視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病陳文珍課件PPT課件

1、n 視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)是視神經(jīng)&脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。 Devic(1894)復(fù)習(xí)了16例病例&他本人見到的1例 死亡病例, 臨床特征: l 急性或亞急性起病, 單眼或雙眼失明l 其前或其后數(shù)日、數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎l 后稱概念Devic病&Devic綜合征第1頁/共47頁2007年Wingerchuk等把上述疾病統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）。 臨床上有一組尚不能滿足NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限形式的脫髓鞘疾

2、病，可伴隨或不伴隨AQP4-IgG陽性，例如單發(fā)或復(fù)發(fā)性O(shè)N（ON/r-ON） 、單發(fā)或復(fù)發(fā)性LETM（LETM/r-LETM）、伴有風(fēng)濕免疫疾病或風(fēng)濕免疫相關(guān)自身免疫抗體陽性的ON或LETM等，它們具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制及臨床特征，部分病例最終演變?yōu)镹MO。 第2頁/共47頁n 2015年國際NMO診斷小組（IPND）制定了新的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，取消了NMO的單獨(dú)定義，將NMO整合入更廣義的NMOSD疾病范疇中。自此，NMO與NMOSD統(tǒng)一命名為NMOSD，它是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導(dǎo)的CNS炎性脫髓鞘疾病譜 因?yàn)樵陔S后的觀察研究中發(fā)現(xiàn)： 1）NMO和NMOSD在生物學(xué)特

3、性上并沒有統(tǒng)計學(xué)差異；2）部分NMOSD患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)镹MO；3）AQP4-IgG陰性NMOSD患者還存在一定的異質(zhì)性，但目前的免疫治療策略與NMO是相似或相同的。第3頁/共47頁n 白種人有白種人有MS種族易感性種族易感性, 腦干病損為主（腦干病損為主（100:1）n 非白種人有非白種人有NMO易感性易感性, 視神經(jīng)視神經(jīng)&脊髓損害常見脊髓損害常見n 可能與遺傳素質(zhì)可能與遺傳素質(zhì)&種族差異有關(guān)種族差異有關(guān)n女男患病比例高達(dá)（9-11）:1 n長期認(rèn)為是長期認(rèn)為是MS的臨床亞型，的臨床亞型， AQP4-IgG陽性徹底分開n水通道蛋白4(aquaporin4, AQP4)抗體(A

4、QP4IgG)是與NMOSD發(fā)病密切相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物。然而，AQP4IgG陰性患者的免疫發(fā)病機(jī)制往往難以解釋。盡管有人指出髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體(myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody, MOGAb)在AQP4IgG陰性患者中產(chǎn)生獨(dú)特的臨床特征，但仍不能全面解析NMOSD復(fù)發(fā)的影響因素。病因&流行病學(xué)第4頁/共47頁n NMOSD為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，90以上患者為多時相病程；約60的患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，90的患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者遺留有嚴(yán)重的視力障礙和或肢體功能障礙、尿便障礙。 nNMOSD具有基因易患性，其發(fā)病與復(fù)發(fā)存在地

5、域性和季節(jié)性差異。90%以上的NMOSD患者與HLA等位基因DRB1*0501與DRB1*0301密切相關(guān)。在白種人或高加索人群中，最常見的是DRB1*0301，黑種人或亞洲人的NMO發(fā)病主要與DRB1*0501相關(guān)。 nNMOSD常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。第5頁/共47頁n 與經(jīng)典與經(jīng)典MS不同不同 病變主要累及視神經(jīng)病變主要累及視神經(jīng)視交叉視交叉脊髓脊髓(胸胸&頸段頸段)病變多分布于室管 膜周圍AQP4高表達(dá)區(qū)域，如延髓最后區(qū)、丘腦、下丘腦、第三和第四腦室周圍、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等 脊髓壞死脊髓壞死形成空洞形成空洞 膠質(zhì)細(xì)

