mmol/L） 體重(kg)0.6（女性0.5）等滲性缺水治療治療原發(fā)病在補(bǔ)充日需水鈉量基礎(chǔ)上，靜脈滴注等滲鹽溶液或平衡鹽溶液1500-2000ml（按60kg計(jì)算），嚴(yán)重患者快速靜滴3000ml糾正缺水后預(yù)防低鉀血癥常用有1:2乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉與1:2碳酸氫鈉和等滲鹽水兩種。水中毒治療限制或嚴(yán)禁入水量；輸注高滲鹽水 酌情給予滲透性利尿劑護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況 三種脫水程度、表現(xiàn)3、心理、社會(huì)狀況4、檢查 血鈉、尿比重常見護(hù)理診斷/問題1、體液不足：與體液大量丟失和攝入不足

11、有關(guān)2、焦慮：與擔(dān)心體液失衡的預(yù)后有關(guān)3、組織灌注不足：與體液丟失引起血容量減少有關(guān)4、活動(dòng)無力：與體液丟失引起患者活動(dòng)能力下降有關(guān)5、有受傷的危險(xiǎn)：與低血壓與意識(shí)障礙有關(guān)6、知識(shí)缺乏：缺乏與脫水相關(guān)的健康指導(dǎo)知識(shí)7、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)護(hù)理措施（一）控制病因：積極治療原發(fā)?。ǘ┭a(bǔ)液護(hù)理 1、補(bǔ)多少？ 2、補(bǔ)什么？ 3、怎么補(bǔ)？ 三先三后三邊；見尿補(bǔ)鉀；液種交替 4、補(bǔ)液效果 精神狀況；脫水征？血容量？心肺功能（三）記錄24h出入量外科補(bǔ)液補(bǔ)多少：生理需要量+累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量 第一天=日需量+1/2已失量 第二天=日需量+1/2已失量+日失量生理需要量:

12、 一般成人生理需水為20002500ml/d；小兒50150ml/kg，年齡和體重愈小需要量愈大。35/55累積損失量(已失量):1、等滲性脫水按缺水程度2、高滲性脫水可按比例或按血鈉計(jì)算:補(bǔ)液量=(血鈉測(cè)定值142)mmol/Lkg常數(shù)(男4，女3，嬰兒5)低滲性脫水須補(bǔ)鈉，鈉鹽需要量(mmol)=(142血鈉測(cè)定值)kg0.6(女性為0.5)(氯化鈉1g相當(dāng)于Na+17mmol)。3、燒傷補(bǔ)液量=()kg1.5。36/55額外丟失量1、額外丟失量(繼續(xù)損失量，又叫日失量):指前一日因嘔吐、胃腸吸引、體腔引流、氣管切開(1000ml)、大量出汗(濕透襯衣褲時(shí)約1000ml，體溫38以上，每升

13、高1，從皮膚丟失35ml/kg)、腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h等額外丟失的體液量?？赏ㄟ^查護(hù)理記錄出入量表得知。2、當(dāng)尿量40ml/h以上時(shí)可補(bǔ)鉀36g。 37/55補(bǔ)多少生理需要量+累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量護(hù)理措施（一）控制病因：積極治療原發(fā)?。ǘ┭a(bǔ)液護(hù)理 1、補(bǔ)多少？ 2、補(bǔ)什么？ 3、怎么補(bǔ)？ 三先三后三邊；見尿補(bǔ)鉀；液種交替 4、補(bǔ)液效果 精神狀況；脫水征？血容量？心肺功能（三）記錄24h出入量糾正水過多護(hù)理措施1、加強(qiáng)觀察2、去除病因和誘因的護(hù)理 A、停止可能增加體液量的治療： 如洗胃或灌腸（低滲液或清水） B、對(duì)易引起ADH分泌過多的高危病人： 切忌補(bǔ)液過量和過速3、相應(yīng)治

14、療的護(hù)理 A、嚴(yán)控?cái)z入量：7001000ml/d B、遵醫(yī)囑給予高滲液（3%5%NaCl液）和利尿劑。 C、透析護(hù)理第二節(jié)鉀代謝紊亂病人的護(hù)理(50mmol/Kg(50mmol/Kg體重體重) )2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝鉀的含量及體內(nèi)分布鉀代謝腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%95%）分泌鉀主主細(xì)胞血血K K+ +血血NaNa+ +NaNa+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +Na-K Na-K 泵活性泵活性膜對(duì)鉀的通透性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K K+ +H H+ +H H+ +K

15、K+ +重 吸 收H H+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +（） 醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀 遠(yuǎn)曲小管和集合管：病 因1、低鉀血癥 A：攝入不足 B：丟失過多：消化道、尿中丟失 C：k+細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移2、高鉀血癥 A、 k+進(jìn)入血中太多 B、腎排出k+ 功能減退 C、細(xì)胞內(nèi)k+外移臨床表現(xiàn)1、低鉀血癥（1）肌無力：骨骼肌抑制（2）消化道功能障礙：平滑肌抑制（3）心臟功能異常：心肌興奮性增高（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（5）繼發(fā)性堿中毒：反常性酸性尿2、高鉀血癥（1）肌無力：骨骼肌抑制（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（3） 心臟功能變化：心肌抑制（4）循環(huán)障

16、礙表現(xiàn)（5）繼發(fā)性酸中毒：反常性堿性尿取決于血鉀水平的變化程度和速度輔助檢查1、血鉀水平檢測(cè)2、ECG檢查低鉀：ECG改變（S-T降低，U波出現(xiàn)）高鉀：ECG有特征性（T波高尖，QT間期延長）低鉀（上）高鉀（下）心電圖低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系護(hù)理評(píng)估1、健康史和相關(guān)因素2、身體狀況 局部、全身、檢查3、心理和社會(huì)支持狀況常見護(hù)理診斷/問題1、活動(dòng)無耐力：與鉀離子濃度異常有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)：與肌肉無力有關(guān)3、潛在并發(fā)癥： 心律失常、心跳驟停4、知識(shí)的缺乏低鉀護(hù)理措施1、加強(qiáng)血鉀監(jiān)測(cè)2、控制病因或誘因的護(hù)理3、控制血清鉀于正常水平 A、盡量口服補(bǔ)鉀 B、禁止靜脈推注鉀 C、見尿補(bǔ)鉀 D、限制補(bǔ)鉀總量（6080mmol/d， 1gkcl13.4mmol鉀，約補(bǔ)鉀36g/d） E、控制補(bǔ)