6、胞增生不顯著膠質(zhì)細(xì)胞增生不顯著 壞死反映炎癥過程嚴(yán)重壞死反映炎癥過程嚴(yán)重n 脫髓鞘硬化斑壞死n 伴血管周圍炎性C浸潤病理第6頁/共47頁NMOSD顱內(nèi)圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病灶圍繞三腦室大腦導(dǎo)水管的間腦病灶四腦室旁的腦干背側(cè)病灶圍繞側(cè)腦室的室管膜旁病灶大腦半球白質(zhì)病灶皮質(zhì)脊髓束病灶視神經(jīng)脊髓非特異性病灶第7頁/共47頁NMOSD的臨床表現(xiàn)及分型 青壯年起病, 中位發(fā)病年齡39歲，女性多發(fā)。nNMOSD的臨床表現(xiàn)與MRI影像特征 NMOSD有6組核心臨床癥候n其中ON、急性脊髓炎、延髓最后區(qū)綜合征的臨床及影像表現(xiàn)最具特征性。n需要強(qiáng)調(diào)的是每組核心臨床癥候與影像同時對應(yīng)存在時支持NMOSD的診斷

7、特異性最高，n如僅單一存在典型臨床表現(xiàn)或影像特征，其作為支持診斷的特異性會有所下降（ON的MRI特征可以為陰性，后三組臨床癥候可以為陰性）。結(jié)果見表1、 圖1-3。 第8頁/共47頁第9頁/共47頁NMOSD：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病；ON：視神經(jīng)炎；A：單側(cè)ON；B:急性期視神經(jīng)強(qiáng)化；C:雙側(cè)ON，病變節(jié)段1/2;D:病變累及視交叉圖一圖一 NMOSD患者M(jìn)RI檢查顯示視神經(jīng)病變（箭頭所示）第10頁/共47頁NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾??；A：顯示脊髓長節(jié)段損害；B：為A圖病灶軸位圖，呈中央型損害；C：顯示脊髓呈長節(jié)段橫貫性損害，急性期脊髓腫脹；D：急性期病變明顯強(qiáng)化；E：慢性恢復(fù)期脊髓變細(xì)；

8、F：為E圖病灶的軸位圖；G：慢性恢復(fù)期病變間斷不連續(xù)狀圖二圖二 NMOSD患者M(jìn)RI檢查顯示脊髓病變（箭頭所示）第11頁/共47頁NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾??；A：延髓病變；B：急性期延髓病變強(qiáng)化；C：最后區(qū)線狀病變；D：最后區(qū)片狀病變，與頸髓病變相連；E/F：第四腦室周圍分布病灶；G：丘腦、下丘腦、第三腦室周圍病灶；H/I：大腦半球病灶體積較大且融合，彌漫云霧狀；J：胼胝體較彌漫病灶；K/L：病變沿椎體束走行，累及大腦腳圖三圖三 NMOSD患者M(jìn)RI檢查顯示顱內(nèi)病變（箭頭所示）第12頁/共47頁 2.2.1 NMO：傳統(tǒng)NMO被認(rèn)為病變僅局限于視神經(jīng)和脊髓。早在18世紀(jì)，由德維克和他的學(xué)

9、生高爾特描述了一組臨床上單時相快速進(jìn)展的嚴(yán)重的視神經(jīng)和脊髓受累病例并最終命名德維克氏?。―evic disease）。隨后研究發(fā)現(xiàn)80-90的NMO病例臨床表現(xiàn)為多時相復(fù)發(fā)過程，約50合并有腦內(nèi)受累表現(xiàn)。NMOSD臨床表現(xiàn)形式第13頁/共47頁2.2.2 ON/r-ON： ：部分NMOSD在疾病的某一階段或是整個病程中均表現(xiàn)為單一的視神經(jīng)受累癥候。ON可以為單次或復(fù)發(fā)病程，每次ON發(fā)作可為單眼、相繼雙眼或同時受累。部分病例在隨后病程演變過程中出現(xiàn)其他部位受累表現(xiàn)。第14頁/共47頁2.2.3 TM/LETM/r-LETM： 部分NMOSD病例在疾病的某一階段或是整個病程中突出表現(xiàn)為單一的脊髓受

10、累癥候。臨床可以為單次或多次病程，影像學(xué)病變長度多超過3個椎體節(jié)段，且多為橫貫性受損。部分早期病例脊髓受累長度可以短于3個椎體節(jié)段或不完全橫貫受累。部分病例在隨后病程演變過程中出現(xiàn)其他部位受累表現(xiàn)。第15頁/共47頁2.2.4 延髓最后區(qū)綜合征：部分NMOSD 病例在疾病的某一階段或是首次發(fā)作中突出表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心、嘔吐等與影像對應(yīng)的延髓最后區(qū)受累癥候及體征，部分病例可與脊髓病變相連續(xù)，亦可無任何癥候。第16頁/共47頁2.2.5 其他腦病類型：部分病例在疾病的某一階段可以單獨(dú)或合并出現(xiàn)與NMOSD腦內(nèi)特征影像對應(yīng)的臨床癥候。（1）腦干及第四腦室周邊癥候：頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等；（2）下

11、丘腦癥候：困倦、發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、頑固性低鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)障礙等；（3）大腦半球白質(zhì)或胼胝體癥候：淡漠、反應(yīng)遲緩、認(rèn)知水平下降、頭痛等；（4）可無任何癥候。第17頁/共47頁1.在臨床觀察中，以上幾種類型可以以不同形式組合；l合并或不合并AQP4-IgG陽性；l合并或不合并風(fēng)濕相關(guān)自身免疫性疾病， 如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等；l合并或不合并風(fēng)濕自身免疫性相關(guān)抗體陽性，如ANA、SSA、SSA等情況。臨床表現(xiàn)第18頁/共47頁2. 急性起病(數(shù)h/數(shù)d) 單眼視力部分全部喪失 視力喪失前12d眶內(nèi)疼痛, 眼球運(yùn)動按壓明顯 眼底: 視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎 亞急性起病12個月癥狀達(dá)

12、高峰 少數(shù)呈慢性起病, 數(shù)月內(nèi)視力逐漸喪失第19頁/共47頁 急性脊髓炎伴Lhermitte征陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣& 神經(jīng)根痛見于約1/3復(fù)發(fā)型患者 臨床常見播散性脊髓炎 體征呈不對稱&不完全性 數(shù)h數(shù)d進(jìn)展性輕截癱, 雙側(cè)Babinski征 軀干感覺障礙平面&括約肌功能障礙等3. 急性橫貫性脊髓炎: 脊髓急性進(jìn)行性炎癥性 脫髓鞘病變 已證實(shí)多為MS, 呈單相型或慢性多相復(fù)發(fā)型第20頁/共47頁4. 多數(shù)NMO為復(fù)發(fā)病程 70%的病例數(shù)d內(nèi)出現(xiàn)截癱 約半數(shù)患者受累眼發(fā)生全盲 少數(shù)患者為復(fù)發(fā)型病程, 其中約1/3發(fā)生截癱, 約1/4視力受累 臨床事件間隔數(shù)月半年 孤立的ON

13、&脊髓炎也可復(fù)發(fā)第21頁/共47頁 2.3.1 腦脊液（CSF）：多數(shù)患者急性期CSF白細(xì)胞10106/L，約1/3患者急性期CSF白細(xì)胞50106/L，但很少超過 500106/L。部分患者CSF中性粒細(xì)胞增高，甚至可見嗜酸粒細(xì)胞；CSF寡克隆區(qū)帶（OB）陽性率20，CSF蛋白多明顯增高，可大于1g/L。 2.3 NMOSD的實(shí)驗(yàn)室檢查的實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查第22頁/共47頁 2.3.2 血清及CSF AQP4-IgG：AQP4-IgG是NMO特有的生物免疫標(biāo)志物，具有高度特異性。目前檢測方法眾多，公認(rèn)的特異度和靈敏度均較高的方法有細(xì)胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法（cell based transf

14、ection immunofluorescence assay，CBA）及流式細(xì)胞法，其特異度高達(dá)90以上，敏感度高達(dá) 70。酶聯(lián)免疫吸附法測定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）AQP4-IgG較敏感，但有假陽性，用其滴定度對疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)預(yù)測評價尚有爭議。因此，對ELISA 結(jié)果中低滴定度的AQP4-IgG陽性病例和不典型臨床表現(xiàn)者應(yīng)該謹(jǐn)慎判斷。推薦采用CBA法檢測AQP4-IgG或兩種以上方法動態(tài)反復(fù)驗(yàn)證。 2.3 NMOSD的實(shí)驗(yàn)室檢查的實(shí)驗(yàn)室檢查第23頁/共47頁 2.3.3 血清其他自身免疫抗體檢測：約近50NMOSD患者合并其他自身免

15、疫抗體陽性，如血清抗核抗體（ANAs）、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗甲狀腺抗體等。合并上述抗體陽性者更傾向于支持NMOSD的診斷。 2.3 NMOSD的實(shí)驗(yàn)室檢查的實(shí)驗(yàn)室檢查第24頁/共47頁 2.3.4 NMOSD是否存在異質(zhì)性一直存在爭議：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有20-30的NMOSD患者AQP4-IgG陰性。最近報道AQP4-IgG陰性的NMOSD患者合并血清髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗體陽性較高。這些病例發(fā)病更年輕，男性居多，下段胸髓更易受累，臨床過程相對較輕，復(fù)發(fā)不頻繁，臨床上亦有腫瘤合并AQP4-IgG陽性或合

16、并N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體陽性的病例報道，仍需要進(jìn)一步觀察研究。 2.3 NMOSD的實(shí)驗(yàn)室檢查的實(shí)驗(yàn)室檢查第25頁/共47頁 （1）視敏度：（最佳矯正）視力下降，部分患者殘留視力小于0.1。嚴(yán)重者僅存在光感甚至全盲。（2） 視野：可表現(xiàn)為單眼或雙眼受累，表現(xiàn)為各種形式的視野缺損。（3）視覺誘發(fā)電位：多表現(xiàn)為P100波幅降低及潛伏期延長，嚴(yán)重者引不出反應(yīng)。（4）OCT 檢查：多出現(xiàn)較明顯的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄且不易恢復(fù)。 2.4 NMOSD的視功能相關(guān)檢查的視功能相關(guān)檢查第26頁/共47頁 MRI 表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)n 一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病1）圍繞三腦室

17、及大腦導(dǎo)水管的間腦病灶第27頁/共47頁MRI 表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)n 一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病2）四腦室旁的腦干背側(cè)病灶 第28頁/共47頁MRI 表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)n 一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病3）圍繞側(cè)腦室的室管膜旁病灶 第29頁/共47頁MRI 表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)n 一、顱內(nèi)病灶2、大腦半球白質(zhì)病灶 第30頁/共47頁MRI 表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)n 一、顱內(nèi)病灶3、皮質(zhì)脊髓束病灶第31頁/共47頁MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)n 脊髓炎病灶n88%復(fù)發(fā)型脊髓縱向融合 病變3個脊柱節(jié)段n 通常610個節(jié)段

18、n 常見脊髓腫脹&釓增強(qiáng)第32頁/共47頁n NMOSD的診斷原則：以病史、核心臨床癥候及影像特征為診斷基本依據(jù)，以AQP4-IgG作為診斷分層，并參考其他亞臨床及免疫學(xué)證據(jù)做出診斷，還需排除其他疾病可能。目前國際上廣為應(yīng)用的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有以下幾種。NMOSD的診斷 診斷&鑒別診斷第33頁/共47頁n 3.1 2006年Wingerchuk等制定的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）必要條件：1）視神經(jīng)炎； 2）急性脊髓炎。（2）支持條件：1）脊髓MRI異常病變超過3個椎體節(jié)段以上； 2）頭顱MRI不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）血清NMO-IgG陽性。具備全部必要條件和2條支持條件，即可診斷N

19、MO。NMOSD的診斷 第34頁/共47頁n 3.2 2015年國際NMO診斷小組（IPND）制定的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn) 見表2。新的標(biāo)準(zhǔn)將NMO納入NMOSD統(tǒng)一命名，以AQP4-IgG作為分層，分為AQP4-IgG陽性與陰性組，列舉了6大臨床特征性表現(xiàn)，其中ON、急性脊髓炎及延髓最后區(qū)綜合征最具特征性。NMOSD的診斷 第35頁/共47頁n 強(qiáng)調(diào)影像學(xué)特征與臨床特征的一致性，對AQP4-IgG陰性NMOSD提出了更加嚴(yán)格的MRI附加條件。此外，伴隨自身免疫疾病或自身免疫抗體陽性患者，CSF細(xì)胞數(shù)輕度升高及視神經(jīng)軸索損害等證據(jù)亦提示支持NMOSD診斷，最后強(qiáng)調(diào)了除外其他疾病。NMOSD的診斷 第36頁/共47頁第37頁/共47頁第38頁/共47